安徽省新型農村合作醫(yī)療補償方案（2011版）

1、 和政辦秘201080號關于印發(fā)和縣新型農村合作醫(yī)療補償實施方案（2011版）的通知 各鎮(zhèn)人民政府，縣政府有關部門：和縣新型農村合作醫(yī)療補償實施方案（2011版）己經縣政府研究通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。二一年十二月二十三日和縣新型農村合作醫(yī)療補償實施方案（2011版）為保證2011年新農合工作順利開展，根據省衛(wèi)生廳、財政廳關于印發(fā)<安徽省新型農村合作醫(yī)療補償實施方案（2011版）>的通知（皖衛(wèi)農201048號）等有關文件精神，結合我縣實際，制定本方案。一、指導思想以省委、省政府關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見為指導，按照安徽省新型農村合作醫(yī)療補償實施方案（2011版）的

2、要求，結合我縣新型農村合作醫(yī)療運行情況，科學合理使用新型農村合作醫(yī)療基金，提高補償比例，擴大受益面，鞏固和發(fā)展與農村經濟社會發(fā)展水平和農民基本醫(yī)療需求相適應的、具有基本醫(yī)療保障性質的新型農村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農合”），讓參合患者廣泛得到更多的實惠。二、基本原則（一）著力引導參合農民一般常見病首先在門診就醫(yī)；確需住院的，首選當?shù)鼗鶎佣c醫(yī)療機構住院。（二）對必須到省、市級大醫(yī)院診治的疑難重病，進一步提高其實際補償比例，切實減輕大病患者經濟負擔，有效緩解參合農民看不起病和因病致貧（返貧）現(xiàn)象的發(fā)生。（三）以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；以住院補償為主、兼顧門診受益面；盡力保障，規(guī)范運行。三、

3、基金用途新農合基金只能用于參合農民醫(yī)藥費用的補償，不得用于經辦機構工作經費及購買商業(yè)醫(yī)療保險等。應由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務項目不得從新農合基金中支付。新農合基金由兩大部分構成：統(tǒng)籌基金和風險基金。（一）統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金是用于補償參合農民住院和門診醫(yī)藥費用的基金，占基金總額的90%，分為住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金兩部分，其中，住院統(tǒng)籌基金占統(tǒng)籌基金的80%，門診統(tǒng)籌基金占統(tǒng)籌基金的20%。（二）風險基金。風險基金是從總基金中提取10%作為專項儲備資金，由省級財政按規(guī)定統(tǒng)一管理使用，用于防范新農合基金超支風險。四、補償模式實行住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌補償模式，即住院補償+慢性病門診補償+普通門

4、診補償。五、定點醫(yī)療機構分類新農合定點醫(yī)療機構分為五類，分類設置住院補償比例以及起付線的計算系數(shù)。類：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（不含城關鎮(zhèn)）執(zhí)業(yè)的一級醫(yī)療機構。類：在縣城執(zhí)業(yè)的二級以下（含二級）醫(yī)療機構和市轄區(qū)的區(qū)直醫(yī)療機構；2010年次均住院醫(yī)藥費用水平已經超過全省縣人民醫(yī)院平均水平的類醫(yī)療機構。類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的二級以下（含二級）醫(yī)療機構和省屬二級醫(yī)療機構；被省衛(wèi)生廳評定為“三級醫(yī)院”的縣級醫(yī)院；2010年次均住院醫(yī)藥費用水平已經超過全省市屬二級醫(yī)院平均水平的類醫(yī)療機構。類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級醫(yī)院（含省市屬三級醫(yī)院、社會辦三級醫(yī)院；含三級綜合和三級專科）；2010年次均住院醫(yī)藥費用水平已

5、經超過全省市屬三級醫(yī)院平均水平的類醫(yī)療機構。類：被取消定點資格后重新獲得定點資格未滿一年的或被暫停定點資格后恢復定點資格未滿9個月的醫(yī)療機構；因違規(guī)違紀而受未涉定點資格處罰未滿半年的定點醫(yī)療機構。類醫(yī)療機構不宜開展即時結報。其他無法對應前四類的醫(yī)療機構參照類執(zhí)行。六、住院補償（一）起付線和補償比例根據各定點醫(yī)療機構的次均住院醫(yī)藥費用水平、可補償費用占住院醫(yī)藥費用的比例、國家基本藥物及安徽省補充品種的費用占住院醫(yī)藥費用的比例等指標計算的結果，分別設置不同的起付線。1、起付線的設定起付線根據各定點醫(yī)療機構2010年次均住院醫(yī)藥費用水平乘以相關系數(shù)而確定（取本方案下發(fā)前的歷月數(shù)據計算，四舍五入，取整

6、數(shù)值）。不同的醫(yī)療機構實行不同的起付線。計算公式如下： （公式中的“國家基本藥物”包含“安徽省的補充藥品”， 合計584種）其中，類、類、類、類醫(yī)療機構的X%分別為13%、12%、11%、10%，類醫(yī)療機構的X%為20%。如按公式計算的某些一級醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院的起付線分別低于100元、300元、500元，則分別按100元、300元、500元設置其起付線。2、補償比例的確定在省內五類和省外醫(yī)療機構住院的可補償費用的補償比例見下表：醫(yī)療機構分類省內五類醫(yī)療機構省外醫(yī)療機構類類類類類各類主要所指鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)院（衛(wèi)生院）縣城一級二級醫(yī)院城市一級二級醫(yī)院城市三級醫(yī)院被處罰的醫(yī)院最低起

7、付線100元300元300元500元300元900元起付線以上的補償比例70%65%55%50%45%45%注：1、對 “國家基本藥物”和 “安徽省補充藥品”中的西藥費用的補償比例，在表中比例的基礎上增加8個百分點，“新農合藥品目錄”內的中藥（含有批準文號的中藥制劑）和符合新農合補償范圍的中醫(yī)診療項目，在表中比例的基礎上增加10個百分點。2、在縣外省內非即時結報的定點醫(yī)療機構住院醫(yī)藥費用的補償比例，比表中的比例下調5個百分點。3、實行按病種付費的病種的補償辦法另行規(guī)定。有關說明：（1）全省類、類、類各定點醫(yī)療機構的起付線由省農合辦統(tǒng)一按公式計算，并由省衛(wèi)生廳、財政廳另文下達各醫(yī)療機構執(zhí)行；類醫(yī)

8、療機構的起付線由縣衛(wèi)生、財政部門按照文中公式計算確定；類（含省受理舉報查處的）醫(yī)療機構的名單由市、縣根據當?shù)貙ζ溥`規(guī)行為的查處情況確定，其起付線由市、縣衛(wèi)生、財政部門按照文中公式計算而定。（2）多次住院，分次計算起付線，起付線以下費用個人自付。對重點優(yōu)撫對象、五保戶、低保對象不設起付線。（3）參合患者住院實際補償金額計算方法：第一步計算住院總費用中的可補償費用（即剔除不符合補償范圍的費用），減去起付線后乘以補償比例；第二步將住院總費用中的“國家基本藥物”及“安徽省補充藥品”費用×8%（其中，中醫(yī)藥類費用×10%）。第一步和第二步相加構成患者當次住院補償金額。與其當次住院總費

9、用相比，如達不到30%，按“保底補償”有關規(guī)定執(zhí)行（詳見后述）。（4）鑒于新農合基金承受能力有限以及制度設計的公平性、普惠性的理念，任何特殊情況下的由新農合基金支付的實際補償比例均不得超過80%。（二）大病保底補償“保底補償”是指：按前文描述的住院補償規(guī)定計算的實際補償所得金額與住院總費用減起付線的余額相比，如低于Y%，則按（住院總費用-起付線）×Y%（保底補償比例）計算其補償金額。對不同額度的住院醫(yī)藥費用實行“分段保底補償”，各費用段的保底補償比例如下：住院費用段5萬元以下（含5萬元）5萬元-10萬元（含10萬元）10萬元以上保底補償比例30%40%50%注：1、1年內多次住院者，

10、可累計其住院醫(yī)藥費用，扣除每次住院的起付線金額后，對應上述分段比例，計算“保底補償”金額。2、實行按病種付費的病種的補償比例不執(zhí)行此表規(guī)定。（三）住院補償封頂線（參合患者當年住院獲得補償?shù)睦塾嬜罡呦揞~）為8萬元。（四）住院分娩補助（補償）參合產婦住院分娩（含手術產）定額補助300元。因分娩合并癥、妊娠并發(fā)癥住院就醫(yī)所發(fā)生的住院醫(yī)藥費用，其可補償費用的起付線以上至1萬元以下的部分（含1萬元）按30%的比例給予補償，1萬元以上的部分按同類醫(yī)療機構疾病住院補償比例執(zhí)行，但不再享受定額補助。（五）意外傷害住院補償（不實行即時結報）1、對有責任的各種意外傷害（如：交通肇事導致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷

11、、在工廠（場）或工地作業(yè)時負傷等等），新農合基金不予補償。2、因見義勇為或執(zhí)行救災救援等公益任務而負傷住院，按疾病住院補償政策執(zhí)行，申請補償者須提供縣級或縣以上政府相關部門出具的情節(jié)證據。3、申請外傷住院補償者均須提供其參合IC就診卡、身份證（或戶口簿）、當次外傷住院醫(yī)藥費用發(fā)票原件和病歷復印件（加蓋經治治療機構公章），并如實填寫和縣新農合外傷住院申請補償?shù)怯洷?，供新農合經辦機構調查備用。新農合經辦機構需到經治醫(yī)療機構、事發(fā)現(xiàn)場、相關執(zhí)法部門和申請補償者居住地、打工地進行調查核實，排除責任外傷。4、對調查后仍無法判定有無責任的意外傷害，其住院醫(yī)藥費用中的可補償費用的起付線以上的部分，按30%的

12、比例（名義補償比）給予補償，當次補償封頂線為1萬元。5、兌付意外傷害住院補償款之前，應將擬補償者的姓名、年齡、性別、住址、參合IC就診卡號、受傷時間、地點和詳細原因、經治醫(yī)療機構、住院醫(yī)藥費用、擬補償額等情況公示一個月，接受舉報。公示結束后，縣級新農合經辦機構集體會審，無異議后方可發(fā)放補償款。七、門診補償（一）慢性病門診補償 1、常見慢性病門診補償不設起付線，其可補償費用的補償比例為40%。全年累計最高補償限額（封頂線）為2500元，費用累計計算，一般一年結報一次，對大額門診醫(yī)藥費用可半年結報一次。常見慢性病包括以下病種：高血壓（、期）、心臟病并發(fā)心功能不全、腦出血及腦梗塞恢復期、慢性阻塞性肺

13、氣腫、慢性潰瘍性結腸炎、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、甲狀腺功能亢進（減退）、癲癇、肝豆狀核變性、帕金森氏病、風濕（類風濕）性關節(jié)炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、椎間盤突出癥、慢性盆腔炎及附件炎。2、特殊慢性病的門診補償不設起付線，其可補償費用直接比照同類醫(yī)療機構住院補償政策執(zhí)行，一般半年結報一次，對大額門診醫(yī)藥費用可每季度結報一次。特殊慢性病包括以下病種：再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術后、血管支架植入術后等。3、上述常見慢性病和特殊慢性病的可補償費用是指針對該病必須（或專用）

14、的藥品、檢查和治療項目的費用。（二）普通門診補償普通門診補償實行“按比例補償和單次補償封頂”的費用分擔共付機制?？h內定點醫(yī)療機構門診醫(yī)藥費實行“單次按比例封頂補償，以戶為單位總額控制”的支付方式，實行“總額預算、分期支付、績效考核”的費用控制模式?？h級、鎮(zhèn)級、村級定點醫(yī)療機構單次門診可補償費用的單次補償比例分別為30%、35%、40%，單次補償封頂額分別為20元、15元、10元。具體補償方式和金額按和縣新型農村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌總額預算管理實施方案（試行）執(zhí)行。八、其他補償（一）住院期間使用的新農合基金支付部分費用的診療項目，單次（項）特殊檢查（治療）費用按80%計入可補償費用；單次（項）特殊治

15、療性的材料費用，國內生產的材料按70%、進口材料按50%計入可補償費用。使用白蛋白等價格昂貴的血液制品不予補償。（二）參合患者在門診檢查后隨即在同一醫(yī)療機構住院的，與當次住院病情相關的當日門診檢查費用納入當次住院醫(yī)藥費用一并計算當次住院補償金額給予補償。（三）鼓勵家長為預期在參合年度出生的孩子提前繳納參合資金，孩子在參合年度發(fā)生的醫(yī)藥費用按本方案的規(guī)定給予補償?；I資時未出生且未隨父母一起參合的新生兒在其母親住院分娩期間發(fā)生的住院醫(yī)藥費用，計入其母親當次住院分娩費用，比照“分娩合并癥、妊娠并發(fā)癥”的比例給予補償；但其母親分娩出院后，該新生兒再次住院的醫(yī)藥費用不予補償。（四）參合殘疾人裝配假肢和驗配助聽器的補助比例為35%（不設起付線），最高補助額仍按省殘疾人聯(lián)合會、衛(wèi)生廳、人力資源和社會保障廳、財政廳印發(fā)<關于對參合新型農村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的殘疾人裝配輔助器給予補助的意見>的通知（皖殘聯(lián)20094號）文件規(guī)定執(zhí)行；苯丙酮尿癥患兒治療費用按照省衛(wèi)生廳、財政廳關于將苯丙酮尿癥患兒治療費用納入新型農村合作醫(yī)療報銷范圍的實施意見（衛(wèi)婦秘2009615號）文件規(guī)定執(zhí)行。（五）自行購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者，可憑加蓋商業(yè)醫(yī)療保險公司公