中國慢性心力衰竭診治指南解讀-2014.ppt

1、耕耘&收獲2014中國心力衰竭診斷和治療指南公布 中國心衰高危人群和患病率10個省市35-74歲的城鄉(xiāng)居民樣本15518人心衰患病率為0.9%，至少有420萬心衰患者顧東風(fēng)等。中華心血管病雜志顧東風(fēng)等。中華心血管病雜志2003:31(1):3-6如果不進(jìn)行早期干預(yù)，后果將會怎樣如果不進(jìn)行早期干預(yù)，后果將會怎樣?巨大的心衰高危人群巨大的心衰高危人群高血壓患者高血壓患者2億億9240萬萬糖尿病患者糖尿病患者200萬萬心肌梗死患者心肌梗死患者心衰發(fā)病率，心衰死亡率 中國慢性心力衰竭流行病學(xué)和治療現(xiàn)狀中國慢性心力衰竭流行病學(xué)和治療現(xiàn)狀.2006;中華內(nèi)分泌代謝雜志中華內(nèi)分泌代謝雜志2012 中國心血管

2、病報中國心血管病報告告2007;Diabetes Care 2004;27:1047-1053慢性心衰發(fā)生發(fā)展的各階段重在預(yù)防心衰的階段定義患病人群舉例階段A（前心衰階段）患者為心衰的高發(fā)危險人群，尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征。高血壓、冠心病、糖尿病。階段B（前臨床心衰）患者從無心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病。左室肥厚、無癥狀心臟瓣膜病、OMI等。階段C（臨床心衰階段）患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征。有結(jié)構(gòu)性心臟病伴有癥狀、體征。階段D（難治性終末期)）患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀，且需要特

3、殊干預(yù)。因心衰須反復(fù)住院，且不能安全出院者心臟結(jié)構(gòu)或功能的異心臟結(jié)構(gòu)或功能的異常常心室充盈或射血心室充盈或射血能力受損能力受損癥狀癥狀: : 呼吸困難呼吸困難乏力乏力體征體征: : 肺部濕羅音肺部濕羅音頸靜脈壓力升高頸靜脈壓力升高水腫水腫引起心衰的原發(fā)?。阂鹦乃サ脑l(fā)?。?冠心病冠心病 高血壓病高血壓病 風(fēng)濕性心瓣膜風(fēng)濕性心瓣膜 中華心血管病雜志2002；30：450-454 主要死因主要死因 ： 左心衰左心衰59%、 心律失常心律失常13% 、 猝死猝死13%分類分類EF（）（）描描 述述1.射血分?jǐn)?shù)降低射血分?jǐn)?shù)降低性心衰性心衰（HF-REF）40收縮性收縮性HF。隨機(jī)的臨床試驗主要納入。

4、隨機(jī)的臨床試驗主要納入HF-REF的患者，有效的治療已得到證的患者，有效的治療已得到證實。實。2.射血分?jǐn)?shù)保留射血分?jǐn)?shù)保留性心衰性心衰（HF-PEF）45舒張性舒張性HF。有效的治療尚未明確。有效的治療尚未明確。 a. HF-PEF,臨界臨界41-49他們的特征、治療方式和預(yù)后似乎與他們的特征、治療方式和預(yù)后似乎與HF-PEF相相似。似。 b. HF-PEF,已改善已改善40HFpEF患者亞組過去曾有患者亞組過去曾有HF-REF。這些。這些EF改改善或恢復(fù)的患者臨床上與持續(xù)保留或善或恢復(fù)的患者臨床上與持續(xù)保留或EF降低的降低的患者是不同的?；颊呤遣煌?。 判斷心臟病的性質(zhì)和程度 判斷心衰的程度

5、 判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度 其他生理功能評價臨床狀況的評估 治療效果的評價 疾病進(jìn)展的評估 預(yù)后的評估心衰治療的評估急急性性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)： BNP BNP 100 pg/ml100 pg/ml NT-proBNP NT-proBNP 300pg/ml300pg/ml慢性慢性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)： BNP BNP 35 pg/ml35 pg/ml NT-proBNP NT-proBNP 125125pg/mlpg/ml * *以前關(guān)注點都在生存率方面以前關(guān)注點都在生存率方面, , 現(xiàn)在認(rèn)識到現(xiàn)在認(rèn)識到改善癥狀、提高生改善癥狀、提高生活質(zhì)量，減少住院率對于患者和活質(zhì)量，

6、減少住院率對于患者和醫(yī)療系統(tǒng)都是非常重要的醫(yī)療系統(tǒng)都是非常重要的 推薦藥物治療推薦藥物治療 ACEI/ARB ACEI/ARB 受體拮抗劑受體拮抗劑 醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑心衰治療的金三角心衰治療的金三角針對心肌重構(gòu)機(jī)制針對心肌重構(gòu)機(jī)制（RAASRAAS和交感興奮）和交感興奮）SCDHF-REF的藥物治療的藥物治療 ACEI/ARBARB-trialARB研究: 心血管死亡和心衰住院聯(lián)合終點ELITE II 氯沙坦 50mg VS 卡托普利150mg ; 未降低HEAAL 氯沙坦 150mg VS 氯沙坦50mg ；降低10% Val-HeFT 纈沙坦 320mg VS 安慰劑 ;降

7、低13.2% CHARM-reserve、降低14% CHARM-Alternative 降低23% CHARM-Added 降低15% CHARM-Overal 降低18% 全因死亡減10% （坎地沙坦 32mg VS 安慰劑） 大多數(shù)ARB沒有減少心血管死亡的風(fēng)險，而心血管死亡和心衰住院聯(lián)合終點的降低是在常規(guī)治療基礎(chǔ)上包括： ACEI 、-B 、利尿劑、地高辛（但幾乎很少患者服用ARA） HF-REF的藥物治療的藥物治療 ACEI/ARBHF-REF的藥物治療的藥物治療 ACEI/ARBHF-REFHF-REF的藥物治療的藥物治療 受體阻斷劑受體阻斷劑HF-REF ACEI和-B應(yīng)用具體建

8、議 適應(yīng)證（從III/IV及擴(kuò)大到II級心功能） 所有已用ACEI/ARB和受體阻滯劑，仍持續(xù)有癥狀(NYHA -級) 且EF35% 患者推薦使用 （I類，A級） AMI后、LVEF 40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史 也推薦使用 （I類，B級）HF-REF的藥物治療醛固酮受體拮抗劑EMPHASIS -HF trial 2737例NY II, EF30% (如 35% QRS130 ms ，依普利酮50mg。 CV死亡或心衰住院相對風(fēng)險降低37%，全因的死亡減少24%；心血管死亡降低24%RALES 1663 例EF 35% NY III 螺內(nèi)酯死亡風(fēng)險降低30%EPHESUS 6632例MI

9、后3-14天,LVEF40% 和有心衰或DM。依普利酮降低死亡RRR 15%；降低CV死亡或因CV事件住院13%，降低心源性猝死21% “”慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展限鈉，限水的觀念更新限鈉，限水的觀念更新 u限鈉：限鈉：u穩(wěn)定期限制鈉攝入穩(wěn)定期限制鈉攝入不一定獲益，正常飲食可改善預(yù)后不一定獲益，正常飲食可改善預(yù)后u心功能心功能III-IVIII-IV級患者有益。級患者有益。u心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者，通常要限制鈉攝心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者，通常要限制鈉攝入入2g/d150ms15723.6NYHA82%的患者為的患者為II級級80%患者為患者為II級

10、級80%患者為患者為II級級,20%為為III級級結(jié)果結(jié)果-CRT組在次要終點左室收組在次要終點左室收縮末容積指數(shù)縮末容積指數(shù)(LVESVi) 方方面有顯著改善（面有顯著改善（p0.0001） -CRT能減少死亡或心衰住能減少死亡或心衰住院達(dá)院達(dá)53% -降低死亡和非致降低死亡和非致命性心衰進(jìn)展聯(lián)合命性心衰進(jìn)展聯(lián)合終點終點34%。-延長觀察期后更延長觀察期后更下降下降57%。-降低全因死亡或降低全因死亡或心衰住院復(fù)合終點心衰住院復(fù)合終點達(dá)達(dá)25%-降低全因死亡率降低全因死亡率達(dá)達(dá)25%慢性慢性HF-REFHF-REF治療流程治療流程非藥物治療部分非藥物治療部分ICD的一級的一級預(yù)防預(yù)防仍仍NY

11、HA -a級級且且LVEF35%仍仍NYHA級級LVEF35%ICD一級預(yù)一級預(yù)防防LVEF35%竇律，竇律，LBBB且且QRS130ms竇律、竇律、非非LBBB且且QRS150ms竇律，竇律，LBBB且且QRS130ms考慮考慮CRT/CRT-D 終末期考慮終末期考慮LVAD和和/或心臟移植或心臟移植經(jīng)優(yōu)化藥物治療經(jīng)優(yōu)化藥物治療3-6個月個月LVEFLVEF35%35%+ +房顫房顫, , 需盡可能保證雙室起搏（需盡可能保證雙室起搏（IIaIIa），如達(dá)不），如達(dá)不到到90%90%以上的雙室起搏，可以考慮消融房室結(jié)。以上的雙室起搏，可以考慮消融房室結(jié)。擴(kuò)大到擴(kuò)大到IIII級級+ +嚴(yán)格的限定

12、嚴(yán)格的限定 射血分?jǐn)?shù)保留性心衰射血分?jǐn)?shù)保留性心衰主主要要表表現(xiàn)現(xiàn)其他其他考慮考慮因素因素。心衰合并心房顫動的處理心衰合并心房顫動的處理-控制心室率控制心室率一、一、慢性心衰患者合并持續(xù)性慢性心衰患者合并持續(xù)性/永久性心房顫動：永久性心房顫動：單藥治療：單藥治療：首選首選受體阻滯劑（受體阻滯劑（I類，類，A級）級）不能耐受者，推薦地高辛（I類，B級）以上兩者均不耐受者，可以考慮胺碘酮（b類，C級）聯(lián)合種藥物治療：聯(lián)合種藥物治療：如如受體阻滯劑反應(yīng)欠佳，加用地高辛（受體阻滯劑反應(yīng)欠佳，加用地高辛（I類，類，B級）級）受體阻滯劑和地高辛聯(lián)合治療后反應(yīng)仍欠佳且不能耐受，在在受體阻滯劑或地高辛的基礎(chǔ)上加

13、用胺受體阻滯劑或地高辛的基礎(chǔ)上加用胺碘酮（碘酮（b類，類，C級）級）受體阻滯劑、地高辛和胺碘酮中的任何兩種聯(lián)合治療后反應(yīng)欠佳或不能耐受其中任何一種藥物，可以行房室結(jié)消融和起可以行房室結(jié)消融和起搏器或搏器或CRT治療治療（b類，類，C級）級）二、二、急性心衰患者急性心衰患者如無抗凝禁忌證，一旦發(fā)現(xiàn)房顫應(yīng)充分抗凝（如靜脈用肝素）（I類，A級）為迅速控制心室率應(yīng)考慮靜脈應(yīng)用強(qiáng)心苷類藥物（I類，C級）無論急性或慢性心衰，不推薦使用決奈達(dá)隆和不推薦使用決奈達(dá)隆和I類抗心律失常藥類抗心律失常藥，特別是EF40%的患者（類，A級）心衰合并心房顫動的處理心衰合并心房顫動的處理-節(jié)律控制節(jié)律控制慢性慢性HF-R

14、EFHF-REF、無急性失代償、癥狀性心衰患者合并心房顫動：、無急性失代償、癥狀性心衰患者合并心房顫動：經(jīng)優(yōu)化藥物治療并充分控制心室率后，仍持續(xù)有心衰癥狀和仍持續(xù)有心衰癥狀和/ /或體征或體征的患者，可以電復(fù)律或胺碘酮藥物復(fù)律（的患者，可以電復(fù)律或胺碘酮藥物復(fù)律（b b類，類，C C級）級）胺碘酮可用于電復(fù)律之前（和成功之后）以維持竇律（b類，C級）急性心衰患者：急性心衰患者：如血流動力學(xué)如血流動力學(xué)異常異常，需要緊急恢復(fù)竇性心律，首選電復(fù)律首選電復(fù)律（I類，C級）如不需緊急恢復(fù)竇性心律，且房顫首次發(fā)作、持續(xù)時間持續(xù)時間4848小時或小時或TEETEE沒有左房血栓證據(jù)，應(yīng)當(dāng)電復(fù)律或藥物復(fù)律（沒

15、有左房血栓證據(jù)，應(yīng)當(dāng)電復(fù)律或藥物復(fù)律（I I類，類，C C級級）無論急性或慢性心衰，不不推薦用推薦用決奈達(dá)隆和決奈達(dá)隆和I I類抗心律失常藥（類抗心律失常藥（類，類，A A級）級）心衰合并心衰合并室性心律失常室性心律失常的處理的處理一、慢性心衰患者室性心律失常治療一、慢性心衰患者室性心律失常治療有癥狀性或持續(xù)性室速或室顫，如患者具有較好的功能狀態(tài)，治療目有癥狀性或持續(xù)性室速或室顫，如患者具有較好的功能狀態(tài)，治療目標(biāo)是改善生存率，推薦植入標(biāo)是改善生存率，推薦植入ICDICD（I I類，類，A A級）級）已植入已植入ICDICD，經(jīng)優(yōu)化治療和程控后仍然有，經(jīng)優(yōu)化治療和程控后仍然有VT/VFVT/V

16、F致反復(fù)放電，推薦胺碘酮（致反復(fù)放電，推薦胺碘酮（I I類，類，C C級）級）已植入已植入ICDICD，仍然出現(xiàn)引起反復(fù)放電的室性心律失常，經(jīng)優(yōu)化治療、程控和胺碘，仍然出現(xiàn)引起反復(fù)放電的室性心律失常，經(jīng)優(yōu)化治療、程控和胺碘酮治療不能預(yù)防者，推薦導(dǎo)管消融術(shù)（酮治療不能預(yù)防者，推薦導(dǎo)管消融術(shù)（I I類，類，C C級）級）不適合植入不適合植入ICDICD、已經(jīng)優(yōu)化藥物治療的患者，可以考慮胺碘酮治療，以預(yù)防持續(xù)、已經(jīng)優(yōu)化藥物治療的患者，可以考慮胺碘酮治療，以預(yù)防持續(xù)的癥狀性室性心律失常復(fù)發(fā)（的癥狀性室性心律失常復(fù)發(fā)（bb類，類，C C級）級）如室性心律失常為非持續(xù)性，不推薦常規(guī)使用胺碘酮。其它抗心律失

17、常藥物如室性心律失常為非持續(xù)性，不推薦常規(guī)使用胺碘酮。其它抗心律失常藥物（尤其是（尤其是ICIC類藥物和決奈達(dá)?。┎粦?yīng)該用于類藥物和決奈達(dá)?。┎粦?yīng)該用于HF-REFHF-REF患者（患者（類，類，A A級）級）二、急性心衰患者室性心律失常治療：二、急性心衰患者室性心律失常治療：血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速或室顫，應(yīng)首選電復(fù)律或電除顫，復(fù)律或除顫續(xù)性室速或室顫，應(yīng)首選電復(fù)律或電除顫，復(fù)律或除顫后可加靜脈用胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)（后可加靜脈用胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)（I I類，類，C C級）級）急性心衰或慢性心衰惡化急性心衰或慢性心衰惡化如如Pro-BNP300pg/ml Pro-BNP300p

18、g/ml 或或BNP100pg/ml:BNP100pg/ml:可以除外心衰可以除外心衰非急行心衰（心衰穩(wěn)定期）非急行心衰（心衰穩(wěn)定期）如如Pro-BNPPro-BNP 125pg/ml 125pg/ml 或或BNPBNP 35pg/ml35pg/ml：可以排除心衰：可以排除心衰1 1、BNPBNP和和NT-pro BNPNT-pro BNP對心衰診斷的排除標(biāo)準(zhǔn)對心衰診斷的排除標(biāo)準(zhǔn)伴伴液體滯留的心衰液體滯留的心衰患者患者 首選首選應(yīng)用利尿劑應(yīng)用利尿劑改善癥狀（如袢利尿劑）改善癥狀（如袢利尿劑）對于有嚴(yán)重低鈉血癥及腎功能不全者可以使用對于有嚴(yán)重低鈉血癥及腎功能不全者可以使用 繼繼以以ACEIACEI或或受體受體阻滯劑阻滯劑并并盡快使兩藥聯(lián)用盡快使兩藥聯(lián)用一、改善預(yù)后的三種藥物一、改善預(yù)后的三種藥物“金三角金三角” ” （類類) )1 1、ACEI/ARBACEI/ARB（I I類，類，A A級）級）2 2、-受體阻滯劑（受體阻滯劑（I I類，類，A/BA/B級）級）3 3、醛固酮受體拮抗劑（、醛固酮受體拮抗劑（I I類，類，A/BA/B級）級）二、改善癥狀的藥物二、改善癥狀的藥物1 1、利尿劑（利尿劑（I I類，類，C C級）級）2 2、地高辛、地高辛(a/b(a/b類，類，B B級級) )3 3、伊伐布雷定、伊伐布雷定(IIa/b(IIa/b類，類，B/CB/C級級) )