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文檔簡介
1、本申報書需申報系統(tǒng)中在線填寫;以下僅供填寫參考附件2填表前請認(rèn)真閱讀填寫說明 編號:臺州市“ 500精英計劃”創(chuàng)業(yè)人才申報書申報人認(rèn)定方式 I I 直接認(rèn)定I I評審認(rèn)定專業(yè)領(lǐng)域?qū)I(yè)方向項目名稱 項目領(lǐng)域聯(lián)系人 聯(lián)系方式項目落戶地(或意向落戶地)是否已享受過其他地區(qū)的資金扶持: 推薦機構(gòu)及聯(lián)系方式填表日期 年 月 日臺州市“ 500精英計劃”專項工作辦公室制填寫說明請按照填寫說明的要求填寫完整、真實的信息。一、封面(一)編號由“ 500 精英計劃”專項辦填寫。(二)申報人指擬引進的高層次人才姓名。(三)認(rèn)定方式根據(jù)臺州市高層次人才分類目錄,新引進到的頂尖、領(lǐng)軍、高端等創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新人才申報“500
2、精英計劃”,可以選擇直接認(rèn)定方式,其他人才為評審認(rèn)定方式。(四)專業(yè)領(lǐng)域根據(jù)申報人實際,從數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)、環(huán)境與地球科學(xué)、信息科學(xué)、工程、材料科學(xué)、生命科學(xué)、醫(yī)學(xué)、人文社科、文藝創(chuàng)作、文化創(chuàng)意、文化產(chǎn)業(yè)經(jīng)營管理、現(xiàn)代傳媒、網(wǎng)絡(luò)新技術(shù)、經(jīng)濟金融管理、風(fēng)險投資、國際商貿(mào)、其他等19 個選項中擇一填入。(五)專業(yè)方向請?zhí)顚懮陥笕司唧w的專業(yè)方向。例如,數(shù)理科學(xué)領(lǐng)域的凝聚態(tài)物理。(六)項目名稱指創(chuàng)業(yè)項目名稱。(七)項目領(lǐng)域根據(jù)創(chuàng)業(yè)項目實際,從高端金融、電子信息、生物醫(yī)藥、汽車制造、高端裝備、電子商務(wù)、新材料、資源環(huán)境、智能馬桶、高端中介、通用航空、現(xiàn)代交通、儀器儀表、現(xiàn)代農(nóng)業(yè)、節(jié)能與新能源、海洋新興、
3、其他等17 個選項中擇一填入。(八)聯(lián)系人、聯(lián)系電話指申報聯(lián)系人和聯(lián)系電話。聯(lián)系人應(yīng)為具體負(fù)責(zé)該項工作的人員,熟悉申報人、申報材料的相關(guān)情況。聯(lián)系電話請同時填寫辦公電話和手機號碼,保證聯(lián)系暢通。(九)推薦機構(gòu)指海內(nèi)外具有引才薦才資質(zhì)的機構(gòu)。推薦人才時要填寫臺州市引才薦才申報備案表 ,向當(dāng)?shù)貙m椶k進行前期申報認(rèn)定。二、申報書正文(一)個人簡介1. 姓名: 指申報人的姓名。2. 照片: 為近期小兩寸正面免冠證件照。請直接制作到申報書電子文檔中,并提供單獨電子版照片(大小為3.3 X4.4厘米,300像素/英寸)。3. 出生地: 如在國內(nèi)出生,請按“* ?。▍^(qū)、市)*市(縣) ”格式填寫;如在國外出
4、生,請?zhí)顚懗錾鷩?、地區(qū)。4. 畢業(yè)院校及專業(yè)、學(xué)位: 請?zhí)顚懮陥笕水厴I(yè)院校、專業(yè)及學(xué)位的中、英文全稱。如: “美國俄亥俄州立大學(xué) 機械工程專業(yè)博士”。請同時提供畢業(yè)證書復(fù)印件和教育部留學(xué)人員服務(wù)中心出具的國外學(xué)歷學(xué)位認(rèn)證書作為附件。5. 來臺前工作單位及職務(wù):請?zhí)顚懮陥笕藖砼_前工作單位及職務(wù),如在國外工作應(yīng)清楚顯示國家、單位、部門、職務(wù)等信息,請同時提供回國前職務(wù)(職稱)的證明材料作為附件。6. 擬(現(xiàn))任職單位及職務(wù)(崗位): 請?zhí)顚懮陥笕藖砼_后的崗位安排情況;尚未安排的請?zhí)顚憯M安排職務(wù)。7. 教育經(jīng)歷和工作經(jīng)歷:請按照從往至今的時間順序,簡要、完整描述申報人的教育和工作經(jīng)歷。每一段經(jīng)歷均
5、應(yīng)有明確的起始和終止日期,具體到月份。教育經(jīng)歷從大學(xué)本科填起。請寫清楚每階段經(jīng)歷的所在國家、院校、 專業(yè)、 學(xué)位。學(xué)位應(yīng)同時加注英文。工作經(jīng)歷請寫清楚每階段經(jīng)歷的所在國家、單位、職務(wù)。兼職經(jīng)歷請注明。如有創(chuàng)業(yè)經(jīng)歷,請描述創(chuàng)辦公司的相關(guān)情況,包括公司名稱、創(chuàng)辦時間、主營業(yè)務(wù)、創(chuàng)業(yè)成果和企業(yè)創(chuàng)辦人、資本構(gòu)成及股權(quán)結(jié)構(gòu),請?zhí)貏e說明申報人的股權(quán)情況及與在臺州新成立的公司之間的關(guān)系。8. 專長及代表性成果:請?zhí)顚懸韵? 項內(nèi)容:1 、個人專長,請概述本人的研究領(lǐng)域、方向及取得的成就。2、已獲榮譽及職稱:根據(jù)實際情況填寫。3、請列出領(lǐng)導(dǎo)(參與)過的主要項目,包括項目的起止時間、項目性質(zhì)和來源、經(jīng)費總額、參
6、與人數(shù)、申報人的具體職位和任務(wù)。4、主要成果,請列出最能體現(xiàn)申報人水平的代表性論著(論文),或?qū)@?,或產(chǎn)品,每類均不超過5 項。其中,論著(論文)請準(zhǔn)確列出發(fā)表日期、標(biāo)題、發(fā)表載體、作者總數(shù)、本人排名(通訊作者排名填0) ;專利請?zhí)钜咽跈?quán)并在有效期內(nèi)的專利,列出申請日、公開(公告)號、名稱、國家或地區(qū)、專利權(quán)人。5、競業(yè)禁止協(xié)議:申報人是否存在競業(yè)禁止協(xié)議,如有請列出。(二)創(chuàng)業(yè)項目概況1. 項目名稱:請?zhí)顚懢唧w創(chuàng)業(yè)項目名稱。2. 項目技術(shù)領(lǐng)域分類:請選擇項目技術(shù)領(lǐng)域類別,選擇“其他”選項要注明具體領(lǐng)域。3. 該申報項目已經(jīng)在中國除臺州以外的哪些城市申報過:申請人不能將該項目申報其他城市的引才
7、計劃。建議申報時明確一個意向落戶縣(市、區(qū))或合作企業(yè)。4. 項目投資:創(chuàng)業(yè)項目申報人個人出資不得低于100 萬元人民幣,且本人占股20% 以上,創(chuàng)業(yè)團隊(包括創(chuàng)業(yè)人才)占股 40% 以上, 公司注冊資本不低于500 萬元,其中外籍人才領(lǐng)(創(chuàng))辦的海外公司作為母公司在臺州設(shè)立全資子公司,對創(chuàng)業(yè)人才及團隊在子公司占股不作要求。5. 創(chuàng)業(yè)團隊情況:簡要介紹團隊、團隊成員構(gòu)成及特長、創(chuàng)業(yè)項目情況(300 字以內(nèi)) 。6. 項目技術(shù)與產(chǎn)品(服務(wù))實現(xiàn):請說明與創(chuàng)業(yè)項目有關(guān)的自主知識產(chǎn)權(quán)或被許可使用的知識產(chǎn)權(quán)情況,包括具體授權(quán)號及應(yīng)用情況。簡要介紹產(chǎn)品產(chǎn)業(yè)化程度與產(chǎn)業(yè)化實施情況,包括產(chǎn)品主要功能和應(yīng)用領(lǐng)
8、域、現(xiàn)有工作基礎(chǔ)和條件以及產(chǎn)業(yè)化進度安排。填寫時請客觀描述,突出重點,言簡意賅。7. 市場與商業(yè)模式:包括立項背景和意義、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢、產(chǎn)品市場容量分析、項目主要研究開發(fā)內(nèi)容、技術(shù)關(guān)鍵及主要創(chuàng)新點、商業(yè)模式以及企業(yè)五年發(fā)展計劃。三、本人承諾申報數(shù)據(jù)將作為績效考核評估的主要依據(jù),申報人應(yīng)審慎填寫申報數(shù)據(jù),并親筆簽字作為承諾。請勿空缺,請勿由他人代簽。項目申報后不得隨意更改數(shù)據(jù),包括不得隨意減少或更換團隊成員,不得隨意調(diào)整注冊資本、項目內(nèi)容和項目目標(biāo)。“ 500 精英計劃”創(chuàng)業(yè)人才項目入選后一年內(nèi)未注冊落戶的,將取消扶持資格。人才 (團隊) 落戶臺州后,應(yīng)將主要精力放在臺州項目上,不得
9、在異地申報同類項目。四、其他填寫本表時請客觀描述,突出重點,言簡意賅,并提供相關(guān)材料作為附件。3 姓名中義性別近期小兩寸 止面免冠 證件照片外文出生日期年 月日出生地國籍畢業(yè)院校 及專業(yè)、學(xué)位中義英義來臺州前工作單位 及職務(wù)中文央義擬(現(xiàn))任職 單位名稱職務(wù)職稱擬(現(xiàn))任職 單位地址郵編中報情況(請在口內(nèi)打):1、口首次申報;2、二次中報;3、二次以上教育經(jīng)歷(從本 科填起)學(xué)位開始時間 結(jié)束時間國家院校專業(yè)工作經(jīng)歷 (兼職 請注明)職務(wù)開始時間結(jié)束時間國家單位是否啟 創(chuàng)業(yè) 經(jīng)歷如有創(chuàng)業(yè)經(jīng)歷,請描述創(chuàng)辦公司的相關(guān)情況,包括公司名稱、創(chuàng)辦時間、主營業(yè)務(wù)、創(chuàng)業(yè)成果和企業(yè)創(chuàng)辦人、資本構(gòu)成及股權(quán)結(jié)構(gòu),
10、請?zhí)貏e說明申報人的股權(quán)情況及與在臺州新成立的公司之間的關(guān)系。、個人專長及代表性成果1、個人專長:2、已獲榮譽及職稱(榮譽名稱請參照臺州市高層次人才分類目錄填寫,并提供相應(yīng) 附件證明):3、領(lǐng)導(dǎo)(參與)過的主要項目起止時間項目性質(zhì)和來源經(jīng)費總額參與人數(shù)申報人的具體職位和任務(wù)4、主要成果(每類均不超過 5項)(1)代表性論著(論文)發(fā)表時間論著(論文)標(biāo)題發(fā)表載體作者總數(shù)本人排名(2)專利申請日公開(公告)號專利名稱國家或區(qū)域權(quán)利人5、您是否和其他任何單位簽訂過仍然有效的競業(yè)禁止協(xié)議,如果有,請列出二、創(chuàng)業(yè)項目概況項目名稱目術(shù)域來, 項技領(lǐng)分子自心 電位生物 醫(yī)約高端 裝備新材 料器表 儀儀汽車
11、制造節(jié)能與 新能源海洋 新興電子 商務(wù)高端 金融其它(請注 明領(lǐng)域)你本人已經(jīng)在匚 以外的哪些城T 施了切產(chǎn)國除臺州 H申報并實1目該申報項目已經(jīng)在中國除 臺州以外的哪些城市 中報過是否獲得過國內(nèi)其它創(chuàng)業(yè) 計劃的支持,如有,請如實 填寫獲支持項目名稱和創(chuàng) 業(yè)計劃名稱及時間,地點擬(已)注冊企業(yè)名稱項目行業(yè)領(lǐng)域擬(已)注冊時間擬(已)注冊資 金(萬元)申報人擬(已)擔(dān)任職務(wù)法人代表項目計劃總投資(萬元)已投入經(jīng)費(萬元)您在尋找第幾輪資金口種子資本第一輪口第二輪第二輪口其他內(nèi)容貨幣出資無形資產(chǎn)作價有形資產(chǎn)作價股權(quán)比例中報人團隊其他成員風(fēng)險投資其他資金合計(一)創(chuàng)業(yè)團隊情況(本表只填在本項目創(chuàng)辦企
12、業(yè)中占股5煙以上的主要團隊成員)(請打印團隊成員名單,由團隊成員簽字后作為附件上傳,表格不夠可自行添加)1.團隊主要成員基本情況(含申報人)姓名最后畢業(yè) 學(xué)校獲得學(xué)位現(xiàn)工作單位職務(wù)擬(已)擔(dān)任 在臺創(chuàng)辦企 業(yè)職務(wù)每年擬 在臺工 作月數(shù)擬(已)占 股比例2.創(chuàng)業(yè)團隊主要成員能力專長、以往業(yè)績及在本項目的角色(700字以內(nèi))主要包括:核心團隊成員包括擬任總經(jīng)理、分管技術(shù)、市場、財務(wù)等方面的副總經(jīng)理和 同類職務(wù)的人員,介紹每一成員的受教育背景、能力與專長、工作業(yè)績等。3.創(chuàng)業(yè)項目概述(對項目總體情況的描述,包括米用的關(guān)鍵技術(shù),技術(shù)創(chuàng)新點,權(quán)威部 門的技術(shù)鑒定情況,環(huán)保評價等內(nèi)容)7 -(二)項目技術(shù)
13、與產(chǎn)品(服務(wù))實現(xiàn)1.與創(chuàng)業(yè)項目有關(guān)的自主知識產(chǎn)權(quán)或被許可使用的知識產(chǎn)權(quán)情況 (僅填已授權(quán)知識產(chǎn)權(quán))知識產(chǎn)權(quán)名稱知識產(chǎn)權(quán) 類別授權(quán)號所有 權(quán)人國(區(qū))另應(yīng)用情況,如知識產(chǎn)權(quán)不歸團 隊所有,請寫明已獲或計劃得 到授權(quán)許可使用的時間2.產(chǎn)業(yè)化程度與產(chǎn)業(yè)化實施產(chǎn)品(服務(wù))的主要功能與應(yīng)用領(lǐng)域(200字以內(nèi))項目所處階段預(yù)計產(chǎn)品(服務(wù))進入市場時間預(yù)計產(chǎn)品能夠批量 生產(chǎn)時間已具備的產(chǎn)業(yè)化條件(500字以內(nèi))要包括:設(shè)備、技術(shù)、場地、合作、人才等,包括已經(jīng)取得的相關(guān)行業(yè)準(zhǔn)入或許可 青況產(chǎn)品(服務(wù))化實施計劃的具體進度安排、階段目標(biāo)及主要工作內(nèi)容(500字以內(nèi))(三)市場與商業(yè)模式1 .市場分析(1200
14、字以內(nèi))主要包括:簡要介紹國內(nèi)外行業(yè)狀況、市場容量與分布、增長趨勢,要有數(shù)據(jù)分析、 對比。2 .競爭力分析(1200字以內(nèi))主要包括:(1)市場定位(2)行業(yè)競爭環(huán)境和主要競爭者(3)本產(chǎn)品市場競爭力分析3 .商業(yè)模式(1000字以內(nèi))主要包括:(1)開發(fā)、生產(chǎn)(服務(wù))策略(2)營銷策略(3)獲利方式4、企業(yè)五年發(fā)展計劃(500字以內(nèi))(四)財務(wù)與經(jīng)濟效益分析1、項目投融資(金額單位:萬元)項目投資5年計劃:年度要填寫具體年份(*年)總投資年度項目實施階段投資額度其中,流動資金額 度資金主要用途測算依據(jù)(500字之內(nèi))2、項目融資計劃(金額單位:萬元)項目融資5年計劃:年度要填寫具體年份(*年)。年度項目實施階段團隊自 籌銀行貸 款政府撥款其他測算依據(jù)(500字之內(nèi)):3、項目經(jīng)濟效益分析(1200字以內(nèi))主要包括:(1)分年度經(jīng)濟效益預(yù)測(企業(yè)創(chuàng)辦之日起后5年內(nèi))(2)項目投資靜態(tài)分析(要進行盈虧平衡分析,計算投資回收期及投資利潤率。 )11(五)風(fēng)險分析主要包括:對市場風(fēng)險、管理
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