科室質(zhì)量控制記錄

1、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組會議記錄會議時間年月日會議地點脾胃病科醫(yī)生辦公室會議主持人魏鵬星參會人員脾胃科全體醫(yī)護(hù)人員會議主題中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范通報病歷質(zhì)量控制情況會議記錄人會議內(nèi)容一、組織學(xué)習(xí)中醫(yī)病歷書寫規(guī)范。二、 本月抽查10份歸檔病歷，主要體現(xiàn)在：病歷字跡潦草，病程中不能體現(xiàn)理法方藥一致性，上級醫(yī)師查房記錄 無辯證分析，無治療法則、處方、用藥要點講解，未能辨證使用中成藥，對出現(xiàn)的問題未進(jìn)行整改。1、部份病歷中摹仿、代替他人簽名2、個別病歷現(xiàn)病史明顯缺陷：沒有按中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范書寫，包括：主要癥狀、病情演變、診療經(jīng)過等 描述不清，無鑒別意義的陰性癥狀、體征。3、婚育史、月經(jīng)史不詳或者女性病員

2、無月經(jīng)史。4、西醫(yī)診斷依據(jù)不充分或不完整，有的甚至僅“病史、癥狀、體征、輔檢”八字。5、病程記錄較空洞、查房記錄無指導(dǎo)意義。6、死亡記錄明顯缺陷：有的無搶救經(jīng)過、死亡時間及死亡原因。7、別字較普遍：如：羅音-啰音、辯證-辨證、渦斜-1程斜、噎嗝-噎膈等等。8、復(fù)制粘貼導(dǎo)致五花八門的錯誤：如：姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況等前后不一致，癥狀、體征前后不一 致，病變部位、受傷原因等前后不一致。以上錯誤，大多是責(zé)任心不夠強(qiáng)造成的：引入或復(fù)制粘貼的病歷沒有審閱、修改所導(dǎo)致。請大家高度重視！病案號姓名入院時間岀院時間主要問題主管醫(yī)生20120061816羅錫貞2012-12-232013-1-4病案首

3、頁多處缺項，非標(biāo)準(zhǔn)化書寫廖榮學(xué)2013000083董懷蘭2013-1-32013-1-8病歷中摹仿、代替他人簽名廖榮學(xué)2013000067張自然2013-1-32013-1-9體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽性體征， 缺中醫(yī)舌苔、脈象描述謝東柏2013000190景桂祥2013-1-72013-1-101、入院記錄與首程舌象不一致 2、西醫(yī)診斷依據(jù) 不充分：僅有性別、年齡、癥狀、體征。向菲2013000330李桂瓊2013-1-102013-1-12現(xiàn)病史明顯缺陷：主要癥狀描述不清、有鑒別意義的陰性癥狀向菲2013000129楊述南2013-1-52013-1-14入院記錄：查體有誤（為正常

4、查體）向春江2013000435袁作芳2013-1-142013-1-18病情變化時無分析、判斷、處理；未對治療中改 變的藥物、治療方式進(jìn)行說明。魏鵬星2013000097趙心玉2013-1-42013-1-25副主任查房未簽名主治查房未簽名謝東柏2013000430何忠瓊2013-1-142013-1-25岀院記錄無主要診療過程魏鵬星2013000769張興鄉(xiāng)2013-1-242013-1-28首程住院醫(yī)師未簽名向春江質(zhì)控日期201年 月 日質(zhì)控人員簽名主要質(zhì)控內(nèi)容中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范及通報病歷質(zhì)量控制情況質(zhì)控記錄（醫(yī)療質(zhì)量 存在問題， 包括問題及 責(zé)任人等）一、組織學(xué)習(xí)中醫(yī)病歷書寫規(guī)范。二

5、、病歷檢查發(fā)現(xiàn)的問題：1、 部分病歷無辨證：受病歷模板影響（病人以為主要表現(xiàn)，符合祖國醫(yī)學(xué)診斷，本病病因，病位，病機(jī)，病性）,個別醫(yī)生未寫中醫(yī)辨證分析。2、個別病歷現(xiàn)病史明顯缺陷：沒有按中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范書寫，包括：主要癥狀、病情演變、診療經(jīng)過等描述不清，無鑒別意義的陰性癥狀、體征。3、婚育史、月經(jīng)史不詳或者女性病員無月經(jīng)史。4、西醫(yī)診斷依據(jù)不充分或不完整，有的甚至僅“病史、癥狀、體征、輔檢”八字。5、病程記錄較空洞、查房記錄無指導(dǎo)意義。6、死亡記錄明顯缺陷：有的無搶救經(jīng)過、死亡時間及死亡原因。7、別字較普遍：如：羅音-啰音、辯證-辨證、渦斜-1罷斜、噎嗝-噎膈等等。8、復(fù)制粘貼導(dǎo)致五花八門

6、的錯誤：如：姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況等前后不一致，癥狀、體征前后不一致，病變部位、受傷原因等前后不一致。持續(xù)改進(jìn)措施1、督促學(xué)習(xí)中醫(yī)病歷書寫規(guī)范，按中醫(yī)病歷書寫規(guī)范要求糾正病歷書寫錯誤；2、要求主管醫(yī)師及時請查房醫(yī)師簽字；3、征對病歷書寫責(zé)任心不強(qiáng)，要求主管醫(yī)師必須嚴(yán)格檢查，杜絕錯別字及復(fù)制粘貼錯誤。4、督促及時完成病歷及病程記錄，病程記錄必須反映疾病變化過程。持續(xù)改進(jìn)效果評價評價人簽名：評價日期：年 月 日科主任簽字脾胃病 科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂的專項整改措施本科室開展以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題的安全 月活動， 為貫徹落實十八大會議精神， 堅持以人為本的科學(xué)發(fā)展 觀，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高，確保醫(yī)療安全，牢固樹立以病人為中心 的服務(wù)理念，全心全意為病人服務(wù)為宗旨，加強(qiáng)科學(xué)管理，改善 服務(wù)態(tài)度，規(guī)范服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，著力 解決看病難、看病貴的主要社會矛盾，為提升科室醫(yī)療質(zhì)量，樹 立科室品牌，打下堅實基礎(chǔ)，具體措施如下：1、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、 法規(guī)及醫(yī)療護(hù)理規(guī)范， 做到依法執(zhí)業(yè)、行為規(guī)范。2、健全并落實醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度， 特別是 醫(yī)療質(zhì)量，和醫(yī)