臺州市“500精英計劃”創(chuàng)業(yè)人才申報書.doc

1、本申報書需申報系統(tǒng)中在線填寫；以下僅供填寫參考附件2填表前請認(rèn)真閱讀填寫說明 編號：臺州市“ 500精英計劃”創(chuàng)業(yè)人才申報書申報人認(rèn)定方式 I I 直接認(rèn)定I I評審認(rèn)定專業(yè)領(lǐng)域?qū)I(yè)方向項目名稱 項目領(lǐng)域聯(lián)系人 聯(lián)系方式項目落戶地（或意向落戶地）是否已享受過其他地區(qū)的資金扶持： 推薦機構(gòu)及聯(lián)系方式填表日期 年 月 日臺州市“ 500精英計劃”專項工作辦公室制填寫說明請按照填寫說明的要求填寫完整、真實的信息。一、封面（一）編號由“ 500 精英計劃”專項辦填寫。（二）申報人指擬引進的高層次人才姓名。（三）認(rèn)定方式根據(jù)臺州市高層次人才分類目錄，新引進到的頂尖、領(lǐng)軍、高端等創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新人才申報“500

2、精英計劃”，可以選擇直接認(rèn)定方式，其他人才為評審認(rèn)定方式。（四）專業(yè)領(lǐng)域根據(jù)申報人實際，從數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)、環(huán)境與地球科學(xué)、信息科學(xué)、工程、材料科學(xué)、生命科學(xué)、醫(yī)學(xué)、人文社科、文藝創(chuàng)作、文化創(chuàng)意、文化產(chǎn)業(yè)經(jīng)營管理、現(xiàn)代傳媒、網(wǎng)絡(luò)新技術(shù)、經(jīng)濟金融管理、風(fēng)險投資、國際商貿(mào)、其他等19 個選項中擇一填入。（五）專業(yè)方向請?zhí)顚懮陥笕司唧w的專業(yè)方向。例如，數(shù)理科學(xué)領(lǐng)域的凝聚態(tài)物理。（六）項目名稱指創(chuàng)業(yè)項目名稱。（七）項目領(lǐng)域根據(jù)創(chuàng)業(yè)項目實際，從高端金融、電子信息、生物醫(yī)藥、汽車制造、高端裝備、電子商務(wù)、新材料、資源環(huán)境、智能馬桶、高端中介、通用航空、現(xiàn)代交通、儀器儀表、現(xiàn)代農(nóng)業(yè)、節(jié)能與新能源、海洋新興、

3、其他等17 個選項中擇一填入。（八）聯(lián)系人、聯(lián)系電話指申報聯(lián)系人和聯(lián)系電話。聯(lián)系人應(yīng)為具體負(fù)責(zé)該項工作的人員，熟悉申報人、申報材料的相關(guān)情況。聯(lián)系電話請同時填寫辦公電話和手機號碼，保證聯(lián)系暢通。（九）推薦機構(gòu)指海內(nèi)外具有引才薦才資質(zhì)的機構(gòu)。推薦人才時要填寫臺州市引才薦才申報備案表 ，向當(dāng)?shù)貙ｍ椶k進行前期申報認(rèn)定。二、申報書正文（一）個人簡介1. 姓名： 指申報人的姓名。2. 照片： 為近期小兩寸正面免冠證件照。請直接制作到申報書電子文檔中，并提供單獨電子版照片（大小為3.3 X4.4厘米，300像素/英寸）。3. 出生地： 如在國內(nèi)出生，請按“* ?。▍^(qū)、市）*市（縣） ”格式填寫；如在國外出

4、生，請?zhí)顚懗錾鷩?、地區(qū)。4. 畢業(yè)院校及專業(yè)、學(xué)位： 請?zhí)顚懮陥笕水厴I(yè)院校、專業(yè)及學(xué)位的中、英文全稱。如： “美國俄亥俄州立大學(xué) 機械工程專業(yè)博士”。請同時提供畢業(yè)證書復(fù)印件和教育部留學(xué)人員服務(wù)中心出具的國外學(xué)歷學(xué)位認(rèn)證書作為附件。5. 來臺前工作單位及職務(wù)：請?zhí)顚懮陥笕藖砼_前工作單位及職務(wù)，如在國外工作應(yīng)清楚顯示國家、單位、部門、職務(wù)等信息，請同時提供回國前職務(wù)（職稱）的證明材料作為附件。6. 擬（現(xiàn)）任職單位及職務(wù)（崗位）： 請?zhí)顚懮陥笕藖砼_后的崗位安排情況；尚未安排的請?zhí)顚憯M安排職務(wù)。7. 教育經(jīng)歷和工作經(jīng)歷：請按照從往至今的時間順序，簡要、完整描述申報人的教育和工作經(jīng)歷。每一段經(jīng)歷均

5、應(yīng)有明確的起始和終止日期，具體到月份。教育經(jīng)歷從大學(xué)本科填起。請寫清楚每階段經(jīng)歷的所在國家、院校、 專業(yè)、 學(xué)位。學(xué)位應(yīng)同時加注英文。工作經(jīng)歷請寫清楚每階段經(jīng)歷的所在國家、單位、職務(wù)。兼職經(jīng)歷請注明。如有創(chuàng)業(yè)經(jīng)歷，請描述創(chuàng)辦公司的相關(guān)情況，包括公司名稱、創(chuàng)辦時間、主營業(yè)務(wù)、創(chuàng)業(yè)成果和企業(yè)創(chuàng)辦人、資本構(gòu)成及股權(quán)結(jié)構(gòu)，請?zhí)貏e說明申報人的股權(quán)情況及與在臺州新成立的公司之間的關(guān)系。8. 專長及代表性成果：請?zhí)顚懸韵? 項內(nèi)容：1 、個人專長，請概述本人的研究領(lǐng)域、方向及取得的成就。2、已獲榮譽及職稱：根據(jù)實際情況填寫。3、請列出領(lǐng)導(dǎo)（參與）過的主要項目，包括項目的起止時間、項目性質(zhì)和來源、經(jīng)費總額、參

6、與人數(shù)、申報人的具體職位和任務(wù)。4、主要成果，請列出最能體現(xiàn)申報人水平的代表性論著（論文），或?qū)＠?，或產(chǎn)品，每類均不超過5 項。其中，論著（論文）請準(zhǔn)確列出發(fā)表日期、標(biāo)題、發(fā)表載體、作者總數(shù)、本人排名（通訊作者排名填0） ；專利請?zhí)钜咽跈?quán)并在有效期內(nèi)的專利，列出申請日、公開（公告）號、名稱、國家或地區(qū)、專利權(quán)人。5、競業(yè)禁止協(xié)議：申報人是否存在競業(yè)禁止協(xié)議，如有請列出。（二）創(chuàng)業(yè)項目概況1. 項目名稱：請?zhí)顚懢唧w創(chuàng)業(yè)項目名稱。2. 項目技術(shù)領(lǐng)域分類：請選擇項目技術(shù)領(lǐng)域類別，選擇“其他”選項要注明具體領(lǐng)域。3. 該申報項目已經(jīng)在中國除臺州以外的哪些城市申報過：申請人不能將該項目申報其他城市的引才

7、計劃。建議申報時明確一個意向落戶縣（市、區(qū)）或合作企業(yè)。4. 項目投資：創(chuàng)業(yè)項目申報人個人出資不得低于100 萬元人民幣，且本人占股20% 以上,創(chuàng)業(yè)團隊（包括創(chuàng)業(yè)人才）占股 40% 以上， 公司注冊資本不低于500 萬元，其中外籍人才領(lǐng)（創(chuàng)）辦的海外公司作為母公司在臺州設(shè)立全資子公司，對創(chuàng)業(yè)人才及團隊在子公司占股不作要求。5. 創(chuàng)業(yè)團隊情況：簡要介紹團隊、團隊成員構(gòu)成及特長、創(chuàng)業(yè)項目情況（300 字以內(nèi)） 。6. 項目技術(shù)與產(chǎn)品（服務(wù)）實現(xiàn)：請說明與創(chuàng)業(yè)項目有關(guān)的自主知識產(chǎn)權(quán)或被許可使用的知識產(chǎn)權(quán)情況，包括具體授權(quán)號及應(yīng)用情況。簡要介紹產(chǎn)品產(chǎn)業(yè)化程度與產(chǎn)業(yè)化實施情況，包括產(chǎn)品主要功能和應(yīng)用領(lǐng)

8、域、現(xiàn)有工作基礎(chǔ)和條件以及產(chǎn)業(yè)化進度安排。填寫時請客觀描述，突出重點，言簡意賅。7. 市場與商業(yè)模式：包括立項背景和意義、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢、產(chǎn)品市場容量分析、項目主要研究開發(fā)內(nèi)容、技術(shù)關(guān)鍵及主要創(chuàng)新點、商業(yè)模式以及企業(yè)五年發(fā)展計劃。三、本人承諾申報數(shù)據(jù)將作為績效考核評估的主要依據(jù)，申報人應(yīng)審慎填寫申報數(shù)據(jù)，并親筆簽字作為承諾。請勿空缺，請勿由他人代簽。項目申報后不得隨意更改數(shù)據(jù)，包括不得隨意減少或更換團隊成員，不得隨意調(diào)整注冊資本、項目內(nèi)容和項目目標(biāo)。“ 500 精英計劃”創(chuàng)業(yè)人才項目入選后一年內(nèi)未注冊落戶的，將取消扶持資格。人才 （團隊） 落戶臺州后，應(yīng)將主要精力放在臺州項目上，不得

9、在異地申報同類項目。四、其他填寫本表時請客觀描述，突出重點，言簡意賅，并提供相關(guān)材料作為附件。3 姓名中義性別近期小兩寸 止面免冠 證件照片外文出生日期年 月日出生地國籍畢業(yè)院校 及專業(yè)、學(xué)位中義英義來臺州前工作單位 及職務(wù)中文央義擬（現(xiàn)）任職 單位名稱職務(wù)職稱擬（現(xiàn)）任職 單位地址郵編中報情況（請在口內(nèi)打）：1、口首次申報；2、二次中報；3、二次以上教育經(jīng)歷（從本 科填起）學(xué)位開始時間 結(jié)束時間國家院校專業(yè)工作經(jīng)歷 （兼職 請注明）職務(wù)開始時間結(jié)束時間國家單位是否啟 創(chuàng)業(yè) 經(jīng)歷如有創(chuàng)業(yè)經(jīng)歷，請描述創(chuàng)辦公司的相關(guān)情況，包括公司名稱、創(chuàng)辦時間、主營業(yè)務(wù)、創(chuàng)業(yè)成果和企業(yè)創(chuàng)辦人、資本構(gòu)成及股權(quán)結(jié)構(gòu)，

10、請?zhí)貏e說明申報人的股權(quán)情況及與在臺州新成立的公司之間的關(guān)系。、個人專長及代表性成果1、個人專長:2、已獲榮譽及職稱（榮譽名稱請參照臺州市高層次人才分類目錄填寫，并提供相應(yīng) 附件證明）：3、領(lǐng)導(dǎo)（參與）過的主要項目起止時間項目性質(zhì)和來源經(jīng)費總額參與人數(shù)申報人的具體職位和任務(wù)4、主要成果（每類均不超過 5項）（1）代表性論著（論文）發(fā)表時間論著（論文）標(biāo)題發(fā)表載體作者總數(shù)本人排名（2）專利申請日公開（公告）號專利名稱國家或區(qū)域權(quán)利人5、您是否和其他任何單位簽訂過仍然有效的競業(yè)禁止協(xié)議，如果有，請列出二、創(chuàng)業(yè)項目概況項目名稱目術(shù)域來, 項技領(lǐng)分子自心 電位生物 醫(yī)約高端 裝備新材 料器表 儀儀汽車

11、制造節(jié)能與 新能源海洋 新興電子 商務(wù)高端 金融其它（請注 明領(lǐng)域）你本人已經(jīng)在匚 以外的哪些城T 施了切產(chǎn)國除臺州 H申報并實1目該申報項目已經(jīng)在中國除 臺州以外的哪些城市 中報過是否獲得過國內(nèi)其它創(chuàng)業(yè) 計劃的支持，如有，請如實 填寫獲支持項目名稱和創(chuàng) 業(yè)計劃名稱及時間，地點擬（已）注冊企業(yè)名稱項目行業(yè)領(lǐng)域擬（已）注冊時間擬（已）注冊資 金（萬元）申報人擬（已）擔(dān)任職務(wù)法人代表項目計劃總投資（萬元）已投入經(jīng)費（萬元）您在尋找第幾輪資金口種子資本第一輪口第二輪第二輪口其他內(nèi)容貨幣出資無形資產(chǎn)作價有形資產(chǎn)作價股權(quán)比例中報人團隊其他成員風(fēng)險投資其他資金合計（一）創(chuàng)業(yè)團隊情況（本表只填在本項目創(chuàng)辦企

12、業(yè)中占股5煙以上的主要團隊成員）（請打印團隊成員名單，由團隊成員簽字后作為附件上傳，表格不夠可自行添加）1.團隊主要成員基本情況（含申報人）姓名最后畢業(yè) 學(xué)校獲得學(xué)位現(xiàn)工作單位職務(wù)擬（已）擔(dān)任 在臺創(chuàng)辦企 業(yè)職務(wù)每年擬 在臺工 作月數(shù)擬（已）占 股比例2.創(chuàng)業(yè)團隊主要成員能力專長、以往業(yè)績及在本項目的角色（700字以內(nèi)）主要包括：核心團隊成員包括擬任總經(jīng)理、分管技術(shù)、市場、財務(wù)等方面的副總經(jīng)理和 同類職務(wù)的人員，介紹每一成員的受教育背景、能力與專長、工作業(yè)績等。3.創(chuàng)業(yè)項目概述（對項目總體情況的描述，包括米用的關(guān)鍵技術(shù)，技術(shù)創(chuàng)新點，權(quán)威部 門的技術(shù)鑒定情況，環(huán)保評價等內(nèi)容）7 -（二）項目技術(shù)

13、與產(chǎn)品（服務(wù)）實現(xiàn)1.與創(chuàng)業(yè)項目有關(guān)的自主知識產(chǎn)權(quán)或被許可使用的知識產(chǎn)權(quán)情況 （僅填已授權(quán)知識產(chǎn)權(quán)）知識產(chǎn)權(quán)名稱知識產(chǎn)權(quán) 類別授權(quán)號所有 權(quán)人國（區(qū)）另應(yīng)用情況,如知識產(chǎn)權(quán)不歸團 隊所有，請寫明已獲或計劃得 到授權(quán)許可使用的時間2.產(chǎn)業(yè)化程度與產(chǎn)業(yè)化實施產(chǎn)品（服務(wù)）的主要功能與應(yīng)用領(lǐng)域（200字以內(nèi)）項目所處階段預(yù)計產(chǎn)品（服務(wù)）進入市場時間預(yù)計產(chǎn)品能夠批量 生產(chǎn)時間已具備的產(chǎn)業(yè)化條件（500字以內(nèi)）要包括：設(shè)備、技術(shù)、場地、合作、人才等，包括已經(jīng)取得的相關(guān)行業(yè)準(zhǔn)入或許可 青況產(chǎn)品（服務(wù)）化實施計劃的具體進度安排、階段目標(biāo)及主要工作內(nèi)容（500字以內(nèi)）（三）市場與商業(yè)模式1 .市場分析（1200

14、字以內(nèi)）主要包括：簡要介紹國內(nèi)外行業(yè)狀況、市場容量與分布、增長趨勢，要有數(shù)據(jù)分析、 對比。2 .競爭力分析（1200字以內(nèi)）主要包括：（1）市場定位（2）行業(yè)競爭環(huán)境和主要競爭者（3）本產(chǎn)品市場競爭力分析3 .商業(yè)模式（1000字以內(nèi)）主要包括：（1）開發(fā)、生產(chǎn)（服務(wù)）策略（2）營銷策略（3）獲利方式4、企業(yè)五年發(fā)展計劃（500字以內(nèi)）（四）財務(wù)與經(jīng)濟效益分析1、項目投融資（金額單位：萬元）項目投資5年計劃：年度要填寫具體年份（*年）總投資年度項目實施階段投資額度其中，流動資金額 度資金主要用途測算依據(jù)（500字之內(nèi)）2、項目融資計劃（金額單位：萬元）項目融資5年計劃：年度要填寫具體年份（*年）。年度項目實施階段團隊自 籌銀行貸 款政府撥款其他測算依據(jù)（500字之內(nèi)）：3、項目經(jīng)濟效益分析（1200字以內(nèi)）主要包括：（1）分年度經(jīng)濟效益預(yù)測（企業(yè)創(chuàng)辦之日起后5年內(nèi)）（2）項目投資靜態(tài)分析（要進行盈虧平衡分析，計算投資回收期及投資利潤率。 ）11（五）風(fēng)險分析主要包括：對市場風(fēng)險、管理