“11.9”成都局X854次機后3位違編關(guān)門車耽誤列車一般D類事故ppt課件

1、高速鐵路車站管理成都鐵路局運輸處“11.9”X854次機后3位違編關(guān)門車耽誤列車一般D類事故一、事故概況20192019年年1111月月9 9日日5 5時時2727分，成都分，成都局成渝線局成渝線X854X854次重慶機務(wù)段次重慶機務(wù)段機車機車SS35087SS35087號，成都機務(wù)段號，成都機務(wù)段司機：王巍，現(xiàn)車司機：王巍，現(xiàn)車2323輛，牽引輛，牽引812812噸，換長噸，換長37.237.2到達內(nèi)江到達內(nèi)江站站2 2道停車圖定停車道停車圖定停車2020分分鐘）。內(nèi)江鐘）。內(nèi)江TFDSTFDS動態(tài)檢車員在動態(tài)檢車員在TFDSTFDS動態(tài)檢查中發(fā)現(xiàn)動態(tài)檢查中發(fā)現(xiàn) X854 X854次次列車機

2、后列車機后3 3位位P64AK 3426018P64AK 3426018截截斷塞門關(guān)閉，列檢隨即通知內(nèi)斷塞門關(guān)閉，列檢隨即通知內(nèi)江站，內(nèi)江站在江站，內(nèi)江站在X854X854次機后加次機后加掛一輛隔離車后，于掛一輛隔離車后，于6 6時時4949分分內(nèi)江站內(nèi)江站2 2道發(fā)出。耽誤本列車道發(fā)出。耽誤本列車6262分鐘，構(gòu)成鐵路交通一般分鐘，構(gòu)成鐵路交通一般D DD10D10類事故類事故, ,成都北車站負成都北車站負事故主要責任，六盤水車務(wù)段事故主要責任，六盤水車務(wù)段負同等主要責任，重慶西車站負同等主要責任，重慶西車站負重要責任。負重要責任?！?1.9”X854次機后3位違編關(guān)門車耽誤列車一般D類事故

3、二、事故經(jīng)過1111月月4 4日日7 7時時0505分，分，P64K3426018P64K3426018車輛隨車輛隨X852X852次全列次全列2626輛、總輛、總重重724.1724.1、換長、換長42.742.7到達成都北編組站到達成都北編組站場場4 4道；道；8 8時時0606分分4545秒，列檢值班員在接發(fā)車表秒，列檢值班員在接發(fā)車表“列檢結(jié)束欄內(nèi)打列檢結(jié)束欄內(nèi)打“”“”?！?1.9”X854次機后3位違編關(guān)門車耽誤列車一般D類事故二、事故經(jīng)過8 8時時0707分分2828秒，未見車輛秒，未見車輛P64K3426018P64K3426018具有扣車標記。具有扣車標記?！?1.9”X85

4、4次機后3位違編關(guān)門車耽誤列車一般D類事故二、事故經(jīng)過8 8時時0707分分3030秒，車輛秒，車輛P64K3426018P64K3426018出現(xiàn)出現(xiàn)“關(guān)關(guān)”“”“”扣車標記。調(diào)度車間車扣車標記。調(diào)度車間車站調(diào)度員、車站值班員均未發(fā)現(xiàn)站調(diào)度員、車站值班員均未發(fā)現(xiàn)P64AK3426018P64AK3426018扣修車、關(guān)門車信息?？坌捃?、關(guān)門車信息。“11.9”X854次機后3位違編關(guān)門車耽誤列車一般D類事故二、事故經(jīng)過8 8時時0808分分2222秒，秒，CIPSCIPS自動開放自動開放X852X852次次場場4 4道經(jīng)達成線到城廂方道經(jīng)達成線到城廂方向出站信號；向出站信號；8 8時時101

5、0分，分，X852X852次次場場4 4道發(fā)車道發(fā)車P64K3426018P64K3426018車輛未插有扣修車輛未插有扣修色票）；色票）；8 8時時4242分，分，X852X852次城廂站次城廂站1 1道終到。道終到?！?1.9”X854次機后3位違編關(guān)門車耽誤列車一般D類事故二、事故經(jīng)過1111月月4 4日日8 8時時3333分，城分，城廂站接入廂站接入X852X852次現(xiàn)車，次現(xiàn)車，CIPSCIPS系統(tǒng)中未見系統(tǒng)中未見P64K3426018P64K3426018標有關(guān)標有關(guān)門車標記，車站調(diào)度門車標記，車站調(diào)度員編制樞員編制樞9 9調(diào)第調(diào)第1 1號調(diào)號調(diào)車作業(yè)計劃。車作業(yè)計劃。“11.9”

6、X854次機后3位違編關(guān)門車耽誤列車一般D類事故二、事故經(jīng)過1010時時3838分，城廂站運轉(zhuǎn)二班樞分，城廂站運轉(zhuǎn)二班樞9 9調(diào)執(zhí)行第調(diào)執(zhí)行第1 1號調(diào)車作業(yè)計劃；號調(diào)車作業(yè)計劃；1111時時2828分，作分，作業(yè)至第業(yè)至第6 6鉤城貨鉤城貨12-412-4，將，將P64K3426018P64K3426018送入城廂站貨場送入城廂站貨場1212道組織裝卸作業(yè)。道組織裝卸作業(yè)。裝卸地點裝卸地點“11.9”X854次機后3位違編關(guān)門車耽誤列車一般D類事故二、事故經(jīng)過P64AK3426018P64AK3426018卸車后裝到六盤水站零快。卸車后裝到六盤水站零快。1414時時0000分開裝，分開裝，1

7、616時時3030分裝車完畢。分裝車完畢。裝車前貨運人員按規(guī)定對車輛外觀質(zhì)量、定檢情況進行檢查，裝車前貨運人員按規(guī)定對車輛外觀質(zhì)量、定檢情況進行檢查，確認定檢不過期，外觀質(zhì)量良好，未發(fā)現(xiàn)車輛上插有任何扣修確認定檢不過期，外觀質(zhì)量良好，未發(fā)現(xiàn)車輛上插有任何扣修通知和色票，通知和色票，CIPSCIPS上也未見任何扣修標記。上也未見任何扣修標記?！?1.9”X854次機后3位違編關(guān)門車耽誤列車一般D類事故二、事故經(jīng)過1717時時3030分，城廂站運轉(zhuǎn)二班樞分，城廂站運轉(zhuǎn)二班樞9 9調(diào)執(zhí)行第調(diào)執(zhí)行第1010號號X853X853次始發(fā)列車次始發(fā)列車編組作業(yè)計劃。編組作業(yè)計劃。1717時時5050分，執(zhí)行

8、至第三鉤城貨分，執(zhí)行至第三鉤城貨12+412+4時，時，連結(jié)員發(fā)現(xiàn)被掛車組第四位連結(jié)員發(fā)現(xiàn)被掛車組第四位P64AK3426018P64AK3426018為關(guān)門車，于是站調(diào)變更為關(guān)門車，于是站調(diào)變更計劃，準備將關(guān)門車掛于列車中部，遂計劃，準備將關(guān)門車掛于列車中部，遂將第將第3 3、4 4勾計劃變更為：城貨勾計劃變更為：城貨12-512-5、城、城5-45-4、城貨、城貨12+912+9、城、城5-115-11。1818時時4040分，分，X853X853次編組完成，次編組完成，P64AK3426018P64AK3426018位于機次第位于機次第5 5位，車站調(diào)位，車站調(diào)度員未在度員未在X853X

9、853次列車編組順序表備注欄次列車編組順序表備注欄上標注上標注P64AK3426018P64AK3426018為關(guān)門車。為關(guān)門車?！?1.9”X854次機后3位違編關(guān)門車耽誤列車一般D類事故二、事故經(jīng)過1919時時4343分，城廂站分，城廂站4 4道始發(fā)道始發(fā)X853X853次全列次全列1515輛、總重輛、總重593593、換長、換長24.624.6）；）；1919時時5656分，分，X853X853次成都北編組站次成都北編組站場場道通過；道通過；2020時時0000分，分，場場道通過；道通過；2020時時1414分，石板灘站分，石板灘站道通過。道通過。“11.9”X854次機后3位違編關(guān)門車

10、耽誤列車一般D類事故二、事故經(jīng)過1919時時4343分，城廂站分，城廂站4 4道始發(fā)道始發(fā)X853X853次全列次全列1515輛、總重輛、總重593593、換長、換長24.624.6）；）；1919時時5656分，分，X853X853次成都北編組站次成都北編組站場場道通過；道通過；2020時時0000分，分，場場道通過；道通過；2020時時1414分，石板灘站分，石板灘站道通過。道通過。1111月月5 5日日1414時時4242分，分，P64AK3426018P64AK3426018車輛隨車輛隨X853X853次到達六盤水站次到達六盤水站甩下。甩下?！?1.9”X854次機后3位違編關(guān)門車耽誤

11、列車一般D類事故二、事故經(jīng)過1111月月7 7日，城廂站再次編發(fā)日，城廂站再次編發(fā)X853X853次貨物快運列車；次貨物快運列車；1818時時0202分，分，X853X853次到達六盤水站次到達六盤水站9 9道，根據(jù)快運調(diào)度員安排，道，根據(jù)快運調(diào)度員安排，在尾部摘車在尾部摘車1 1輛加掛輛加掛5 5輛開輛開X854X854次；次；六盤水站調(diào)車作業(yè)過程：六盤水站調(diào)車作業(yè)過程：1717時時5050分，調(diào)車長安排制動員上分，調(diào)車長安排制動員上1717道道檢查車輛；檢查車輛；1717時時5858分制動員翁浩然匯報分制動員翁浩然匯報1717道檢查完畢，未報告道檢查完畢，未報告有關(guān)門車；有關(guān)門車；1818

12、時時0505開始調(diào)車作業(yè)；開始調(diào)車作業(yè)；1818時時3232分分9-59-5車號：車號：38007263800726、38265263826526、38112383811238、34260183426018、38366583836658），），X854X854次次作業(yè)加掛完畢，連掛后全列試拉，經(jīng)調(diào)車組現(xiàn)場檢查，未發(fā)現(xiàn)作業(yè)加掛完畢，連掛后全列試拉，經(jīng)調(diào)車組現(xiàn)場檢查，未發(fā)現(xiàn)關(guān)門車；關(guān)門車；1919時時0404分，分，X854X854次六盤水站開車。次六盤水站開車?！?1.9”X854次機后3位違編關(guān)門車耽誤列車一般D類事故二、事故經(jīng)過1111月月8 8日日1919時時4646分，分，X854X85

13、4次到達重慶西車站管內(nèi)重慶南站進次到達重慶西車站管內(nèi)重慶南站進1 1道停車，車站人員在對車列兩端道停車，車站人員在對車列兩端采取好防溜措施后，車站值班員通知司機可以摘車；采取好防溜措施后，車站值班員通知司機可以摘車；1 1道等待道等待2 2道的道的K9517K9517次列車通過后，單機次列車通過后，單機1 1道重方出，經(jīng)道重方出，經(jīng)3 3道轉(zhuǎn)頭，成方道轉(zhuǎn)頭，成方1 1道掛頭。道掛頭。2020時時2020分掛頭作業(yè)完畢，司機交接班。分掛頭作業(yè)完畢，司機交接班?！?1.9”X854次機后3位違編關(guān)門車耽誤列車一般D類事故二、事故經(jīng)過2020時時2121分，防溜作業(yè)人員通知車站值班員分，防溜作業(yè)人員

14、通知車站值班員1 1道兩端防溜撤除。道兩端防溜撤除。車站值班員車站值班員2020時時2323分接到車站值班站長秦華分接到車站值班站長秦華X854X854次裝卸作業(yè)完次裝卸作業(yè)完畢，人員全部上車的通知，列尾作業(yè)人員同時匯報列尾安裝完畢，人員全部上車的通知，列尾作業(yè)人員同時匯報列尾安裝完畢。車站值班員立即通知畢。車站值班員立即通知X854X854次接班司機查詢列尾正常，次接班司機查詢列尾正常，X854X854次次2020時時2525分作業(yè)完畢后。分作業(yè)完畢后。2020時時2828分車站值班員與大渡口站辦理分車站值班員與大渡口站辦理X854X854次閉塞，次閉塞，2020時時2828分大渡口站同意重

15、慶南站分大渡口站同意重慶南站X854X854次閉塞，重次閉塞，重慶南站慶南站2020時時3434分開車。分開車。到達到達X854X854次編組次編組2323輛，總重輛，總重812.1812.1噸，換長噸，換長37.237.2；出發(fā)；出發(fā)X854X854次次編組編組2323輛，總重輛，總重812.1812.1噸，換長噸，換長37.237.2。其他情況說明：其他情況說明：1.X8541.X854次到達重慶南站后，車號員根據(jù)車號自動識別系統(tǒng)核對次到達重慶南站后，車號員根據(jù)車號自動識別系統(tǒng)核對現(xiàn)車。作業(yè)完畢后，車號員根據(jù)快運貨運員提供的數(shù)據(jù)修改編現(xiàn)車。作業(yè)完畢后，車號員根據(jù)快運貨運員提供的數(shù)據(jù)修改編組

16、后，將列車編組順序表交車站助理值班員交組后，將列車編組順序表交車站助理值班員交X854X854次司機。次司機。2.2.到達到達X854X854次列車編組順序表記事欄內(nèi)未標注次列車編組順序表記事欄內(nèi)未標注“關(guān)門車字樣。關(guān)門車字樣?！?1.9”X854次機后3位違編關(guān)門車耽誤列車一般D類事故二、事故經(jīng)過1111月月9 9日日5 5時時2727分，分，X854X854次到達內(nèi)江站次到達內(nèi)江站2 2道停車，圖定停車道停車，圖定停車2020分分鐘。內(nèi)江鐘。內(nèi)江TFDSTFDS動態(tài)檢車員發(fā)現(xiàn)動態(tài)檢車員發(fā)現(xiàn) X854 X854次列車機后次列車機后3 3位位P64AK P64AK 34260183426018

17、截斷塞門關(guān)閉，隨即通知內(nèi)江站，內(nèi)江站在截斷塞門關(guān)閉，隨即通知內(nèi)江站，內(nèi)江站在X854X854次機次機后加掛一輛隔離車，于后加掛一輛隔離車，于6 6時時4949分發(fā)出，耽誤本列車分發(fā)出，耽誤本列車6262分鐘。分鐘。“11.9”X854次機后3位違編關(guān)門車耽誤列車一般D類事故三、原因分析成都北車站城廂站車站調(diào)度員安全責任意識淡薄，在調(diào)車作業(yè)人員檢查發(fā)現(xiàn)關(guān)門車的情況下，沒有執(zhí)行路局第13號中“沿途各站禁止向西南貨物快運列車加掛關(guān)門車的相關(guān)規(guī)定，主觀錯誤認為按照規(guī)定，將關(guān)門車輛P64AK3426018編入X853次機后第五位不構(gòu)成違編，同時也未在CIPS系統(tǒng)中對該次列車編組順序表備注欄進行“關(guān)門車相

18、應(yīng)標注，沒有充分考慮經(jīng)沿途各站作業(yè)后可能導(dǎo)致違編的情況，缺乏對貨物快運列車開行重視程度的基本認知，對潛在的安全風險研判不足。“11.9”X854次機后3位違編關(guān)門車耽誤列車一般D類事故三、原因分析成都北車站 城廂站學習和掌握路局第13號中涉及沿途各站編掛車輛的相關(guān)要求存在偏差，對禁止編入關(guān)門車規(guī)定認識模糊，重要文電學習和掌握仍有較大差距?！?1.9”X854次機后3位違編關(guān)門車耽誤列車一般D類事故成都北車站調(diào)度車間與車輛部門結(jié)合部協(xié)調(diào)聯(lián)系混亂，作業(yè)機制存在較大漏洞。一是調(diào)度車間對關(guān)門、扣修車輛的信息傳遞不到位，未充分發(fā)揮出與成都北車輛段合署辦公的聯(lián)系和核對扣修車的應(yīng)有作用。作業(yè)中聯(lián)系脫節(jié)，沒有

19、及時發(fā)現(xiàn)向城廂站發(fā)出的X852次列車中產(chǎn)生了關(guān)門扣修車的信息，致使該信息流失。二是在事故調(diào)查分析中暴露出車站與車輛部門聯(lián)系上還不夠規(guī)范，處理列車車輛扣修、關(guān)門車等情況時過多依賴信任交接、口頭轉(zhuǎn)述，為關(guān)門車輛放行埋下隱患。三、原因分析“11.9”X854次機后3位違編關(guān)門車耽誤列車一般D類事故成都北車站 事故的發(fā)生暴露出車站專業(yè)指導(dǎo)力度還不夠。自2019年9月西南快運貨物列車開行以來，車站雖然制定并優(yōu)化了西南快運貨運列車運輸組織方案，但事故的發(fā)生仍然暴露出車站對路局第13號第6點“沿途各站禁止向西南貨物快運列車加掛關(guān)門車、定檢過期或到期車輛的規(guī)定缺少深入的研討及界定，個別管理人員及相關(guān)作業(yè)人員對

20、特殊規(guī)定掌握還不到位，存在按照日常形成的習慣進行聯(lián)系和作業(yè)，把習慣當成規(guī)范。三、原因分析“11.9”X854次機后3位違編關(guān)門車耽誤列車一般D類事故成都北車站 事故的發(fā)生還暴露出車站安全風險研判防控還不到位。車站各級管理人員雖對貨物快運列車現(xiàn)場作業(yè)進行了較為全面的監(jiān)督檢查，車站也明確規(guī)定了相關(guān)管理人員添乘檢查貨物快運列車的量化要求，但事故的發(fā)生反映出車站監(jiān)督檢查質(zhì)量不高，對貨物快運列車開行的安全風險研判不到位，尤其對結(jié)合部管理安全風險防控存在差距，沒能發(fā)現(xiàn)貨物快運列車開行方面存在的關(guān)鍵問題和漏洞，致使?jié)撛诎踩[患未能及時排查并有效防控。三、原因分析“11.9”X854次機后3位違編關(guān)門車耽誤列

21、車一般D類事故六盤水車務(wù)段 作業(yè)人員盲目認為，快運貨物列車自車輛處下發(fā)13號會議紀要明確甩掛車輛不應(yīng)有“關(guān)門車”，再加上到達列車編組也未標注關(guān)門車，自從文件規(guī)定以來，也從未發(fā)現(xiàn)過違規(guī)到達車輛，主觀臆測作業(yè)車輛無關(guān)門車，所以在檢查車輛有“關(guān)門車時不認真，導(dǎo)致自己沒有嚴格執(zhí)行調(diào)車作業(yè)標準，作業(yè)中簡化作業(yè)程序，沒有對需掛車輛截斷塞門狀況認真檢查，臆測行事。三、原因分析“11.9”X854次機后3位違編關(guān)門車耽誤列車一般D類事故六盤水車務(wù)段 調(diào)車長班組互控缺失，盡管安排制動員進行了車輛的檢查，也聽到了檢查無“關(guān)門車的匯報，但從制動員對“關(guān)門車的檢查情況看，表現(xiàn)出調(diào)車長日常教育不夠，督促制動員標準化執(zhí)行

22、存在差距，導(dǎo)致沒有及時發(fā)現(xiàn)待掛車輛中存在“關(guān)門車的問題。三、原因分析“11.9”X854次機后3位違編關(guān)門車耽誤列車一般D類事故六盤水車務(wù)段 六盤水站職工教育培訓不到位，沒有針對車站實際情況，對新提職、定職人員組織學習，培訓教育走過場，導(dǎo)致職工對調(diào)車作業(yè)關(guān)鍵點掌握不清楚。三、原因分析“11.9”X854次機后3位違編關(guān)門車耽誤列車一般D類事故六盤水車務(wù)段 六盤水站卡控辦法執(zhí)行落實不力，對辦法的執(zhí)行沒有認真堅持，沒有持續(xù)性。前期車站按規(guī)定對快運貨物列車“關(guān)門車的編掛情況進行了認真檢查，但每次檢查都沒有發(fā)現(xiàn)“關(guān)門車”，況且快運貨物列車明文規(guī)定禁止編掛“關(guān)門車”，思想上認為編掛來的車輛不會有“關(guān)門車

23、”，思想上放松了警惕，對快運貨物列車“關(guān)門車的檢查走了形式，導(dǎo)致對9月5日X853違規(guī)到達的“關(guān)門車”，在六盤水卸空后，在物流調(diào)度的安排下將卸后空車編掛快運貨物列車X853次改開X854次，9月7日在作業(yè)過程中，對車輛的檢查不認真，將“關(guān)門車編入快運貨物列車。三、原因分析“11.9”X854次機后3位違編關(guān)門車耽誤列車一般D類事故六盤水車務(wù)段 六盤水站盯控人員到崗盯控只是簡單將盯控情況拍照上傳至六車站長群微信群），關(guān)鍵環(huán)節(jié)盯控流于形式，對快運貨物列車到崗卡控重點心中無數(shù)。三、原因分析“11.9”X854次機后3位違編關(guān)門車耽誤列車一般D類事故六盤水車務(wù)段 職能科室對相關(guān)制度、辦法落實追蹤不力。

24、段職能科室對車輛處13號會議紀要下發(fā)之后，研判到了該辦法給車務(wù)帶來的安全風險，認真制定了卡控辦法、措施，但對辦法、措施的落實情況沒有認真進行追蹤落實，造成辦法、措施的制定只是成了個擺設(shè)，沒有真正落實下去。三、原因分析“11.9”X854次機后3位違編關(guān)門車耽誤列車一般D類事故六盤水車務(wù)段 職能科室對快運貨物列車作業(yè)的監(jiān)督檢查力度不夠，檢查發(fā)現(xiàn)快運貨物列車方面問題較少，日常檢查重點存在一定差距。三、原因分析“11.9”X854次機后3位違編關(guān)門車耽誤列車一般D類事故重慶西車站 重慶南站作業(yè)卡控不到位，未防止列車違編。重慶南站作業(yè)人員違反成都鐵路局貨物列車編組計劃（成鐵總工2019241號第二十一

25、條“車站調(diào)度員、車站值班員、調(diào)車區(qū)長等有關(guān)人員，應(yīng)嚴格執(zhí)行編組計劃，不得違反。如發(fā)現(xiàn)違反編組，應(yīng)查明原因，立即糾正”，以及第6部分編組調(diào)車作業(yè)中“掛車前檢查線路、防溜措施、停留車輛、關(guān)門車、貨物轉(zhuǎn)載等之規(guī)定，沒有正確認識機車換向也是調(diào)車作業(yè)，沒有安排人員檢查復(fù)核列車是否違編，未發(fā)現(xiàn)和防止機后第3位車輛為關(guān)門車，是事故的重要原因。三、原因分析“11.9”X854次機后3位違編關(guān)門車耽誤列車一般D類事故重慶西車站 重慶南站對西南貨物快運列車的機車調(diào)向的安全風險卡控研判不到位，缺乏卡控措施。一是沒有認識到該項作業(yè)屬編組調(diào)車作業(yè)，沒有安排人員對列車特別是機后關(guān)門車情況進行檢查、卡控；二是在車站各工種的作業(yè)指導(dǎo)書中均沒有明確檢查關(guān)門車的作業(yè)任務(wù)的現(xiàn)場作業(yè)責任人、作業(yè)標準、要求等。三、原因分析“11.9”X854次機后3位違編關(guān)門車耽誤列車一般D類事故重慶西車站 重慶南站對西南貨物快運列車的機車調(diào)向的安全風險卡控研判不到位，缺乏卡控措施。