心肺復(fù)蘇課件

1、 心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation, CPR）兩個(gè)階段,包括基礎(chǔ)生命支持（basic life support, BLS）與高級心臟生命支持（advanced cardiovascular life support, ACLS），亦可稱為期與期心肺復(fù)蘇，前者主要用徒手急救，后者用器械、藥物等進(jìn)行急救。 生命鏈?zhǔn)侵?早呼叫、早CPR、早除顫、早ACLS。是心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵。 一、方法 A. 判斷意識(shí)，開放氣道判斷意識(shí)，開放氣道 經(jīng)打拍或呼叫病人無反應(yīng)，則為意識(shí)喪失，立即開放氣道，可用仰頭舉頦法、仰頭抬頸法及推舉下頜法，如有頸椎損傷只能用后者。 B. 判斷呼吸

2、，人工通氣判斷呼吸，人工通氣 判斷呼吸的方法是，用眼睛觀察胸廓起伏、用頰部感覺呼氣，用耳聽口鼻呼氣。如呼吸停止，立即人工通氣，先給2次通氣。人工通氣可用口對口呼吸，口對屏障通氣, 如面罩、面帳及面罩氣囊通氣。無供氧時(shí)，潮氣量約10ml/kg(700-1000ml，2秒種吹入（a級）；有供氧時(shí)，潮氣量約6-7ml/kg(400-600ml),1.5秒鐘吹入（b級） C. 判斷循環(huán)征象，胸外按壓判斷循環(huán)征象，胸外按壓 1. 國際指南用“循環(huán)征象”代替“觸頸動(dòng)脈搏動(dòng)”，循環(huán)征象是指呼吸、咳嗽及運(yùn)動(dòng)。只根據(jù)循環(huán)體征消失（呼吸停止、無咳嗽及無運(yùn)動(dòng)反應(yīng)），應(yīng)立即進(jìn)行胸外按壓或用體外自動(dòng)除顫器除顫。因?yàn)榫用?/p>

3、觸脈搏的誤差很大，經(jīng)調(diào)查研究后決定取消用觸脈搏來判斷循環(huán)，并在對居民復(fù)蘇教學(xué)中取摸脈搏項(xiàng)目，而用檢查循環(huán)征象取代。頸動(dòng)脈搏動(dòng)只作為循環(huán)體征中一項(xiàng)內(nèi)容，醫(yī)務(wù)人員仍規(guī)定使用。2.胸外按壓方法是，如搶救者在病人右側(cè)，即用右手食、中指觸及右下肋緣，上滑至劍突，左手掌跟靠食指放在胸骨上，右手與左手交鎖，手指翹起，雙肘伸直，雙肩在胸骨正上方，以肩關(guān)節(jié)為軸心，用身體重力下壓，每分鐘100次，約下壓45cm, 下壓與抬舉的時(shí)間比例為1：1, 抬舉時(shí)徹底放松，但掌跟不能離開胸骨，以免移動(dòng)位置，左手四指應(yīng)離胸廓，一邊按壓，一邊數(shù)數(shù)，每按壓2分鐘應(yīng)檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)1次，但每次檢查不超過10秒。3. 無論單人或雙人復(fù)蘇

4、，按壓與吹氣次數(shù)比例一律是30：2。4. 只做胸外按壓的CPR 適用于：由急救中心調(diào)度員用電話指揮現(xiàn)場復(fù)蘇人員（居民）進(jìn)行急救時(shí)；復(fù)蘇人員不能或不愿意用口對口呼吸進(jìn)行搶救時(shí)。4. 檢查氣道異物 在開放氣道和人工通氣時(shí)，同時(shí)應(yīng)評估有無氣道異物阻塞（foreign-body airway obstruction, FBAO）。在急診科最常見的病因是舌下墜和誤吸，應(yīng)及早氣管插管或環(huán)夾膜穿刺。D. 除顫除顫 能量雙相波能量雙相波150JA 氣管插管氣管插管 1.方法 選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)候做氣管插管，插管前要用面罩氣囊（100%純氧）吹氣23分鐘，插管時(shí)由助手按壓環(huán)狀軟骨有助暴露聲帶，又可防止胃內(nèi)容物返流，宜

5、在30秒鐘內(nèi)插入，如需要再次插管，應(yīng)用面罩氣囊吹起30秒鐘，一般插入深度為1923cm。2. 確定插管位置 按“指南”規(guī)定，要用二種方法確定氣管位置：（1）用氣囊吹氣，在上腹部聽診及觀察胸廓運(yùn)動(dòng)。如上腹部聽到氣過水聲，無胸廓運(yùn)動(dòng)，此為插入食道；如上腹部無氣過水聲，吹氣時(shí)胸廓抬舉，雙側(cè)胸前及腋中線有呼吸音，再次聽上腹部無氣過水聲后，可確定插入氣管內(nèi)；如仍有疑問，可用喉鏡證實(shí)。 （2）用儀器證實(shí)，如潮氣末CO2監(jiān)測儀（定性或定量），食道探查器及比色法監(jiān)測器等。 3. 用牙墊把插管固定，防止移位。病人在搬運(yùn)時(shí)應(yīng)用頸托和背墊固定。 其他氣道器械，如口咽管、鼻咽管、面罩、面罩氣囊、喉罩、封閉食道氣管插管

6、等。 B 機(jī)械通氣、評估氧合作用機(jī)械通氣、評估氧合作用 開始可先用100%純氧，潮氣量 67ml/kg，呼吸頻率為1215分/次。監(jiān)測血氧飽和度或做血?dú)鈾z查。C 開放靜脈、心電監(jiān)測及藥物復(fù)蘇開放靜脈、心電監(jiān)測及藥物復(fù)蘇1. 開放靜脈 首選外周靜脈（肘前靜脈或頸外靜脈），但藥物需經(jīng)1-2分鐘才能到達(dá)中心循環(huán)，故通過外周靜脈給藥時(shí)，必須將藥物迅速推進(jìn)靜脈，再用20ml 輸液液體沖擊，抬高肢體10-20秒鐘。對于經(jīng)除顫和外周靜脈給藥，未恢復(fù)自主循環(huán)病人，如無禁忌癥，又有經(jīng)驗(yàn)的專家在場，可放置中心靜脈導(dǎo)管，但應(yīng)權(quán)衡利弊。對要溶栓病人，暫不放置中心導(dǎo)管為好。2. 心電監(jiān)測 根據(jù)監(jiān)測心律，選用急救藥物。最

7、常見有室顫/室速、無脈搏電活動(dòng)（pulseless electrical activity, PEA）、心室停搏。3. 藥物復(fù)蘇（1）腎上腺素 國際指南推薦標(biāo)準(zhǔn)劑量1mg。此劑量是根據(jù)外科手術(shù)時(shí)，用腎上腺素13mg心內(nèi)注射，獲得成功的事實(shí)制定的。70年代本指南的制定者就采用此劑量，因此必須把藥物注射到中心血管。所以指南推薦把1 mg腎上腺素稀釋在生理鹽水10ml 靜脈注射，再繼續(xù)推注生理鹽水20ml，然后抬高上肢30秒鐘。每35分鐘1次。如標(biāo)準(zhǔn)劑量無效，亦可選用遞增劑量（1、3、5mg）、中間劑量（每次5mg）、大劑量（0.1mg/kg）。大劑量對恢復(fù)自主循環(huán)優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)量，但兩組生存率相當(dāng)，且復(fù)

8、蘇后并發(fā)癥多，故不予推薦。（2）血管加壓素 這是國際指南首次推薦的藥物，其作用同腎上腺素，半衰期1020分鐘，且不受酸中毒影響，推薦劑量為40u 靜脈給藥僅1次。如無效，在1020分鐘后，可重復(fù)使用或用腎上腺素，但證據(jù)不多，未作推薦。（3）碳酸氫鈉 在呼吸心臟驟停的瞬間，主要是呼吸性酸中毒，應(yīng)用過度通氣加小劑量碳酸氫鈉，隨時(shí)間延長代謝性酸中毒加重。在病前有酸中毒、三環(huán)類抗抑郁藥過量及高鉀血癥時(shí)，應(yīng)給大量碳酸氫衲。（4）阿托品 用于竇性心動(dòng)過緩（級）、房室結(jié)阻滯（a級）或心室停搏，但不能用于房室結(jié)下阻滯（Mobitz ）。推薦劑量是0.51.0mg, 每35分鐘1次，總量3mg（0.04mg/k

9、g）。（5）血管活性藥物 在心跳恢復(fù)后，一般收縮壓 60 mmHg 左右，應(yīng)及時(shí)給血管活性藥物，首選多巴胺。D 鑒別診斷鑒別診斷 尋找可逆病因，便于記憶把10種可逆病因歸納為“5H”和“5T”。 “5H”是, 低氧血癥（hypoxia）；低血容量（hypovolemia）；氫離子(hydrogen ion)酸中毒；高（低）鉀血癥(hyper-/hypokalemia)及其他代謝紊亂；低體溫（hypothermia）。 “5T”是，“藥片”(tablets)（藥物過量、意外事件）；張力性氣胸(tension pneumothorax)；填塞(tamponade)-心臟；血栓(thrombosis

10、)-冠脈（ACS）；血栓(thrombosis)-肺（栓塞）。2005指南與指南與2000指南不同指南不同 指南05 : 1）更強(qiáng)調(diào)CPR時(shí)持續(xù)有效按壓（1級推薦），除新生兒外，對所有心臟停博者均予頻率100次/分按壓，按壓通氣比為30：2。2） 簡化了人工呼吸的程序：持續(xù)吹氣1秒以上并使胸廓起伏，避免多次吹氣及吹氣量過大，不需要深吸氣。3）不要在電擊后立即檢查患者心跳或脈搏，而應(yīng)該重新進(jìn)行CPR，5個(gè)CPR后再檢查周期1. 重視基礎(chǔ)生命急救 在心肺復(fù)蘇中首位搶救方法是應(yīng)正確施行胸外按壓、及早除顫、保持氣道通暢（氣管插管）。正確有效的胸外按壓，是防止腦死亡的關(guān)鍵；5分鐘內(nèi)實(shí)施除顫為級推薦意見；

11、而任何藥物，包括腎上腺素的作用均為第二位選擇，其作用尚無定論。2. 家屬在場 國際指南中推薦允許家屬留在搶救現(xiàn)場，但應(yīng)有專人陪伴，及時(shí)解釋病情，溝通搶救措施，使他們親眼目睹搶救過程，減少對搶救的疑慮，以減輕他們的悲傷，能使他們感到“大夫已盡心了”。在國內(nèi)有條件醫(yī)院可選擇性試行，3.“不開始”復(fù)蘇的指征目前尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)可預(yù)測哪些病人對CPR無效。因此，推薦對所有心臟驟停病人均應(yīng)接受復(fù)蘇；可不進(jìn)行復(fù)蘇者有：病人有效的“不復(fù)蘇遺囑”；病人有不可逆死亡體征，如尸僵、斷頭或尸斑；經(jīng)積極治療的危重?cái)⊙Y性或心源性休克患者，而重要臟器功能仍不斷惡化，對這種病人進(jìn)行心肺復(fù)蘇預(yù)測不能得到生理學(xué)上的益處；對下列

12、新生兒，可在產(chǎn)房放棄復(fù)蘇：妊娠23周，出生體重400克；無腦兒；明確的13或18三染色體。4. 運(yùn)用Utstein模式做好資料收集 這是國際制定的資料收集標(biāo)準(zhǔn)，以便比較，如推薦使用4個(gè)時(shí)間間期，昏倒開始CPR；昏倒第一次除顫；昏倒氣管插管；昏倒復(fù)蘇用藥。同時(shí)應(yīng)記錄自主循環(huán)、呼吸及意識(shí)恢復(fù)時(shí)間。自主循環(huán)恢復(fù)是指有脈搏持續(xù)20分鐘。目前沒有預(yù)后性標(biāo)準(zhǔn)，可供臨床醫(yī)師評估CPR搶救效果，惟一能評估CPR搶救效果的是最終臨床結(jié)果，即復(fù)蘇成功或死亡。1. 血液動(dòng)力學(xué)評價(jià) （1）灌注壓 實(shí)驗(yàn)研究表明，心臟驟停復(fù)蘇成功取決于復(fù)蘇期間的主動(dòng)脈舒張壓和心肌灌注壓（主動(dòng)脈與右心房舒張壓階差）。主動(dòng)脈舒張壓和心肌灌注

13、壓與冠脈血流有關(guān)。許多學(xué)者對此進(jìn)行研究，但無滿意結(jié)果。（2）脈搏 在心肺復(fù)蘇時(shí)，臨床醫(yī)師經(jīng)常根據(jù)胸外按壓有/無脈搏來判斷人工心臟灌注情況。研究表明，CPR期間檢查脈搏沒有實(shí)際臨床價(jià)值。可觸及脈搏只說明血管床內(nèi)峰值壓與谷底壓之差。心肌灌注取決于冠脈灌注壓，峰谷壓差與冠脈灌注壓無關(guān)。值得注意的是，在腹股溝區(qū)觸及搏動(dòng)可能是股靜脈，因?yàn)橄虑混o脈沒有瓣膜。頸動(dòng)脈搏動(dòng)可提示前向血流，但不能用此來衡量CPR對心腦灌注作用。2. 呼吸的評價(jià)（1）動(dòng)脈血?dú)庵荒芎饬垦撼溲跚闆r，不能衡量CPR的效果。這是由于CPR期間，病人處于低流量狀態(tài)，即使血氧濃度正常，亦不代表末梢組織得到足夠氧供；動(dòng)脈血?dú)獠环磻?yīng)組織pH和P

14、aCO2；即使動(dòng)脈血?dú)庹?，而混合靜脈血?dú)獬Ｌ崾緡?yán)重高碳酸血癥；心臟驟停實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ脱芯孔C實(shí)，動(dòng)脈血?dú)馀c復(fù)蘇成功之間無相關(guān)性。（2）潮氣末CO2測定 此法可衡量CPR時(shí)的心排出量。在心臟停跳期間，體內(nèi)持續(xù)產(chǎn)生CO2，經(jīng)血液運(yùn)送到肺部排出。因此CO2排出量可反應(yīng)心排出量。實(shí)驗(yàn)研究表明，CPR期間潮氣末CO2 排出量與心排出量、冠脈灌注壓及復(fù)蘇成功率密切相關(guān)，復(fù)蘇成功病人的潮氣末CO2明顯高于未成功者。3. 胸外按壓的評估胸外按壓的質(zhì)量和復(fù)蘇手法是CPR的重要方面。按壓頻率及與通氣比率是可通過節(jié)拍器來糾正，但按壓深度是一個(gè)難題。應(yīng)用CPR加強(qiáng)器可能有所幫助，但未有定論。 1. 關(guān)于院內(nèi)復(fù)蘇場地的選擇 強(qiáng)調(diào)現(xiàn)場搶救的無疑是正確的，但在院內(nèi)急救中，不應(yīng)理解為原地