低位直腸癌低位前切除一層吻合術(shù)45例分析

1、低位直腸癌低位前切除一層吻合術(shù)45例分析         國人直腸癌好發(fā)于腹膜反折平面以下(約占70%)，屬低位直腸癌。近年來，臨床病理研究證實切除癌腫遠端2cm的腸管和遠端45cm的系膜即已能達到根治要求，因此對低位前直腸癌采用雙吻合器根治性保肛、直腸低位前切除和直腸全系膜切除已成為發(fā)展趨勢，但對無條件使用雙吻合器、采用低位前切除后手法一層吻合術(shù)仍存有疑慮。本院1998至2005年間作低位前切除手法一層吻合術(shù)治療低位直腸癌45例，均獲成功。報告如下。1  臨床資料1.1  一般資科 

2、 本組45例，其中男31例，女14例，年齡4272歲(中位年齡62歲)。Dukes分期：A期18例，B期15例，C1期12例。病理分類：高分化腺癌20例，中分化腺癌23例，印戒細胞癌2例。腫瘤下緣距肛緣79cm；腫瘤直徑占直腸周徑1/2以下 18例，1/2以上27例。1.2 手術(shù)方法  開腹后先清掃腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)，并在根部離斷血管，直視下在骶前間隙銳性分離直腸后壁(保持盆筋膜臟層完整無損，下端需游離至尾骨尖下緣)，前壁男性分離至前列腺尖部，女性分離至陰道上1/3處，用電刀切斷直腸側(cè)韌帶，距腫瘤遠端45cm處橫斷直腸系膜，并向上游離直腸肌鞘12cm，在腫瘤下

3、極2cm處夾閉腸管，經(jīng)肛門用碘伏液沖洗遠端直腸，在距腫瘤下極約3cm處橫斷直腸，殘端直腸敞開。腫瘤切除后，游離降結(jié)腸(必要時游離脾曲)，以避免吻合口張力。再將會陰向上頂起，以利于直腸殘端暴露，將乙狀結(jié)腸與直腸殘端行端端吻合術(shù)，然后間斷內(nèi)翻單層，縫合后壁，再距切緣約0.7cm處進針，作前壁Gambees一層縫合。腹腔引流管放置在新建盆底側(cè)方，肛門放置開有側(cè)孔的普通橡皮引流管排氣引流。2結(jié)果   本組無手術(shù)死亡病例。術(shù)后并發(fā)吻合口瘺1例(經(jīng)腹腔引流后愈合)，結(jié)腸脾曲穿孔1例(術(shù)中分離時漿肌層破損未及時發(fā)現(xiàn)，術(shù)后形成穿孔，后經(jīng)手術(shù)修補橫結(jié)腸造口后痊愈)。術(shù)后獲隨訪38例，隨訪時間

4、3個月5年。局部復(fù)發(fā)1例，吻合口炎8例。38例術(shù)后3個月內(nèi)排便次數(shù)37次d，對成形糞便的控制力較好，對稀便的控制力稍差，無大便完全失禁者；6個月后排便次數(shù)明顯減少，23次/d，控便能力較好，可控制稀便。吻合口炎8例，表現(xiàn)為便中帶血，其中1例一年后仍有便血，腸鏡檢查示吻合口后壁線結(jié)殘留、局部充血，取出線結(jié)后癥狀消失。3 討論低位直腸癌手術(shù)一直采用Miles這一經(jīng)典術(shù)式，近十年來為了追求生活質(zhì)量，己從單一追求“癌腫切除，挽救生命”的目標轉(zhuǎn)變?yōu)椤案┠[，改善生活”的雙重標準，這就要求選用的術(shù)式必須一要控便功能健全，二要能盡量降低局部復(fù)發(fā)率和提高5年生存率。直腸癌根治保肛術(shù)式較多，如Bacon(含改

5、良Bacon)、Parks、Dixon等，其中Dixon的術(shù)后控便功能最佳，因為Dixon術(shù)不損傷肛提肌、肛管、內(nèi)外括約肌及齒線上23cm直腸，即保留了完整的排便反射區(qū)和控便功能區(qū)，但傳統(tǒng)的觀念認為該術(shù)式僅適用于腫瘤距肛緣12cm以上者，對812cm的腫瘤一般選用改良Bacon術(shù)式。近年來，病理研究發(fā)現(xiàn)，直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要向上，腹膜反折以下另有向側(cè)方轉(zhuǎn)移的途徑，只有向上途徑阻塞時才有可能向下轉(zhuǎn)移，且一般也不超過2cm，因此腫瘤遠端3 cm切緣已足夠。1982年HeaId首次提出TME術(shù)式，其研究發(fā)現(xiàn)直腸系膜的殘留癌巢是局部復(fù)發(fā)的主要因素，采用了TME術(shù)式局部復(fù)發(fā)率明顯降低，僅3.95，明顯低

6、于傳統(tǒng)手術(shù)組的909，5年生存率(78.58±3.28)，明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)組的(67.86±3.02)%。TME已成為當今直腸癌根治的標準術(shù)式。            雙吻合器的應(yīng)用，得以保肛手術(shù)成功，但由于雙吻合器價格昂貴，目前尚難普遍應(yīng)用。本科對部分病例采用低位前切除一層吻合方法，效果也較理想，其理論依據(jù)：直腸在骶凹上,經(jīng)游離后可向上延伸35cm，同時，向上頂起會陰部，遠端直腸可向上抬高23cm，手法吻合并不困難3。   對于吻合口瘺的預(yù)防，TME術(shù)后

7、吻合口瘺發(fā)生率9.518%，明顯高于傳統(tǒng)術(shù)式的5%10%，這可能與直腸殘端的滋養(yǎng)血管破壞、血供較差有關(guān)4。作者采用直腸系膜切除較腸管多12cm，并將吻合口偏內(nèi)翻，可有效預(yù)防吻合口瘺，也不增加局部復(fù)發(fā)率。另有作者認為，術(shù)后采用肛門放置排氣管利于排除腸內(nèi)容物，減少吻合口上方的壓力，對減少吻合口瘺也有一定的作用。此外，作者認為還須注意以下幾點：(1)術(shù)前充分做好腸道準備，盡量保持腸道空虛清潔；(2)為了保證吻合口無張力，必須充分游離降結(jié)腸，甚至脾曲；(3)腹腔引流管應(yīng)放置在新建的盆底側(cè)方，而不應(yīng)在骶前，以便吻合口后壁與骶前組織的較早粘連。   通過本組45例的實踐，作者認為，低位

8、前切除手法吻合術(shù)，只要有一定的縫合技術(shù)，是安全可行的；但最好選擇體形合適的病例，對肥胖、腫瘤惡性程度高，或已較晚期或超低位的患者，仍以雙吻合器或其它術(shù)式為好?！緟⒖嘉墨I】  1 郁寶銘.低位直腸癌外科治療的歷史、現(xiàn)狀與展望.第九屆全國普通外科學(xué)術(shù)會議匯編,2002.144.2 Yu BM, Li DH, Zheng MH, et al. Role of total mesorectal excision in curative resection of rectal cancer. Chinese -German. J Clin Oncol，2002, 3(1):126128.3 Enker WE, Hacvenga K, Polyak T, et al. Abdominoperineal resection via total mesorectal excision and autonomic nerve preservation for low rectal cancer. World J Surg, 1997,21:715720.4 Karajia ND,Corder AP, Beam P,