放射診療許可辦事指引-上海青浦

1、BSZN-5368-2015/00放射診療許可辦事指南2015-12-10 發(fā)布2015-12-25 實施上海市青浦區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布放射診療許可辦事指南一、適用范圍本指南適用于本區(qū)醫(yī)療機構(gòu)申請放射診療許可證的辦理。二、事項名稱和代碼事項名稱：放射診療許可事項代碼： 5368分項名稱：新辦、變更、校驗、補證、注銷三、辦理依據(jù)放射診療管理規(guī)定 第四條第二款： 醫(yī)療機構(gòu)開展放射診療工作，應(yīng)當具備與其開展的放射診療工作相適應(yīng)的條件，經(jīng)所在地縣級以上地方衛(wèi)生行政部門的放射診療技術(shù)和醫(yī)用輻射機構(gòu)許可（以下簡稱放射診療許可）。上海市放射診療許可證發(fā)放管理暫行辦法第四條：醫(yī)療機構(gòu)在開展放射診療工作前

2、，應(yīng)當向相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門提出放射診療許可申請。上海市放射診療許可證發(fā)放管理暫行辦法第三條第二款：區(qū)（縣）衛(wèi)生行政部門負責轄區(qū)內(nèi)開展X 射線影像診斷工作的醫(yī)療機構(gòu)放射診療許可證的發(fā)放工作。四、辦理機構(gòu)（一）辦理機構(gòu)名稱上海市青浦區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會 （上海市青浦區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)督所具體實施）（二）辦理權(quán)限按照屬地化管理原則，區(qū)（縣）衛(wèi)生行政部門負責轄區(qū)內(nèi)開展 X 射線影像診斷工作的醫(yī)療機構(gòu)放射診療許可證的發(fā)放工作。（三）審批內(nèi)容放射診療許可證審批，包括新辦、變更、校驗、補證、注銷。（四）法律效力醫(yī)療機構(gòu)開展放射診療工作， 應(yīng)當具備與其開展的放射診療工作相適應(yīng)的條件，經(jīng)所在地縣級以上地

3、方衛(wèi)生行政部門的放射診療技術(shù)和醫(yī)用輻射機構(gòu)許可。（五）審批對象開展放射診療工作的醫(yī)療機構(gòu)。五、審批條件（一）新辦1.機構(gòu)條件1具有醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準書的醫(yī)療機構(gòu)，并具有經(jīng)核準登記的醫(yī)學(xué)影像科診療科目；2具有符合國家相關(guān)標準和規(guī)定的放射診療場所和配套設(shè)施；3具有質(zhì)量控制與安全防護專 （兼）職管理人員和管理制度， 并配備必要的防護用品和監(jiān)測儀器；4產(chǎn)生放射性廢氣、廢液、固體廢物的，具有確保放射性廢氣、廢液、固體廢物達標排放的處理能力或者可行的處理方案；5具有放射事件應(yīng)急處理預(yù)案。2.人員要求1開展 X 射線影像診斷工作的，應(yīng)當具有：2專業(yè)的放射影像醫(yī)師；3無專業(yè)放射影像醫(yī)師從事牙

4、科 X 射線影像診斷的醫(yī)療機構(gòu)，其相關(guān)從業(yè)人員應(yīng)當是口腔類執(zhí)業(yè)醫(yī)師， 且取得由本市衛(wèi)生行政部門指定機構(gòu)出具的放射影像專業(yè)相關(guān)培訓(xùn)證明。3.儀器設(shè)備開展 X 射線影像診斷工作的，有醫(yī)用診斷X 射線機或CT機等設(shè)備。X射線影像診斷工作場所應(yīng)當配備工作人員防護用品和受檢者個人防護用品。4.其它要求1裝有放射性同位素和放射性廢物的設(shè)備、容器，設(shè)有電離輻射標志；2放射性同位素和放射性廢物儲存場所，設(shè)有電離輻射警告標志及必要的文字說明；3放射診療工作場所的入口處，設(shè)有電離輻射警告標志；4放射診療工作場所應(yīng)當按照有關(guān)標準的要求分為控制區(qū)、監(jiān)督區(qū)，在控制區(qū)進出口及其他適當位置，設(shè)有電離輻射警告標志和工作指示燈

5、。（二）變更1.已有放射診療許可證 ；2.涉及醫(yī)療機構(gòu)法定代表人變更的，有證明變更的文件；3.涉及醫(yī)療機構(gòu)門牌號變更的，提供公安機關(guān)同意門牌號變更的證明；4.醫(yī)療機構(gòu)新增放射診療設(shè)備或改變原有放射診療設(shè)備使用場所（無固定使用場所的設(shè)備除外），經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門資質(zhì)認證的建設(shè)項目職業(yè)病危害（放射防護）評價機構(gòu)出具評價報告且報告內(nèi)容合格；5.醫(yī)療機構(gòu)新增核醫(yī)學(xué)設(shè)備、工作場所或者改建工作場所，經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門資質(zhì)認證的建設(shè)項目職業(yè)病危害（放射防護）評價機構(gòu)出具評價報告且報告內(nèi)容合格；6.醫(yī)療機構(gòu)有新、改、擴建的涉及放射診療的建設(shè)項目，經(jīng)衛(wèi)生行政部門審核通過并出具竣工驗收意見；7.醫(yī)療機構(gòu)需

6、要注銷放射診療項目，且注銷后放射診療許可證仍應(yīng)由原發(fā)證機關(guān)發(fā)放；8.醫(yī)療機構(gòu)名稱變更，有證明變更的文件。（三）校驗1.已有放射診療許可證 ；2.校驗周期屆滿前3 個月向衛(wèi)生行政部門提出校驗申請；3.校驗周期內(nèi)放射診療設(shè)備性能檢測報告且檢測結(jié)果合格；4.校驗周期內(nèi)放射診療工作場所放射防護檢測報告且檢測結(jié)果合格；5.放射工作人員職業(yè)健康監(jiān)護、個人劑量監(jiān)測、培訓(xùn)情況符合規(guī)定；6.醫(yī)療機構(gòu)校驗周期內(nèi)開展放射診療工作情況，未違反相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定導(dǎo)致不應(yīng)準予校驗。（四）補證1.醫(yī)療機構(gòu)已取得放射診療許可證 ；2.醫(yī)療機構(gòu)遺失、損毀放射診療許可證且已經(jīng)將相關(guān)情況登報公告聲明原證作廢。（五）依申請注銷1.

7、醫(yī)療機構(gòu)申請注銷的。2. 逾期不申請校驗。3. 歇業(yè)或者停止診療科目連續(xù)一年以上的。六、審批數(shù)量無數(shù)量限制，符合條件即予審批。七、申請材料（一）申請單位條件核定開展放射診療工作的醫(yī)療機構(gòu)。（二）形式標準本審批采用當場受理的方式。申請材料先進行經(jīng)預(yù)審符合要求當場受理。1. 申報資料按本辦事指南申請表載明的順序排列；2. 申請材料的復(fù)印件應(yīng)清晰。（三）申請材料目錄1、新辦放射診療許可證（新證）申請材料表序提交申請材料名稱性質(zhì)數(shù)分要求號量類放射診療許可申請表紙完整填寫，包括簽名、1原件1公章、日期。質(zhì)2醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或設(shè)置醫(yī)療機復(fù)印1紙許可證或批準書均在構(gòu)批準書件質(zhì)有效期內(nèi)。3放射診療專業(yè)技術(shù)人

8、員相關(guān)資格證書復(fù)印1紙真實有效。件質(zhì)4放射診療建設(shè)項目竣工驗收合格證明文件復(fù)印1紙真實有效。件質(zhì)5由經(jīng)衛(wèi)生行政部門資質(zhì)認證的技術(shù)服務(wù)機復(fù)印1紙真實有效。構(gòu)出具的放射診療設(shè)備檢測報告；件質(zhì)6放射防護管理機構(gòu)或組織、放射防護管理原件1紙真實有效。人員名單質(zhì)7放射防護管理制度原件1紙質(zhì)8放射診療設(shè)備清單原件1紙完整填寫，包括簽名、質(zhì)公章、日期。放射防護與質(zhì)量控制設(shè)備清單紙完整填寫，包括簽名、9原件1公章、日期。質(zhì)放射診療人員一覽表及其健康檢查結(jié)果紙完整填寫，包括簽名、10原件1公章、日期。質(zhì)放射防護專業(yè)知識和相關(guān)法律、法規(guī)知識復(fù)印1紙真實有效。11件質(zhì)培訓(xùn)合格證明材料2、依申請變更放射診療許可證變更

9、申請材料表序號提交申請材料名稱性質(zhì)數(shù)量分類要求許可變更申請表完整填寫， 包括簽名、 公1原件1紙質(zhì)章、日期寫明變更具體事項放射診療許可證正、副本原件復(fù)印件與原件一致并加2及復(fù)1紙質(zhì)蓋公章印件醫(yī)療機構(gòu)變更單位名稱、法定代復(fù)印復(fù)印件與原件一致并加3表人或負責人、地址的，應(yīng)提供1紙質(zhì)件蓋公章與變更事項相關(guān)的證明材料變更放射診療項目的，應(yīng)當提供變更項目專業(yè)技術(shù)人員相關(guān)證書（復(fù)印件）、變更放射診療項目復(fù)印復(fù)印件與原件一致并加4的設(shè)備清單、放射診療建設(shè)項目件或1紙質(zhì)蓋公章竣工驗收合格證明文件、放射診原件療設(shè)備防護性能和質(zhì)量控制檢測報告衛(wèi)生行政部門要求提供的其他材復(fù)印復(fù)印件與原件一致并加5件或紙質(zhì)料蓋公章原

10、件3、校驗放射診療許可證校驗申請材料表序號提交申請材料名稱性質(zhì)數(shù)量分類要求1放射診療許可證 正、副本原件1紙質(zhì)復(fù)印件與原件一致并原件加蓋公章2驗證周期放射診療工作場所復(fù)印1紙質(zhì)真實有效，加蓋公章。檢測報告、放射診療設(shè)備防護件性能檢測報告放射工作人員職業(yè)健康監(jiān)護、3個人劑量監(jiān)測、 培訓(xùn)情況符合原件1紙質(zhì)規(guī)定；4放射診療工作和放射防護管原件1紙質(zhì)理工作開展情況報告5衛(wèi)生行政部門要求提供的其原件紙質(zhì)他材料 )4、補證放射診療許可證補證申請材料表序號提交申請材料名稱性質(zhì)數(shù)量分類要求1放射診療許可證 補辦申請書原件1紙質(zhì)理由陳述清晰2遺失公告證明原件1紙質(zhì)刊登于市級以上報刊3申請人醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印

11、件1紙質(zhì)與申請人一致5、依申請注銷放射診療許可證注銷申請材料表序號提交申請材料名稱性質(zhì)數(shù)量分類要求1放射診療許可證正副本原件1紙質(zhì)2注銷申請表原件1紙質(zhì)加蓋公章。3衛(wèi)生行政部門要求提供的其他原件紙質(zhì)材料 )（三）申請文書名稱1、新辦放射診療許可申請表 （附后）。2、變更上海市放射診療機構(gòu)變更申請表。3、校驗上海市放射診療許可校驗申請表。4、補證、注銷補證、注銷申請表未規(guī)定格式，申請單位根據(jù)實際情況提交申請報告。八、審批期限受理期限：申請材料齊全并且符合法定形式的，當場受理； 申請材料不齊全或者不符合法定形式的， 應(yīng)當當場或者在五日內(nèi)一次告知申請人需要補正的全部內(nèi)容，逾期不告知的，自收到申請材料

12、之日起即為受理。辦理期限：新證（現(xiàn)場審核） 、復(fù)核、注銷、撤銷、撤回：衛(wèi)生行政部門應(yīng)當自受理之日起二十日內(nèi)書面作出衛(wèi)生行政許可決定。二十日內(nèi)不能作出決定的，經(jīng)衛(wèi)生行政部門負責人批準，可以延長十日， 并應(yīng)當將延長期限的理由告知申請人。九、審批證件1.證件名稱：放射診療許可證（正副本）。2.證件內(nèi)容：放射診療許可證包括以下內(nèi)容：醫(yī)療機構(gòu)名稱、地址、負責人、許可項目、許可范圍、射線裝置概況、射線裝置明細、校驗記錄。3.放射診療許可證有效期：無4.放射診療許可證正副本樣本：附后。十、收費依據(jù)及標準不收費。十一、申請人權(quán)利和義務(wù)（一）申請人依法享有以下權(quán)利1、申請人有權(quán)要求我委公示法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的

13、我委職權(quán)范圍內(nèi)有關(guān)行政許可的事項、依據(jù)、條件、程序、期限以及需要提交的全部材料的目錄和行政許可格式文書等， 有權(quán)要求我委對公示內(nèi)容予以說明、解釋和提供準確、 可靠的信息；2、申請人向我委提出行政許可申請，符合法定條件、標準的，申請人有依法取得行政許可的平等權(quán)利；3、在依法設(shè)定的行政許可事項和我委法定職權(quán)范圍內(nèi)，申請人有權(quán)向我委提出行政許可申請， 并要求我委在法律、 法規(guī)規(guī)定的期限內(nèi)， 依法定條件作出受理或者不受理的決定，同時出具加蓋本委專用印章和注明日期的書面憑證；4、申請人向我委提出行政許可申請，我委認為申請人提交的申請材料不齊全或者不符合法定形式時， 申請人有權(quán)要求我委在提交申請材料的五日

14、內(nèi)一次性告知申請人需要補正的全部內(nèi)容； 我委逾期不告知申請人需要補正的全部內(nèi)容或者申請人按照我委告知的補正要求補正全部申請材料后我委仍不受理的，申請人有權(quán)要求我委依法改正；5、如不能在法定期限內(nèi)作出行政許可決定的，申請人有權(quán)要求我委說明延長期限的理由并在法定的延長期限內(nèi)作出決定；6、對依法需要聽證、專家評審和公示的行政許可事項，申請人有權(quán)要求我委將所需時間書面告知申請人；7、對申請人提出的行政許可申請，我委作出準予行政許可決定的，申請人有權(quán)要求我委頒發(fā)符合法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定并加蓋我委印章的行政許可證件；我委作出不予行政許可決定的， 申請人有權(quán)要求我委書面說明理由， 申請人享有依法申請行政復(fù)議

15、或者提起休整訴訟的權(quán)利；8、我委實施行政許可，向申請人提出購買指定商品、接受有償服務(wù)等不正當要求，或者我委工作人員辦理行政許可， 向申請人索取財物或者謀取其他利益，申請人有權(quán)拒絕并依法提出投訴或者舉報；9、行政許可所依據(jù)的法律、法規(guī)、規(guī)章修改或者廢止，或者準予行政許可所依據(jù)的客觀情況發(fā)生重大變化，為了公共利益的需要， 我委依法變更或者撤回已經(jīng)生效的行政許可決定， 由此對申請人造成財產(chǎn)損失的，申請人有權(quán)要求我委依法給予補償；（二）申請人依法履行以下義務(wù)1、申請人向我委提出行政許可申請，應(yīng)當按照該行政許可事項的法定條件和我委關(guān)于申請文本的規(guī)范性要求， 如實向我委提交全部申請材料和反映真實情況，并對

16、其申請材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負責；2、申請人取得我委行政許可后，應(yīng)當依法從事該行政許可事項的活動，履行法律、法規(guī)、規(guī)章和我委行政許可決定對申請人從事該行政許可事項的活動所規(guī)定的義務(wù)；3、申請人取得我委行政許可后，需要對行政許可的內(nèi)容進行變更的，應(yīng)當向我委提出變更申請，經(jīng)我委同意后方可作出變更；4、我委對申請人取得我委行政許可后從事行政許可事項的活動依法進行監(jiān)督檢查時，申請人應(yīng)當支持和配合，如實提供有關(guān)情況和材料；5、申請人依法取得的行政許可，除法律、法規(guī)規(guī)定依照法定條件和程序可以轉(zhuǎn)讓的外，不得轉(zhuǎn)讓。十二、申請接收方式1、窗口接收接收部門名稱：上海市青浦區(qū)行政服務(wù)中心衛(wèi)計委窗口接收地址：青浦區(qū)外青

17、松公路6189 號3、接收時間周一至周五上午 8： 30-11：30下午 13：00-17： 00（法定節(jié)假日除外）十三、咨詢途徑（一）窗口咨詢青浦區(qū)行政服務(wù)中心衛(wèi)計委窗口（上海市青浦區(qū)外青松公路6189 號）（二）電話咨四、投訴渠道（一）窗口投訴青浦區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)督所辦公室（青浦區(qū)華科路550 弄 3 號樓）（二）電話投三）信函投訴投訴受理部門名稱：上海市青浦區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)督所辦公室十五、辦理方式1、辦理環(huán)節(jié)：申請人通過至現(xiàn)場提交申請材料，對提供申請材料齊全、符合規(guī)定形式的， 受理窗口將申請材料交由辦理機構(gòu)。辦理機構(gòu)

18、審核與處理后做出是否行政許可的決定。受理窗口根據(jù)決定結(jié)果制作許可文書并送達申請人。2、審查方式：書面審查。十六、決定公開經(jīng)辦人員在窗口公開審批結(jié)果，供申請人查詢。附錄 1 法律文書申請與受理類1-1上海市青浦區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會行政許可申請材料接收憑證登記號：申請人（單位） :名稱地址郵政編碼法定代表人（負責人）職務(wù)接受方式：來人來函網(wǎng)絡(luò)其他：申請項目：提供材料目錄：備注：經(jīng)辦人：年月日1以上申請的材料如有不齊全或者不符合法定形式的，本機關(guān)將在五日內(nèi)告知你（單位）需要補正的全部內(nèi)容。逾期不告知的，自收到申請材料之日起即為受理。2 申 請 人 可 憑 登 記 號 在或中有關(guān)網(wǎng)上辦事欄目查詢許可

19、辦理狀況。備注：本文書一式兩份，第一份交當事人，第二份留存卷宗備查。1-2 上海市青浦區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會補正申請材料通知書文稿核稿：經(jīng)辦人：上海市青浦區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會補正申請材料通知書補字（）第號：關(guān)于的申請本機關(guān)已收悉。經(jīng)審查，下列申請材料（不齊全/ 不符合法定形式） :以上材料，請在年月日前予以補正，逾期不補正，視作未申請。簽收 :（章）年月日年月日備注：本文書一式兩份，第一份交當事人，第二份留存卷宗備查。1-3 上海市青浦區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會受理申請決定書文稿核稿：經(jīng)辦人：上海市青浦區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會受理申請決定書受字（）第號：關(guān)于的申請本機關(guān)已收悉。根據(jù)行政許可法第三十

20、二條第一款第（五）項及有關(guān)法律、法規(guī)之規(guī)定，決定予以受理。（鑒于此項行政許可申請依法需要進行聽證、招標、拍賣、檢驗、檢測、檢疫、鑒定、專家評審 ，所需期限為日，本機關(guān)將在年月日前作出是否準予行政許可的決定。 ）簽收 :（章）年月日年月日備注：本文書一式兩份，第一份交當事人，第二份留存卷宗備查。1-4 上海市青浦區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會不予受理決定書文稿簽發(fā)：審核：核稿：經(jīng)辦人：上海市青浦區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會不予受理決定書不受字（）第號：關(guān)于的申請本機關(guān)已收悉。經(jīng)審查認為，根據(jù)（行政許可法第三十二條第一款第項）之規(guī)定，決定不予受理。如不服本決定，可自收到本決定之日起六十日內(nèi)，向或者申請行政復(fù)議

21、, 或者三個月內(nèi)向人民法院起訴。簽收 :（章）年月日年月日備注：本文書一式兩份，第一份交當事人，第二份留存卷宗備查。1-5 上海市青浦區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會延期通知書文稿簽發(fā)：審核：核稿：經(jīng)辦人：上海市青浦區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會延期通知書延字（）第號：由于，根據(jù)行政許可法第四十二條第于 年款的規(guī)定，本機關(guān)將延長 日審批期限，月 日前作出行政許可決定，特此通知。簽收 :年月日（章）年月日備注：本文書一式兩份，第一份交當事人，第二份留存卷宗備查。1-6 上海市青浦區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會行政許可審批流轉(zhuǎn)單登記號：受理號：申請人事由登記時間受理時間申請方式來人來函網(wǎng)絡(luò)其他：衛(wèi)監(jiān)所科室審核意見：衛(wèi)監(jiān)所領(lǐng)

22、導(dǎo)意見：委處（科）室意見：委領(lǐng)導(dǎo)意見：備注：1-7 上海市青浦區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會現(xiàn)場審查記錄申請人申請項目審查地點審查時間審查記錄：申請人簽名經(jīng)辦人簽名1-8 上海市青浦區(qū)衛(wèi)生計劃生育委員會撤銷行政許可決定書文稿簽發(fā)：審核：核稿：經(jīng)辦人：上海市青浦區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會撤銷行政許可決定書_撤字（）第 _號_：，以上事實有 _為證。根據(jù)行政許可法第六十九條_（和_）的規(guī)定，現(xiàn)決定撤銷 _年_月_日作出的 _。如不服本決定， 可自收到本決定之日起六十日內(nèi)， 向上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會或者青浦區(qū)人民政府申請行政復(fù)議， 或者三個月內(nèi)向青浦區(qū)人民法院起訴。簽收：年月日年月（章）日備注：本文書一式兩

23、份，第一份交當事人，第二份留存卷宗備查。1-9 上海市青浦區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會注銷通知書文稿簽發(fā)：審核：核稿：經(jīng)辦人：上海市青浦區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會注銷通知書_銷字（）第 _號_：_， 以 上 事 實 有 _為 證 。 根 據(jù)_之規(guī)定，本機關(guān)決定，注銷 _年_月 _日頒發(fā)的 _，并收回許可證件原件（正本和副本） 。如不服本決定， 可自收到本決定之日起六十日內(nèi)， 向上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會或者青浦區(qū)人民政府申請行政復(fù)議， 或者三個月內(nèi)向青浦區(qū)人民法院起訴。特此通知。簽收：（章）年月日年月日備注：本文書一式兩份，第一份交當事人，第二份留存卷宗備查。1-10 上海市青浦區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會衛(wèi)

24、生行政執(zhí)法文書第頁 共頁現(xiàn)場檢查筆錄被檢查人：名稱（或姓名）類別 / 性質(zhì)（或性別）電話地址（或住址）（工作單位）法定代表人（或業(yè)主）姓名職務(wù)檢查機關(guān)：上海市青浦區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會檢查時間：年月日時分至時分檢查地點：檢查記錄：我們（至少 2 人）是衛(wèi)生監(jiān)督員，現(xiàn)出示監(jiān)督證件。今天依據(jù)（法律、法規(guī)或者規(guī)章）的規(guī)定，前來檢查。如違反上述程序，您有權(quán)拒絕檢查或簽名。被檢查人簽名：年月日衛(wèi)生監(jiān)督員簽名：年月日中華人民共和國衛(wèi)生行政部門制定1-11 上海市青浦區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會衛(wèi)生行政執(zhí)法文書第頁 共頁詢問筆錄被詢問人：姓名性別工作單位住址聯(lián)系地址聯(lián)系電話郵政編碼詢問機關(guān)：上海市青浦區(qū)衛(wèi)生和計劃

25、生育委員會詢問地點：詢問時間：年月日時分至時分詢問內(nèi)容：我們（至少 2 人）是衛(wèi)生監(jiān)督員，現(xiàn)出示監(jiān)督證件。今天依據(jù)（法律、法規(guī)或者規(guī)章）的規(guī)定，進行調(diào)查。如違反上述程序，您有權(quán)拒絕談話或簽名。被詢問人簽名：年月日衛(wèi)生監(jiān)督員簽名：年月日中華人民共和國衛(wèi)生行政部門制定上海市青浦區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會1-12衛(wèi)生行政執(zhí)法文書責令改正通知書編號：年份序號：經(jīng)查，你（單位）于年月日從事的的行為，違反了的規(guī)定?，F(xiàn)依據(jù)中華人民共和國行政處罰法第二十三條和的規(guī)定，責令你（單位）改正上述行為。當事人簽收：年月日衛(wèi)生行政機關(guān)名稱并蓋章年月日備注：本通知書一式二聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交當事人。申請編號(地區(qū)

26、簡稱 )(年度 )第號1-13 放射診療許可申請表申請項目申請單位 (蓋章 )申請日期國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制填寫說明一、申請單位應(yīng)當在申請表封面加蓋單位公章。二、申請單位基本情況及申請許可內(nèi)容由申請單位填寫。三、表中“負責人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，則填寫主要負責人姓名。四、凡文字后有者，應(yīng)當選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打 。五、射線裝置的“主要參數(shù)” 是指X 射線機的電流 （ mA ）和電壓（ kV ）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。六、非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標準確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操

27、作量”應(yīng)當按照有關(guān)標準計算得出。放射診療許可申請表醫(yī)療機構(gòu)名稱地址聯(lián)系人機構(gòu)總?cè)藬?shù)申請許可項目負責人郵編電話傳真放射工作人員數(shù)放射治療立體定向（ 刀、 X 刀）治療 醫(yī)用加速器治療質(zhì)子等重粒子治療鈷 -60 機治療 后裝治療 深部 X 射線機治療 敷貼治療 其他放射治療項目核醫(yī)學(xué)PET影像診斷 SPECT影像診斷 相機影像診斷骨密度測量 籽粒插植治療放射性藥物治療其他核醫(yī)學(xué)診療項目介入放射學(xué)DSA介入放射診療 其他影像設(shè)備介入放射診療X 射線影像診斷X 射線 CT影像診斷 CR、 DR影像診斷 牙科 X 射線影像診斷 乳腺 X 射線影像診斷 普通 X 射線機影像診斷其它 X 射線影像診斷 醫(yī)療

28、機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準書（復(fù)印件）放射診療專業(yè)技術(shù)人員一覽表及其任職資格證書提交資料放射診療設(shè)備、放射防護與質(zhì)量控制設(shè)備清單放射診療建設(shè)項目竣工驗收合格證明文件裝置型 號生 產(chǎn)廠 家設(shè)備 主要參編 號 數(shù)所 在場 所名稱射線裝置核素最大等效最大等效物理操作用途年操作量日操作量名稱狀態(tài)場所(Bq)(Bq)非密封型放射性同位素工作場所甲級乙級丙級級 別 (個()( )數(shù))( )核素活度活度測生產(chǎn)所在名稱(Bq)量日期廠家場所密封型放射性同位素含密封源裝置編 裝置號 名稱型號生產(chǎn)廠家核素放 射 源活度活度所在場所名稱(Bq)測量日期1-14 上海市放射診療許可變更申請表申請單位地址法定代表

29、人許可證編號電話 郵編或負責人一、變更單位名稱：原單位名稱 ：二、變更法定代表人或負責人：原法定代表人或負責人：三、變更單位地址：原單位地址：四、變更放射診療項目：變更放射診療項目的具體內(nèi)容（一）非密封型放射性同位素：核素名稱用途物理最大等效日最大等效年所在場所操作量 (Bq)變更事項狀態(tài)操作量 (Bq)（二）變更密封型放射性同位素；核素活度生產(chǎn)廠家所在場所變更事項裝置名稱活度測量日期名稱(Bq)（三）變更射線裝置裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設(shè)備編號電壓電流所在場所變更事項申請單位 ( 蓋章 )年月日說明： 1、變更放射診療項目應(yīng)首先說明增加或減少某一診療項目，然后在表格中填寫具體變更的內(nèi)容； 2、四

30、（一）、（二）、（三）中的變更事項是指增加放射性、射線裝置或注銷同位素、射線裝置。1-15 放射診療設(shè)備清單一、含密封源裝置明細裝置名型號生產(chǎn)廠放射源所在場所稱家核素活度 (Bq)活度測量日期二、核醫(yī)學(xué)操作設(shè)備裝置名稱型號生產(chǎn)廠家產(chǎn)地所在場所三、射線裝置明細裝置名稱型號生產(chǎn)廠家產(chǎn)地設(shè)備編號主要參數(shù)所在場所填表說明：1、射線裝置的主要參數(shù)是指X 射線機的電流（ mA）, 電壓（ kV），加速器線束能量等重要指標。1-16 放射防護與質(zhì)量控制設(shè)備清單設(shè)備名稱型號生產(chǎn)廠家產(chǎn)用途檢定所在場所地日期1-17 放射診療人員一覽表所在部門姓名性別出生年月從事放射技術(shù)職稱醫(yī)師執(zhí)其他相學(xué)歷工作崗位放射工作人員體

31、檢工作年月業(yè)證書關(guān)證書上崗前在崗期間填表說明： 1、技術(shù)職稱應(yīng)寫明專業(yè)系列；2 、工作崗位是指所從事的放射診療工作的具體崗位；3 、放射工作人員體檢：最近兩年上崗前體檢的，應(yīng)填寫上崗前體檢日期，最近兩年無上崗前體檢的，不需填寫上崗前體檢日期，填寫最近二次在崗期間體檢日期；4 、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書寫明醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍；5、其他相關(guān)證書是指“大型醫(yī)用設(shè)備上崗證書”等與放射診療設(shè)備應(yīng)用有關(guān)的證書。1-18 上海市放射診療許可校驗申請表申請單位：（公章）填表日期：年月日上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會制填寫說明一、二、三、四、五、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在申請表封面加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章。醫(yī)療機構(gòu)基本情況及申請許可內(nèi)容由醫(yī)療機構(gòu)填寫。

32、表中 “法定代表人（負責人）”，法人醫(yī)療機構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機構(gòu)，則填寫主要負責人姓名。凡文字后有 者，應(yīng)當選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打。射線裝置的“主要參數(shù)”是指X 射線機的電流（ mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。六、非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標準確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當按照有關(guān)標準計算得出。八、對于籽粒插植治療， 在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。九、本申請表一式三份。放射診療許可校驗申請表醫(yī)療機構(gòu)名稱地 址法定代表人（負責郵 編人）聯(lián) 系 人電 話傳 真許可證編號放射診療人員數(shù)有 效 期年月日至年月日放射治療立體定向（ X 刀）治療鈷 -60機治療立體定向（刀）治療后裝治療醫(yī)用加速器治療深部 X 射線機治療質(zhì)子治療敷貼治療中子治療重離子治療許其他放射治療項目可項核醫(yī)學(xué)目PET 影像診斷骨密度測量CT-PET 影像診斷籽粒插植治療SPECT 影像診斷放射性藥物治療相機影像診斷其他核醫(yī)學(xué)診療項目介入放射學(xué)DSA 介入放射診療其他影像