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1、2017年護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心,護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響 疾病的治療效果,甚至關(guān)系到病人的生命安危,并影響醫(yī)院的總 體醫(yī)療質(zhì)量。為了加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理,規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為,提高 護(hù)理質(zhì)量,為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),保障患者安全,提高患者 滿意度,特制訂本方案。一、指導(dǎo)思想繼續(xù)倡導(dǎo)“以病人為中心”以夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理,提供滿意服務(wù)為 主題,將被動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)為主動(dòng)服務(wù)的服務(wù)理念。為患者提供一個(gè)安 全的就醫(yī)環(huán)境。堅(jiān)持“患者第一”預(yù)防為主”事實(shí)和數(shù)據(jù)化”以人為本, 全員參與”質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”的護(hù)理質(zhì)量管理原則。二、護(hù)理質(zhì)量管理的目標(biāo)通過(guò)對(duì)護(hù)理工作的監(jiān)控,使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為、思想職業(yè) 道
2、德等方面都符合客觀的要求和患者需要,使護(hù)理工作能夠以最 短的時(shí)間、最好的技術(shù)、最低的成本,產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護(hù)理效 果,保證患者安全,最終實(shí)現(xiàn)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目標(biāo)。-護(hù)士長(zhǎng))監(jiān)控,即護(hù)理部及護(hù)理質(zhì)量三、質(zhì)控組織 繼續(xù)實(shí)行二級(jí)(護(hù)理部管理委員會(huì)的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控和科室護(hù)理質(zhì)控小組監(jiān)控。(一)二級(jí)質(zhì)控組織(護(hù)理部)的職責(zé):1. 負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制管理。2. 制定全院護(hù)理管理指標(biāo),制定、完善各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。3. 制定年、季、月、周質(zhì)控計(jì)劃。4. 按計(jì)劃完成各項(xiàng)檢查、 考核,對(duì)護(hù)理管理指標(biāo)及各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià),體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5. 每月匯總檢查結(jié)果,并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。6. 對(duì)
3、重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行根本原因分析,與臨床科室共同提出改進(jìn)扌施。7.按計(jì)劃組織相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)內(nèi)容講課。(二)一級(jí)質(zhì)控組織(科室)的職責(zé)1. 負(fù)責(zé)科室的護(hù)理質(zhì)量控制。2. 制定科室的護(hù)理質(zhì)控計(jì)劃。3. 按照標(biāo)準(zhǔn)每月有計(jì)劃地對(duì)全病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。4. 科內(nèi)存在問(wèn)題及時(shí)反饋,提出改進(jìn)措施。5. 每月匯總檢查結(jié)果,結(jié)合護(hù)理部質(zhì)控結(jié)果分析科室護(hù)理工 作中存在問(wèn)題,提出改進(jìn)措施并落實(shí)。四、實(shí)施范圍 臨床科室:腫瘤、神經(jīng)外、泌尿外、泌尿內(nèi)、心內(nèi)、神內(nèi)、兒科、重癥、感染科、婦科、產(chǎn)科11個(gè)護(hù)理單元。特殊科室:輸液站、產(chǎn)房、急診、監(jiān)護(hù)室、血透室、手術(shù)室、供應(yīng)室7個(gè)護(hù)理單元。五、質(zhì)控項(xiàng)目(一)護(hù)理組織管理:包括
4、質(zhì)控組織、目標(biāo)管理、規(guī)章制度 建設(shè)、護(hù)士長(zhǎng)行政管理 4個(gè)小項(xiàng)目。(二)護(hù)理人力資源管理:包括護(hù)士素質(zhì)、護(hù)士資質(zhì)管理、護(hù)士排班與人力調(diào)配、科室?guī)Ы?、護(hù)士分層培訓(xùn)、??谱o(hù)士培訓(xùn)、 績(jī)效考核7個(gè)小項(xiàng)目。(三)病區(qū)管理:包括病區(qū)環(huán)境、病區(qū)安全、物品儀器設(shè)備管理、搶救車管理、藥品管理 5個(gè)小項(xiàng)目。6個(gè)小項(xiàng)目。(四)臨床護(hù)理服務(wù):包括病情評(píng)估與觀察、生活照顧、護(hù) 理措施落實(shí)、圍手術(shù)期護(hù)理、健康教育、護(hù)理文書(五)護(hù)理安全管理:包括查對(duì)流程、執(zhí)行口頭醫(yī)囑、重點(diǎn) 患者重點(diǎn)時(shí)段管理、腕帶管理、危急值管理、抗腫瘤藥物管理、10個(gè)不良事件管理、壓瘡管理、跌倒 /墜床管理、輸血安全管理小項(xiàng)目。7個(gè)小項(xiàng)(六)消毒隔離:
5、包括消毒隔離制度落實(shí)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi) 生、無(wú)菌操作、治療室及換藥室、其他區(qū)域、醫(yī)療用品 目。(七)專項(xiàng)檢查:包括人文關(guān)懷、護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)、夜班質(zhì)量、愛(ài)嬰醫(yī)院、核心制度落實(shí) 5個(gè)小項(xiàng)目。(八)多部門聯(lián)合檢查:與評(píng)審辦(質(zhì)管科)每月1次,與 藥劑科、院感科每季度 1次,與政工科、器械科、后勤等部門每 年1次專項(xiàng)聯(lián)合檢查。六、質(zhì)控要求與實(shí)施辦法(一)繼續(xù)沿用16年的護(hù)理質(zhì)控模式,所有質(zhì)控項(xiàng)目由護(hù)理 部按照質(zhì)控計(jì)劃,隨機(jī)抽取護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理骨干完成。質(zhì)控時(shí)間不 定,質(zhì)控形式由以往的背、機(jī)械性檢查改為現(xiàn)場(chǎng)查實(shí)際落實(shí)、靈 活性檢查。(二)加強(qiáng)質(zhì)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn),護(hù)理部培訓(xùn)護(hù)理質(zhì)量管理 委員會(huì)成員,護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)科室
6、質(zhì)控人員,使參加質(zhì)控的人員熟練 掌握各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。(三)院、科兩級(jí)加強(qiáng)重點(diǎn)人員、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段、重 點(diǎn)科室的環(huán)節(jié)監(jiān)控管理。1. 重點(diǎn)護(hù)理人員的監(jiān)控: 對(duì)新調(diào)入護(hù)士、新畢業(yè)護(hù)士、有思想 情緒波動(dòng)或家庭發(fā)生不幸的護(hù)士加強(qiáng)管理,做到重點(diǎn)指導(dǎo)、重點(diǎn) 跟班,及時(shí)了解情況和解決問(wèn)題。2. 重點(diǎn)病人的監(jiān)控:新入院、新轉(zhuǎn)入、急、危重病人、有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在危險(xiǎn)的病人,護(hù)士長(zhǎng)和主班護(hù)士要做到心中有數(shù), 重點(diǎn)督促檢查和監(jiān)控。3. 重點(diǎn)時(shí)間段環(huán)節(jié)監(jiān)控:節(jié)假日、雙休日、工作繁忙的上午、 中午、交接班時(shí),護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)均要加強(qiáng)監(jiān)督和管理。4. 護(hù)理操作的環(huán)節(jié)監(jiān)控: 輸液、輸血、注射、各種過(guò)敏試驗(yàn)等, 雖然是日常工作,一
7、旦發(fā)生問(wèn)題,都是人命關(guān)天的大事,所以須將此作為護(hù)理管理監(jiān)控的重中之重。5. 加強(qiáng)重點(diǎn)部門(急診室、手術(shù)室、產(chǎn)房、輸液站、消毒供應(yīng) 中心)的監(jiān)控管理,護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)制度及患者的交接管 理,確?;颊甙踩Wo(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)控。每周26. 加強(qiáng)夜班質(zhì)量控制, 按照計(jì)劃對(duì)夜班質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控,次:其中大夜一次,時(shí)間從 21點(diǎn)至次日7點(diǎn);小夜一次,時(shí)間自 小夜班交接后至21點(diǎn)。按照夜班護(hù)理工作質(zhì)量檢查表規(guī)定內(nèi)容逐 一進(jìn)行檢查,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給值班者,并將檢查結(jié)果及時(shí)報(bào) 送護(hù)理部。(四)加強(qiáng)護(hù)士人文關(guān)懷教育,引導(dǎo)護(hù)士愛(ài)崗敬業(yè),做到語(yǔ) 言美、儀表美,倡導(dǎo)微笑服務(wù)。開展院、科兩級(jí)滿意度調(diào)查,針 對(duì)病人及
8、家屬的合理化建議、意見(jiàn),對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行整改提高。(五)堅(jiān)持護(hù)理“三基”培訓(xùn),實(shí)行院、科兩級(jí)負(fù)責(zé)制,采取集 中授課和自學(xué)兩種形式,提高護(hù)理人員的專業(yè)理論水平,同時(shí)要 重視護(hù)理技能考核,提高臨床護(hù)理服務(wù)能力和技巧,減輕病人的痛苦,達(dá)到有效治療。(六)根據(jù)醫(yī)院需要對(duì)護(hù)理人力資源科學(xué)調(diào)配,要求科室按 照排班原則合理排班,護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院需要全院調(diào)配,促進(jìn)科室 間護(hù)理人員流動(dòng),人力資源共享,平衡護(hù)理工作強(qiáng)度,保證護(hù)理 質(zhì)量與安全。(七)護(hù)理部做好宏觀管理。開展護(hù)理安全教育,指導(dǎo)科室做好安全管理,抓好低年資護(hù)士的業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作,定期/不定期檢查安全工作,繼續(xù)堅(jiān)持夜班護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)檢查和節(jié)前安全檢查。護(hù)士長(zhǎng)要加強(qiáng)
9、護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)教育,定期進(jìn)行安全檢查,抓好 護(hù)理不良事件的管理,出現(xiàn)不良事件及時(shí)討論、及時(shí)上報(bào),同類 不良事件避免重復(fù)發(fā)生。要求科室人員各司其職,層層把關(guān),切 實(shí)做好護(hù)理安全管理工作,減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故隱患,保障 病人就醫(yī)安全。100%。(八)護(hù)士長(zhǎng)要做好微觀管理。堅(jiān)持每天行政查房,重癥病 人做到心中有數(shù),堅(jiān)持醫(yī)囑班班查對(duì),做到毒麻藥品、搶救藥品 及用物班班交接,搶救儀器保持功能狀態(tài),完好率達(dá)(九)科室每月至少召開住院病陪人座談會(huì)1次,征詢對(duì)護(hù)理工作的意見(jiàn)及建議,對(duì)出院病人進(jìn)行滿意度調(diào)查,每月總結(jié)分析。護(hù)理部每季度進(jìn)行滿意度調(diào)查,及時(shí)將電話隨訪及滿意度調(diào) 查中病陪人的意見(jiàn)反饋科室,改進(jìn)護(hù)理工
10、作,提高病陪人滿意度。(十)護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)質(zhì)控小組依據(jù)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn),對(duì)本科 室護(hù)理工作進(jìn)行質(zhì)控,每周至少2次,通過(guò)工作量化考核,促使護(hù)理人員觀念轉(zhuǎn)變,增強(qiáng)奉獻(xiàn)意識(shí),質(zhì)量意識(shí),安全意識(shí),主動(dòng) 服務(wù)意識(shí),從而促使護(hù)理質(zhì)量的不斷提高。(十一)加大醫(yī)院感染控制力度。嚴(yán)格遵守消毒隔離制度,做好終末消毒,日常消毒工作,傳染病人使用后的物品按處理原 則進(jìn)行消毒處理。配合院感科做好衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)工作,結(jié)果達(dá)標(biāo)。(十二)抓好質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制和質(zhì)量改進(jìn)三個(gè)過(guò)程。按 照計(jì)劃(P )、實(shí)施(D )、檢查(C )、處置(A)的科學(xué)程序進(jìn)行 質(zhì)控活動(dòng)。通過(guò)及時(shí)質(zhì)控、評(píng)價(jià)、反饋,使好的方面繼續(xù)發(fā)揚(yáng),不足之處找出原因,提出改進(jìn)
11、辦法,將它轉(zhuǎn)移到下一個(gè)PDCA循環(huán)中以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。)完成護(hù)理質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)1.結(jié)構(gòu)指標(biāo)(1)普通病房護(hù)士人數(shù)與開放床位數(shù)之比0.4:1重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士人數(shù)與開放床位數(shù)之比2.5-3:1新生兒病室護(hù)士人數(shù)與實(shí)際開放床位之比0.6:1手術(shù)室護(hù)士人數(shù)與手術(shù)間數(shù)量之比3:1護(hù)士在本單位的執(zhí)業(yè)注冊(cè)率100%在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率95%護(hù)理在崗人員參加三基培訓(xùn)考核合格率100%2.過(guò)程指標(biāo)(1)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率95%跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率95% 重點(diǎn)環(huán)節(jié)交接落實(shí)率90%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%急救物品完好率100%不良事件報(bào)告制度知曉率95%呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率(0)比率下降留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率(。)比率下降(9)血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率(0)3. 結(jié)果指標(biāo)(1)患者滿意度95%(2)年高危藥物外滲的發(fā)生例次 &
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