下肢深靜脈血栓行下腔靜脈濾器置入術(shù)的觀察及護(hù)理

1、下肢深靜脈血栓行下腔靜脈濾器置入術(shù)的觀察及護(hù)理         11-02-18 10:07:00     作者：黃淑華     編輯：studa090420       下肢深靜脈血栓（DVT）形成是由于V因子突變蛋白缺乏抗凝、血酶缺乏等遺傳因素和骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)惡性腫瘤和口服避孕藥等繼發(fā)性危險(xiǎn)因素引起而DVT又是引起肺栓塞最常見(jiàn)的因素1。下腔靜脈置入濾器是防止下肢深靜脈大塊

2、血栓阻塞肺動(dòng)脈的有效方法。護(hù)理方面主要針對(duì)病人穿刺部位、體位、患肢、用藥注意事項(xiàng)，并發(fā)癥，出院指導(dǎo)等方面采取一系列護(hù)理措施。         1 臨床資料         11一般資料本組24例，其中男10例，女14例，年齡41-81歲平均年齡59歲，左下肢19例，右下肢4例，雙下肢1例，本組病人經(jīng)下肢靜脈彩色多普勒超聲確診。臨床表現(xiàn)20例為髂、股靜脈血栓形成，患肢腫脹，發(fā)熱，沿靜脈走向可有壓痛，淺靜脈擴(kuò)張并可見(jiàn)明顯靜脈側(cè)支循環(huán)，皮膚發(fā)紅，4例為小腿深靜脈

3、血栓形成主要表現(xiàn)出膝關(guān)節(jié)以下腫脹發(fā)熱腓腸肌疼痛。         1.2方法：本組患者均采用足背靜脈各推注20ML造影劑+20ML生理藥水稀釋造影，顯示靜脈充盈缺損確定靜脈位置。然后于健側(cè)股靜脈穿刺SELDINGOR穿刺法穿刺右股靜脈成功后置5F鞘組，5F豬尾導(dǎo)管及超滑泥鰍導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將豬尾導(dǎo)管置入下腔靜脈內(nèi)造影確定雙腎靜脈開口下約1-2CM處為靜脈濾器釋放后的最高點(diǎn)，置入濾器，再次造影下腔靜脈血流通暢，撤出鞘組局部穿刺點(diǎn)止血、加壓包扎。送病人回病房后用生理鹽水30ML+尿激酶30萬(wàn)U于患肢足背靜脈用注射泵于30分鐘內(nèi)

4、泵入（1ML/分）每日一次，用藥3天，然后接生理藥水500ML+肝素鈉12500U持續(xù)靜滴（8-10滴/分）開始，監(jiān)測(cè)凝血四項(xiàng)6小時(shí)一次，維持APTT為正常值2-2.5位，用藥3天，同時(shí)口服華法林3MG每日一次口服。維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）為正常值1.5-2倍。調(diào)整華法林用量         13療效判定標(biāo)準(zhǔn)：         （1）安全緩解：患肢無(wú)明顯腫脹，雙下肢周經(jīng)比差在(0.5-1.0CM）血管彩色多普勒超聲示血流通暢，管腔殘留狹窄<30%

5、.         (2)部分緩解:患肢腫脹減輕.雙下肢周徑對(duì)比差(1.0-2.5CM）彩超示管腔殘留狹窄>30%,側(cè)支循環(huán)較前明顯增多。         (3)未緩解:癥狀及下肢靜脈通暢情況無(wú)改善。         2 結(jié)果         本組患者置入濾器后即刻造影,濾器位置,形態(tài)正常19例安全緩解4例,部分

6、緩解1例,未緩解，無(wú)術(shù)后感染肺栓塞發(fā)生,有皮下瘀斑2例,血尿1例。         3 護(hù)理          3.1術(shù)前護(hù)理:介入治療是一項(xiàng)新技術(shù),有一定的風(fēng)險(xiǎn),一部分病人思想負(fù)擔(dān)較重,擔(dān)心治療效果,術(shù)前向病人詳細(xì)介紹關(guān)于介入治療目的、方法,多舉一些治療成功的例子,減輕病人壓力。術(shù)前做好各項(xiàng)輔助檢查,出凝血時(shí)間,肝腎功能,心電圖,胸透。術(shù)區(qū)做好備皮,及碘過(guò)敏試驗(yàn),術(shù)前禁食水4-6小時(shí)遵醫(yī)囑術(shù)前半小時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑,協(xié)助病人排空大小便。  

7、       3.2術(shù)后護(hù)理         3.2.1體位及穿刺部位的護(hù)理         術(shù)后回病室,病人取平臥位制動(dòng)24小時(shí),保持髖關(guān)節(jié)伸直,同時(shí)膝下墊枕頭避免懸空,穿刺點(diǎn)加壓包扎，沙袋壓迫12-24小時(shí)。  注意觀察加壓部位是否壓迫到位,敷料有無(wú)滲血,穿刺部位有無(wú)血腫.注意觀察繃帶包扎部位以下的肢體顏色、溫度及有無(wú)瘀斑以免壓力過(guò)大造成皮膚缺血壞死。詢問(wèn)患者肢體疼痛部位有無(wú)改變。足

8、背動(dòng)脈的搏動(dòng)。         3.2.2監(jiān)測(cè)體溫的變化:由于術(shù)前靜脈炎低熱和觀察術(shù)后濾器作為異物置入人體后可引起低熱反應(yīng),一般患者體溫升高但不超過(guò)38度,預(yù)防性應(yīng)用抗生素靜點(diǎn)3-5天至體溫正常.術(shù)后監(jiān)測(cè)體溫。         3.2.3應(yīng)用溶栓、抗凝藥物注意事項(xiàng)         劇烈的振蕩和室溫下超過(guò)8H均可使配制好的尿凝酶保持降低，在使用過(guò)程中應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，以免藥效降低2尿激酶用注射泵

9、使藥液勻速進(jìn)入。肝素鈉用輸液泵勻速進(jìn)入體內(nèi)。根據(jù)ATPP調(diào)解肝素鈉的滴數(shù)，一般維持在80-100溶栓抗凝治療的主要并發(fā)癥為出血最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血，發(fā)生率約1-2%。1用藥前充分評(píng)估出血的危險(xiǎn)性，必要時(shí)應(yīng)配血，做好輸血準(zhǔn)備，觀察病人皮膚，口腔粘膜，眼結(jié)膜牙齦有無(wú)出血點(diǎn)瘀斑，隨時(shí)注意股靜脈及其他穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血或出血，本組病人有2例皮下出血，1例血尿，經(jīng)調(diào)整溶栓抗凝劑藥量后好轉(zhuǎn)。      11-02-18 10:07:00     作者：黃淑華     編輯：studa09042

10、0       3.2.4患肢的護(hù)理         （1）患肢抬高超過(guò)心臟15-20CM以利于靜脈回流，踝關(guān)節(jié)背伸跖展運(yùn)動(dòng)，即用力背伸，因?yàn)樾⊥燃∪馐湛s，促進(jìn)靜脈回流3         （2）禁止按摩患肢，以免血栓脫落造成肺動(dòng)脈栓塞，術(shù)后三天患肢用12.5%硫酸鎂、濕敷、硫酸鎂有滲透作用，促進(jìn)腫脹消退，除溶栓，抗凝藥物，其他藥物禁止從患肢輸入以免加重患肢水腫每日測(cè)量雙側(cè)肢體的周徑，計(jì)算差值并作好

11、記錄，以了解溶栓效果患肢腫脹消退，準(zhǔn)備下床活動(dòng)前1-2天為病人穿彈力襪以適當(dāng)壓迫淺靜脈，促進(jìn)深靜脈血液回流。注意彈力襪大小合適，避免過(guò)緊和過(guò)松。同時(shí)注意逐漸增加活動(dòng)時(shí)間切不可長(zhǎng)時(shí)間站立，以免引起下肢水腫。密切監(jiān)測(cè)患者凝血功能變化，及時(shí)調(diào)整藥物劑量，避免用藥過(guò)量或不足而影響治療效果。         3.2.5并發(fā)癥觀察：盡管下腔靜脈濾側(cè)器的放置可使肺栓塞的發(fā)生率下降至0.2-5%3仍需密切觀察患者有無(wú)呼吸困難及氣促胸痛暈厥煩燥不安，驚恐及瀕死感、咯血、咳嗽、心悸，采用常規(guī)心電監(jiān)護(hù)及監(jiān)測(cè)血氧飽和度是否進(jìn)行性降低。心電圖有無(wú)心肌

12、缺血的表現(xiàn)。備好急救藥品及器材，密切觀察生命體征的變化。         飲食指導(dǎo)：給予低鹽低脂高維生素、高纖維素飲食，保持大便通暢，防止便秘導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，引起穿刺點(diǎn)出血，使用抗凝藥物同時(shí)戒煙，因煙中尼古丁可使末梢血管收縮，血流減慢而形成血栓。         出院指導(dǎo)：（1）適當(dāng)活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)穿彈力襪，持續(xù)2年以上。（2）堅(jiān)持服用華法林抗凝（3-6月）告之患者按時(shí)按量服藥，出院后半月、1月、2月來(lái)醫(yī)院復(fù)查凝血四項(xiàng)，維持INR是正常的1.5-2倍。及時(shí)調(diào)整

13、華法林的劑量，（3）指導(dǎo)患者自我觀察有無(wú)牙齦皮下出血血尿黑便等出血現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)停藥就醫(yī)。         總結(jié)：下腔靜脈濾器的置入，有效阻止了下肢深靜脈血栓引起肺栓塞的危險(xiǎn)，但部分小栓子仍可透過(guò)濾器到肺動(dòng)脈，精心的患肢護(hù)理，飲食調(diào)解病情觀察，長(zhǎng)期口服抗凝劑對(duì)疾病的治愈，病人的生存質(zhì)量提高非常重要。 參 考 文 獻(xiàn) 1陸再英，鐘南山主編.內(nèi)科學(xué)第七版北京人民衛(wèi)生出版社2008年4月第七版. 2吳洪波.下肢靜脈濾過(guò)器植入加靜脈溶栓術(shù)病人的護(hù)理. 3Begemann PC, Bonacker  M, Kemper J,et