高血壓危險因素調查問卷(共5頁)

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上高血壓危險因素調查問卷給社區(qū)居民的一封信尊敬的居民：您好，我們是該社區(qū)衛(wèi)生服務中心的志愿者，如果您上了年紀，如果您體重超標，如果您的家族有高血壓病史，如果您有吸煙，嗜酒的不良生活習慣那你一定要小心了，高血壓可能正在瞄準您呢？我們本次調查的目的是了解本社區(qū)高血壓的情況和居民對高血壓的認識，做好高血壓的預防控制工作，保護大家的身體健康，減少高血壓的發(fā)病率和并發(fā)癥的發(fā)生，我們需要了解您關于高血壓相關的情況，您的回答對我們很重要，請您如實回答每個問題，您的信息會保存在社區(qū)健康檔案中給予保密。謝謝您的合作 該社區(qū)服務中心填表說明1問卷上所有調查問題由調查員邊詢問邊同步將調查結果

2、填寫在問卷上的方格內。2請用鋼筆或圓珠筆把正確的答案序號寫在右邊方框里，或在橫線上填寫所要求的內容。3. 有單選題和多選題，請根據(jù)題目要求回答問題。4. 問答題請被調查者在題目下面寫出自己的建議。編號 調查日期一、基本情況（1）您的姓名： （2）您的家庭住址： （3）您的聯(lián)系電話： （4）您的出生日期： 年 月 日 年齡 （5）您的性別 男 女（6）您的文化程度 文盲 小學 初中 高中/中專 大專及以上（7）您的身高： cm 體重： kg（8）您目前血壓是 / mmHg（9）您的直系親屬中有高血壓患者嗎？ 有 沒有 不知道二、高血壓知識（1）您知道高血壓的診斷標準是多少嗎？ 140/90mmH

3、g 160/95mmHg 145/95mmHg 不知道（2）您知道高血壓是導致腦卒中、冠心病的最重要危險因素嗎？ 知道 不知道（3）您認為缺乏體育鍛煉者易患高血壓嗎？容易 不容易 （4）您認為高血壓應該如何治療？只需藥物治療 只需非藥物治療 兩者均要 不知道三、行為（1）你在日常飲食中喜歡咸食嗎？喜歡 不喜歡 無所謂（2）你生活規(guī)律，保證充足睡眠(78小時)，勞逸結合嗎？是 否 有時不是（3）你喜歡吃動物肝、腦、心、腎、黃油、骨髓、魚子、乳脂等食品嗎？喜歡 不喜歡 無所謂（4）你有運動嗎？ 經(jīng)常 有時 很少 從不（5）您是否吸煙是 否 （轉至7）（6）您平均每天吸煙量：少于5支 610支 10

4、15支 1620支 20支以上（7）您有飲酒嗎？每天 經(jīng)常 偶爾 從不四、態(tài)度（1）你認為高血壓是種會影響工作、生活、危害健康的疾病嗎？是 否 不知道（2）你認為長期精神緊張會容易引起高血壓嗎？會 不會 不知道（3）你認為肥胖者較易患高血壓嗎？是 否 不知道（4）你認為經(jīng)常進行體育鍛煉食有效的預防高血壓的方法之一嗎？是 否 不知道（5）你認為有高血壓要看醫(yī)生嗎？不用 要 看情況五、臨床表現(xiàn) （1）您目前有哪些癥狀？（可多選，在選中的答案前面的打“”）頭暈 視力模糊 煩躁 面色蒼白或潮紅 頭痛 其他 沒有癥狀 不知道（2）您出現(xiàn)過高血壓的這些并發(fā)癥嗎？（可多選，在選中的答案前面的打“”）缺血性卒

5、中 短暫性腦缺血發(fā)作(TIA) 腦出血 心肌梗死心絞痛 充血性心力衰竭 糖尿病腎病 腎功能衰竭 出血性滲出 視乳頭水腫 沒有 不知道六、高血壓治療（1）您目前采用哪些方法來控制血壓？(選 則直接跳到第3題，選 則跳到第7題)非藥物治療 藥物治 兩者都采用 沒有治療 （2）您采用了哪些非藥物治療的方法？（可多選，在選中的答案前面的打“”） 合理飲食 體育鍛煉 戒煙 限酒 控制體重 其他 不知道（3）您服用降血壓藥物情況如何？（若a、b、c、d都選 則直接跳到第5題） a. 您是否有忘記服藥的經(jīng)歷？ 有 沒有 b.您是否有時不注意服藥？ 是 不是 c.自覺癥狀改善時，您是否曾停藥？ 是 不是 d.服藥自覺癥狀更壞時，您是否曾停藥？ 是 不是（4）您不能規(guī)律服用降血壓藥物的原因是什么？（可多選，在選中的答案前面的打“”）經(jīng)濟原因 藥物不良反應 服用不方便 忘記配藥不方便 不愿意服藥 看不到明顯療效 其他（5）經(jīng)過治療后，您的血壓能控制在正常水平嗎？(選 , 則直接跳到第 7題) 能 不能 不知道（6）您目前看病主要采取付費方式？ 自付 公費醫(yī)療 勞保醫(yī)療 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險