家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作計(jì)劃

1、XXX家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作計(jì)劃本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心于2016年開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作以來，在院領(lǐng)導(dǎo)' 科主 任的領(lǐng)導(dǎo)下，在越秀區(qū)衛(wèi)生局指導(dǎo)下，初步取得成效，為提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力和水平， 促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)走進(jìn)家庭，貼近居民，充分發(fā)揮家庭醫(yī)師“守門人”的作用，逐步 實(shí)現(xiàn)“戶戶擁有自己的家庭醫(yī)生，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)，制定我團(tuán)隊(duì)管理 工作計(jì)劃。、工作原則(-)以健康管理為中心。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是對轄區(qū)居民及其家庭進(jìn)行健康管理， 實(shí)現(xiàn)居民與“家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)”的責(zé)任契約關(guān)系，滿足社區(qū)居民多樣化和個(gè)性化的需求，逐 步形成家庭健康管理的良性互動(dòng)。(-)充分告知、自愿簽約。通過廣泛宣傳，使全體

2、轄區(qū)居民了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 機(jī)構(gòu)地 點(diǎn)、全科團(tuán)隊(duì)的聯(lián)系方式和服務(wù)內(nèi)容、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)概念。充分考慮到居民對基層衛(wèi) 生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信任程度，尊重居民個(gè)人意愿，在堅(jiān)持居民自愿的前提下，與居民簽訂廣州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書，開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，簽約 周期原則上為1年。(三) 全面覆蓋' 突出重點(diǎn)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在本街道轄區(qū)范圍內(nèi)全面普及，普通 人群簽約服務(wù)率達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)率達(dá)到60%以上。首先以轄區(qū)的老年 人、嬰幼兒' 孕產(chǎn)婦、慢性病患者為工作重點(diǎn)，優(yōu)先覆蓋、優(yōu)先簽約' 優(yōu)先服務(wù)。每個(gè)團(tuán) 隊(duì)簽約人數(shù)不能超過2000人。根據(jù)實(shí)際服務(wù)能力，我

3、團(tuán)隊(duì)在本年度內(nèi)制定目標(biāo)簽約累計(jì) 人數(shù)為1000人，重點(diǎn)人群在600人以上，(四)堅(jiān)持規(guī)范服務(wù)、強(qiáng)化考核。根據(jù)基本 公共衛(wèi)生服務(wù)的工作要求，結(jié)合自身服務(wù)能力，明確服務(wù)內(nèi)容，制定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。將 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實(shí) 施情況、簽約情況、提供的服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量，列入對機(jī)構(gòu)、團(tuán)隊(duì)及個(gè)人的績效 考核內(nèi)容。二、人員配置XXX家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)主要由XXX全科醫(yī)生' XXX社區(qū)護(hù)士、XXX公衛(wèi)醫(yī)師3人 組成，并且邀請本中心的專科醫(yī)生加入，另外有條件的情況下能夠聘請上級(jí)醫(yī)院的專家加 入團(tuán)隊(duì)。三、服務(wù)范圍以居民健康需求為導(dǎo)向，以轄區(qū)婦女' 兒童、老年人' 慢性病人、殘疾人、精神病 人、貧困居

4、民等為重點(diǎn)服務(wù)對象，按照國家' 省' 市要求提供相應(yīng)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和 基本醫(yī)療服務(wù)。要以建立居民規(guī)范化健康檔案為基礎(chǔ)，對服務(wù)對象所有家庭成員的健康狀 況進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的健康危險(xiǎn)因素' 危害健康行為等健康問題，有針對性地提供 健康教育和健康促進(jìn)服務(wù)、慢病的預(yù) 防和控制、孕產(chǎn)婦、兒童和老年人的健康管理、預(yù)防 接種等基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，為簽約居民優(yōu)先提供上級(jí)醫(yī)院預(yù)約診療和雙向 轉(zhuǎn)診服務(wù)，逐步建立基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診制，并視條件為行動(dòng)不便' 確有需要的簽約居 民提供上門訪視、家庭出診、家庭護(hù)理、家庭病床' 電話咨詢、預(yù)約服務(wù)和家庭康復(fù)指

5、導(dǎo)等服務(wù)。同時(shí)，根據(jù)居民需求，開展其他適宜的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。四、工作模式(-)開展工作宣傳。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、街道居委的配合下，向居民公示為其提供 健康服務(wù)管理的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的姓名、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)時(shí)間、聯(lián)系方式和監(jiān)督電話等內(nèi) 容，讓每個(gè)居民知曉自己的家庭醫(yī)生。充分利用義診' 講座、開展健康教育活動(dòng)、建立居 民健康檔案和門診等工作機(jī)會(huì)，大力宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。(-)建立家庭醫(yī)生分片包戶制。根據(jù)全科醫(yī)生服務(wù)能力和服務(wù)區(qū)域的家庭和居 民數(shù)，對 服務(wù)區(qū)域進(jìn)行合理地分片，確定負(fù)責(zé)的戶數(shù)。對戶籍居民實(shí)施健康管理包戶制，即全科醫(yī) 生對自己所負(fù)責(zé)服務(wù)的家庭按需求提供包括電話咨詢、健康教育、就醫(yī)問

6、藥、預(yù)防保健、 康復(fù)指導(dǎo)等基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，保證建 立一份家庭健康檔案、簽訂一份家庭醫(yī)生簽 約服務(wù)協(xié)議書。（三）實(shí)施上門服務(wù)巡診制。全科醫(yī)生要根據(jù)自己所服務(wù)的家庭數(shù)量和健康管理 需求合理 地安排在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作時(shí)間和到家庭的上門服務(wù)巡診時(shí)間，針對已辦理家庭病 床的簽約居民，原則上每周不得少于2次，每次不少于1小 時(shí)。要及時(shí)收集、認(rèn)真整理 以家庭為中心的居民健康信息，及時(shí)將信息輸入基 本公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)。家庭醫(yī)生上 門服務(wù)必須穿統(tǒng)一制服并佩戴胸牌，攜帶工作包，具體內(nèi)容應(yīng)根據(jù)實(shí)際需要配備相應(yīng)的物 品，要注意溝通技巧，使用文明禮貌用語。為居民提供服務(wù)后，應(yīng)及時(shí)掌握居民評(píng)價(jià)，根 據(jù)居

7、民反映，對服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行不斷改進(jìn)和提高。（四）建立信息交流平臺(tái)。充分發(fā)揮各種現(xiàn)代通訊、電子郵箱、QQ網(wǎng)絡(luò)、微信和基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息網(wǎng)等信息交流平臺(tái)構(gòu)建家庭醫(yī)生與居民的信息交流平臺(tái)，家庭醫(yī)生 要與所服務(wù)的居民建立朋友式的關(guān)系，為其提供親人般的關(guān)懷。（五） 開展其它服務(wù)工作。結(jié)合各自實(shí)際，積極開拓創(chuàng)新，不斷拓寬服務(wù)渠道，豐富工作內(nèi)容，更好地為轄區(qū)居民提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。五、服務(wù)流程（-）宣傳。各家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)通過多種渠道與轄區(qū)家庭取得聯(lián)系，宣傳和解 釋家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，充分告知并引導(dǎo)居民簽訂協(xié)議。（二）簽約。按照自愿原則，與愿意接受服務(wù)的居民簽訂廣州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書并存放于家庭健康檔案中，共同履行協(xié)議條款。居民可根據(jù)自身健康需求，在家庭醫(yī)生建議下，選擇具體所需的服務(wù)項(xiàng)目。原則上為一年 簽。（三）服務(wù)。按照協(xié)議約定，各團(tuán)隊(duì)落實(shí)各項(xiàng)服務(wù)承諾，并將各類服務(wù)詳細(xì)內(nèi)容 記入健康 檔案、工作表格，以備考評(píng)。（四）