腰椎間盤突出癥硬膜外封閉治療

1、腰椎間盤突出癥的硬膜外封閉 治 療 麻醉科麻醉科 70后、后、80后：腰椎間盤突出癥讓后：腰椎間盤突出癥讓我們很我們很“受傷受傷”在很多人的觀念中，腰椎在很多人的觀念中，腰椎間盤突出癥往往是中老年間盤突出癥往往是中老年人群和長(zhǎng)期從事體力勞動(dòng)人群和長(zhǎng)期從事體力勞動(dòng)者的者的“特權(quán)特權(quán)”。而近年來(lái)，。而近年來(lái)，患者年輕化的趨勢(shì)卻愈來(lái)患者年輕化的趨勢(shì)卻愈來(lái)愈凸出，其中愈凸出，其中35歲以下的歲以下的年輕患者幾乎占一半，其年輕患者幾乎占一半，其中大多數(shù)患者為從事伏案中大多數(shù)患者為從事伏案工作的白領(lǐng)人群。這種變工作的白領(lǐng)人群。這種變化讓年輕的化讓年輕的70后、后、80后們后們真的很真的很“受傷受傷”。 “

2、政績(jī)、業(yè)績(jī)不突出，腰椎間盤突出政績(jī)、業(yè)績(jī)不突出，腰椎間盤突出”國(guó)內(nèi)對(duì)本病的命名有很多修辭：國(guó)內(nèi)對(duì)本病的命名有很多修辭：“膨出膨出”、“突出突出”、“脫出脫出”。多數(shù)醫(yī)生習(xí)慣用。多數(shù)醫(yī)生習(xí)慣用“突突出出”，并認(rèn)為其他只是修辭習(xí)慣問(wèn)題，無(wú)特別，并認(rèn)為其他只是修辭習(xí)慣問(wèn)題，無(wú)特別差異。其實(shí)差異。其實(shí)“膨出膨出”、“突出突出”，“脫出脫出”正正好形象地表達(dá)了本病病因、病理、癥狀，體征好形象地表達(dá)了本病病因、病理、癥狀，體征各不相同的三種類型。各不相同的三種類型?！芭虺雠虺觥庇捎诶w維環(huán)變性、薄弱，松由于纖維環(huán)變性、薄弱，松弛和脊柱擠壓而使椎間盤向四面膨脹，在椎體弛和脊柱擠壓而使椎間盤向四面膨脹，在椎體邊

3、緣形成環(huán)形或新月形膨出影邊緣形成環(huán)形或新月形膨出影( (圖圖1)1)。癥狀表。癥狀表現(xiàn)為久站，久坐，疲勞受涼及天氣陰冷對(duì)腰臀現(xiàn)為久站，久坐，疲勞受涼及天氣陰冷對(duì)腰臀腿酸脹不適。平臥、休息時(shí)減輕，腰牽有效。腿酸脹不適。平臥、休息時(shí)減輕，腰牽有效。 “突出突出”后縱韌帶和纖維環(huán)受到扭曲，牽拉后縱韌帶和纖維環(huán)受到扭曲，牽拉而致使局部損傷后凸入椎管內(nèi)，形成紡棰狀或三角形而致使局部損傷后凸入椎管內(nèi)，形成紡棰狀或三角形軟組織影軟組織影( (圖圖2)2)。如伴隨誠(chéng)處軟組織無(wú)菌性炎癥，則。如伴隨誠(chéng)處軟組織無(wú)菌性炎癥，則表現(xiàn)為脊柱側(cè)彎表現(xiàn)為脊柱側(cè)彎( (減痛性體態(tài)減痛性體態(tài)) )。根性坐骨神經(jīng)痛，直。根性坐骨神

4、經(jīng)痛，直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)可為陽(yáng)性，癥狀時(shí)輕時(shí)重，治腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)可為陽(yáng)性，癥狀時(shí)輕時(shí)重，治療不當(dāng)則病程很長(zhǎng)。療不當(dāng)則病程很長(zhǎng)?！懊摮雒摮觥庇捎陲L(fēng)濕，勞損、退變，纖維環(huán)破由于風(fēng)濕，勞損、退變，纖維環(huán)破裂，髓核組織脫離椎間盤、進(jìn)入硬膜外腔與神經(jīng)根接裂，髓核組織脫離椎間盤、進(jìn)入硬膜外腔與神經(jīng)根接觸，發(fā)生脊膜神經(jīng)根炎觸，發(fā)生脊膜神經(jīng)根炎( (圖圖3)3)。CTCT影象不統(tǒng)一，甚至影象不統(tǒng)一，甚至可表現(xiàn)可表現(xiàn)“未見(jiàn)異常未見(jiàn)異?！保Y狀、體征均重。疼痛劇烈，但癥狀、體征均重。疼痛劇烈，翻身困難，行走受限，直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)強(qiáng)，翻身困難，行走受限，直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性陽(yáng)性( (303

5、0) )，趾背伸肌力下降，腓側(cè)淺感覺(jué)減退，趾背伸肌力下降，腓側(cè)淺感覺(jué)減退，腰牽常常反而加重。腰牽常常反而加重。致痛因素問(wèn)題致痛因素問(wèn)題腰椎間盤腰椎間盤( (包括纖維環(huán)和髓核組織包括纖維環(huán)和髓核組織) )自胚胎發(fā)育成自胚胎發(fā)育成熱盾血管退化而無(wú)血液供應(yīng)。其代謝交換靠軟骨板彌熱盾血管退化而無(wú)血液供應(yīng)。其代謝交換靠軟骨板彌散傳遞，經(jīng)椎體內(nèi)血管網(wǎng)來(lái)實(shí)現(xiàn)，因此具備了自身抗散傳遞，經(jīng)椎體內(nèi)血管網(wǎng)來(lái)實(shí)現(xiàn)，因此具備了自身抗原的基礎(chǔ)。當(dāng)椎間盤變性外傷發(fā)生纖維環(huán)破裂時(shí)髓核原的基礎(chǔ)。當(dāng)椎間盤變性外傷發(fā)生纖維環(huán)破裂時(shí)髓核組織脫離、溢出。在神經(jīng)根接觸點(diǎn)上，通過(guò)抗原組織脫離、溢出。在神經(jīng)根接觸點(diǎn)上，通過(guò)抗原T T淋巴細(xì)胞

6、淋巴細(xì)胞B B淋巴細(xì)胞之間的相互作用，產(chǎn)生自身免淋巴細(xì)胞之間的相互作用，產(chǎn)生自身免疫應(yīng)答反應(yīng)，出現(xiàn)細(xì)胞免疫和體液免疫異常反應(yīng)疫應(yīng)答反應(yīng)，出現(xiàn)細(xì)胞免疫和體液免疫異常反應(yīng)11，王葵光等研究了腰椎間盤突出病人的自身免疫反應(yīng)，王葵光等研究了腰椎間盤突出病人的自身免疫反應(yīng)狀態(tài)，證實(shí)了椎間盤組織的自身抗體狀態(tài)，證實(shí)了椎間盤組織的自身抗體 IgGIgG，IgMIgM，檢，檢測(cè)血清測(cè)血清IgGIgG，IgAIgA，IgMIgM有助子診斷椎間盤破裂的髓核有助子診斷椎間盤破裂的髓核脫出型。脫出型。 腰椎間盤突出癥定義腰椎間盤突出癥定義定義：腰椎間盤突出癥主要是因?yàn)檠甸g盤各定義：腰椎間盤突出癥主要是因?yàn)檠甸g盤各

7、部分（髓核、纖維環(huán)及軟骨板），尤其是髓部分（髓核、纖維環(huán)及軟骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外力因核，有不同程度的退行性改變后，在外力因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內(nèi)，導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從內(nèi)，導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。腰椎間盤突出癥以疼痛等一系列臨床癥狀。腰椎間盤突出癥以腰腰4-5、腰、腰5-骶骶1發(fā)病率最高，約占發(fā)病率最高，約占95%。

8、治療方法治療方法病人取側(cè)臥位，患肢在下，如雙下肢者則癥狀重病人取側(cè)臥位，患肢在下，如雙下肢者則癥狀重側(cè)在下，屈髖屈膝弓腰拉大棘突間隙，穿刺點(diǎn)一般取側(cè)在下，屈髖屈膝弓腰拉大棘突間隙，穿刺點(diǎn)一般取病變椎間隙，穿刺針缺口方向與床面平行，如病變節(jié)病變椎間隙，穿刺針缺口方向與床面平行，如病變節(jié)段椎板間隙過(guò)于狹窄及術(shù)后患者硬膜外解剖結(jié)構(gòu)不清段椎板間隙過(guò)于狹窄及術(shù)后患者硬膜外解剖結(jié)構(gòu)不清或突出物較大估計(jì)硬膜外間隙極小者可采用上一椎間或突出物較大估計(jì)硬膜外間隙極小者可采用上一椎間隙作穿刺點(diǎn)，先局部麻醉，插入硬膜外穿刺針，然后隙作穿刺點(diǎn)，先局部麻醉，插入硬膜外穿刺針，然后沿著此針插入塑料導(dǎo)管至硬膜外處，可直接注

9、射地塞沿著此針插入塑料導(dǎo)管至硬膜外處，可直接注射地塞米松加利多卡因、維生素米松加利多卡因、維生素B B族類藥物，推藥時(shí)速度應(yīng)族類藥物，推藥時(shí)速度應(yīng)緩慢，以使藥液充分浸潤(rùn)神經(jīng)根，操作應(yīng)嚴(yán)格在無(wú)菌緩慢，以使藥液充分浸潤(rùn)神經(jīng)根，操作應(yīng)嚴(yán)格在無(wú)菌下進(jìn)行，當(dāng)患肢出現(xiàn)麻木，發(fā)熱感及輕度肌力下降則下進(jìn)行，當(dāng)患肢出現(xiàn)麻木，發(fā)熱感及輕度肌力下降則提示穿刺成功，術(shù)后當(dāng)天囑病人平臥休息，一般一周提示穿刺成功，術(shù)后當(dāng)天囑病人平臥休息，一般一周治療一次，治療一次，2-32-3次為一療程。次為一療程。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染。嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染。規(guī)范操作，應(yīng)掌握多種進(jìn)針穿刺技術(shù)。規(guī)范操作，應(yīng)掌握多種進(jìn)針

10、穿刺技術(shù)。穿刺成功后，注意回抽并注入藥物首次劑量，嚴(yán)密觀察各項(xiàng)穿刺成功后，注意回抽并注入藥物首次劑量，嚴(yán)密觀察各項(xiàng)生命體征，防止藥物進(jìn)入血管。生命體征，防止藥物進(jìn)入血管。嚴(yán)格控制導(dǎo)管深度，防止神經(jīng)損傷。嚴(yán)格控制導(dǎo)管深度，防止神經(jīng)損傷。藥物配伍不要過(guò)于復(fù)雜，以免藥物之間相互作用，產(chǎn)生不利藥物配伍不要過(guò)于復(fù)雜，以免藥物之間相互作用，產(chǎn)生不利影響。影響。如穿刺導(dǎo)致硬脊膜破裂則應(yīng)放棄，以避免藥物進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下如穿刺導(dǎo)致硬脊膜破裂則應(yīng)放棄，以避免藥物進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔造成全脊麻或類固醇藥物致脊髓變形。腔造成全脊麻或類固醇藥物致脊髓變形。對(duì)于有明顯手術(shù)適應(yīng)癥者，如二便功能障礙或肌力減退者應(yīng)對(duì)于有明顯手術(shù)適應(yīng)癥者，如二便功能障礙或肌力減退者應(yīng)避免使用此法，以免耽誤病情。避免使用此法，以免耽誤病情。禁忌癥禁忌癥凝血機(jī)制疾病凝血機(jī)制疾病穿刺部位感染穿刺部位感染高度焦慮、緊張高度焦慮、緊張精神病精神病解剖變形解剖變形 2014年成功開展近百例硬膜外封閉，緩解了年成功開展近百例硬膜