急性呼吸窘迫綜合征ARDSppt課件

1、急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征【概述】【概述】 急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征ARDS： 是指原心肺功能正常的患者，在感是指原心肺功能正常的患者，在感染、創(chuàng)傷、休克等多種原發(fā)性疾病和誘染、創(chuàng)傷、休克等多種原發(fā)性疾病和誘因作用下出現(xiàn)的以肺泡毛細(xì)血管損傷為因作用下出現(xiàn)的以肺泡毛細(xì)血管損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，其臨床特征為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，其臨床特征為呼吸頻數(shù)和窘迫，進(jìn)展性低氧血癥呼吸頻數(shù)和窘迫，進(jìn)展性低氧血癥-急性呼吸衰竭。急性呼吸衰竭。【病因和發(fā)病機(jī)制】【病因和發(fā)病機(jī)制】ARDS的病因和發(fā)病機(jī)制尚未闡明。與之相的病因和發(fā)病機(jī)制尚未闡明。與之相關(guān)的病因包括休克、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷

2、、關(guān)的病因包括休克、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、吸入刺激性氣體或胃內(nèi)容物、溺水、急性吸入刺激性氣體或胃內(nèi)容物、溺水、急性胰腺炎等。各種致病因子直接吸入下呼吸胰腺炎等。各種致病因子直接吸入下呼吸道或經(jīng)過(guò)血流到達(dá)肺循環(huán)，激活效應(yīng)細(xì)胞，道或經(jīng)過(guò)血流到達(dá)肺循環(huán)，激活效應(yīng)細(xì)胞，釋放炎癥介質(zhì)，最終引起肺毛細(xì)血管損傷，釋放炎癥介質(zhì)，最終引起肺毛細(xì)血管損傷，通透性添加和微血栓構(gòu)成；肺泡上皮損傷，通透性添加和微血栓構(gòu)成；肺泡上皮損傷，外表活性物質(zhì)減少或消逝，導(dǎo)致肺水腫，外表活性物質(zhì)減少或消逝，導(dǎo)致肺水腫，肺泡內(nèi)透明膜構(gòu)成和微肺不張。從而引起肺泡內(nèi)透明膜構(gòu)成和微肺不張。從而引起肺的氧合功能妨礙。以上能夠機(jī)制導(dǎo)致頑肺的氧合

3、功能妨礙。以上能夠機(jī)制導(dǎo)致頑固性低氧血癥。固性低氧血癥。感染infection休克shock創(chuàng)傷 trauma菌毒血癥sepsis全身炎癥反響綜合征SIRSSARS急性肺損傷 ALI急性呼吸窘迫綜合征ARDS 作為一種綜合征，多種緣由可以引起機(jī)體作為一種綜合征，多種緣由可以引起機(jī)體向向ARDS方向開(kāi)展，甚至在到達(dá)方向開(kāi)展，甚至在到達(dá)ARDS診斷規(guī)診斷規(guī)范后的繼續(xù)加重，構(gòu)成一個(gè)以肺臟改動(dòng)為主的范后的繼續(xù)加重，構(gòu)成一個(gè)以肺臟改動(dòng)為主的延續(xù)體延續(xù)體 。ARDS診斷只是這個(gè)延續(xù)體上的一個(gè)點(diǎn)。 以往，ARDS的這種改動(dòng)曾被以為是彌漫性的，均勻存在于雙側(cè)肺部。 【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】1.原發(fā)病如外傷、感

4、染、中毒等相應(yīng)病癥原發(fā)病如外傷、感染、中毒等相應(yīng)病癥和體征。和體征。2.突發(fā)性進(jìn)展性呼吸窘迫、氣促、發(fā)紺，突發(fā)性進(jìn)展性呼吸窘迫、氣促、發(fā)紺，常伴有焦躁、焦慮、出汗等。其呼吸窘迫常伴有焦躁、焦慮、出汗等。其呼吸窘迫的特點(diǎn)是呼吸深快、用力，伴明顯的發(fā)紺，的特點(diǎn)是呼吸深快、用力，伴明顯的發(fā)紺，且不能用通常的吸氧療法改善，亦不能用且不能用通常的吸氧療法改善，亦不能用其他原發(fā)心肺疾病解釋。其他原發(fā)心肺疾病解釋。3.早期體征可無(wú)異常，或僅聞雙肺少量細(xì)早期體征可無(wú)異常，或僅聞雙肺少量細(xì)濕羅音；后期多可聞及水泡音，可有管狀濕羅音；后期多可聞及水泡音，可有管狀呼吸音。呼吸音?！緦?shí)驗(yàn)室及其他檢查】【實(shí)驗(yàn)室及其他檢

5、查】一一X線胸片線胸片 早期可無(wú)異常，或顯輕早期可無(wú)異常，或顯輕度間質(zhì)改動(dòng)，表現(xiàn)為邊緣模糊的肺紋理度間質(zhì)改動(dòng)，表現(xiàn)為邊緣模糊的肺紋理增多。繼之出現(xiàn)斑片狀，以致交融成大增多。繼之出現(xiàn)斑片狀，以致交融成大片狀浸潤(rùn)陰影，大片陰影中可見(jiàn)支氣管片狀浸潤(rùn)陰影，大片陰影中可見(jiàn)支氣管充氣征。充氣征。二動(dòng)脈血?dú)夥治龆?dòng)脈血?dú)夥治?典型的改動(dòng)為典型的改動(dòng)為PaO2降低，降低，PaCO2降低，降低，PH升高。升高。三血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)三血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 通常僅用于與通常僅用于與左心衰竭鑒別有困難時(shí)。左心衰竭鑒別有困難時(shí)。PCWP普通普通12cmH2O，假設(shè)，假設(shè)16cmH2O，那么，那么支持左心衰竭的診斷。支持左心衰竭的

6、診斷?！驹\斷】【診斷】 以往無(wú)心肺疾患史，有引起以往無(wú)心肺疾患史，有引起ARDS的根的根底疾病，出現(xiàn)急性進(jìn)展性呼吸窘迫，呼底疾病，出現(xiàn)急性進(jìn)展性呼吸窘迫，呼吸加快吸加快28次次/分，血?dú)夥治鲲@示明顯的分，血?dú)夥治鲲@示明顯的低氧血癥吸空氣時(shí)，低氧血癥吸空氣時(shí)，PaO260mmHg；和氧合功能異常氧合指數(shù)；和氧合功能異常氧合指數(shù)200)?！捐b別診斷】【鑒別診斷】一心源性肺水腫一心源性肺水腫 呼吸困難在臥位時(shí)呼吸困難在臥位時(shí)加重，咳粉紅色泡沫痰，肺濕羅音多在肺加重，咳粉紅色泡沫痰，肺濕羅音多在肺底部，對(duì)強(qiáng)心、利尿劑等治療效果較好；底部，對(duì)強(qiáng)心、利尿劑等治療效果較好；PCWP 18mmHg 。二急性肺

7、栓塞二急性肺栓塞 呼吸困難與肺部體征呼吸困難與肺部體征不相稱(chēng)，伴猛烈胸痛，有肺動(dòng)脈高壓的體不相稱(chēng)，伴猛烈胸痛，有肺動(dòng)脈高壓的體征，征，X線表現(xiàn)為肺下葉卵圓形或三角形浸線表現(xiàn)為肺下葉卵圓形或三角形浸潤(rùn)陰影，可有胸腔積液陰影。潤(rùn)陰影，可有胸腔積液陰影。【治療】【治療】ARDS是一種急性危重病，宜在嚴(yán)密是一種急性危重病，宜在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下治療。監(jiān)護(hù)下治療。一氧療一氧療盡快糾正缺氧是搶救盡快糾正缺氧是搶救ARDS的中心環(huán)的中心環(huán)節(jié)。普通需用高濃度給氧，才干使節(jié)。普通需用高濃度給氧，才干使PaO260mmHg。早期病例可用鼻。早期病例可用鼻導(dǎo)管或面罩給氧。導(dǎo)管或面罩給氧。二機(jī)械通氣二機(jī)械通氣經(jīng)高濃度給氧后，

8、低氧血癥仍不能糾經(jīng)高濃度給氧后，低氧血癥仍不能糾正者，該當(dāng)運(yùn)用機(jī)械通氣。呼氣末正正者，該當(dāng)運(yùn)用機(jī)械通氣。呼氣末正壓通氣壓通氣PEEP是公認(rèn)有效的通氣是公認(rèn)有效的通氣方式。方式。PEEP可使呼吸末肺泡堅(jiān)持?jǐn)U可使呼吸末肺泡堅(jiān)持?jǐn)U張，防止肺萎陷，減輕肺水腫，添加張，防止肺萎陷，減輕肺水腫，添加功能殘氣量和肺的順應(yīng)性，減少呼吸功能殘氣量和肺的順應(yīng)性，減少呼吸作功。作功。 普通在開(kāi)場(chǎng)時(shí)呼吸末正壓以35cmH2O為宜，逐漸添加至適宜的程度。常用的PEEP程度為515cmH2O。目前多建議采用低潮氣量壓力支持通氣PSV方式做機(jī)械通氣治療，潮氣量可按47ml/kg計(jì)算，呼吸頻率可適當(dāng)添加，以堅(jiān)持一定的每分鐘通

9、氣量，但應(yīng)維持在30次/min以下，氣道平臺(tái)壓那么維持在3035cmH2O程度，經(jīng)過(guò)調(diào)整吸入氧濃度FiO2以糾正嚴(yán)重的低氧血癥。近年來(lái)采用的其他定壓型通氣方式尚包括：反比通氣IRV：在呼吸頻率穩(wěn)定條件下，調(diào)整呼吸比率為吸/呼1 1，因此吸氣時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，呼氣時(shí)間相對(duì)較短，可使原先通氣不良的肺泡得以擴(kuò)張，從而改善氧合形狀。氣道壓力釋放通氣APRV、雙程度氣道正壓通氣BIPAP和高頻通氣HFV等雖亦有不斷報(bào)道，但尚缺乏更充分的隨機(jī)對(duì)照察看資料證明其優(yōu)越性。三維持適當(dāng)?shù)囊后w平衡三維持適當(dāng)?shù)囊后w平衡 液體管理是重要環(huán)節(jié)，應(yīng)正確掌握補(bǔ)液量液體管理是重要環(huán)節(jié)，應(yīng)正確掌握補(bǔ)液量每日每日2025ml/kg，即

10、以最低有效血，即以最低有效血容量來(lái)維持循環(huán)功能，防止使肺水腫加劇。容量來(lái)維持循環(huán)功能，防止使肺水腫加劇。宜采用晶體溶液，而不宜采用膠體溶液以宜采用晶體溶液，而不宜采用膠體溶液以防止在肺毛細(xì)血管損傷、通透性添加情況防止在肺毛細(xì)血管損傷、通透性添加情況下，膠體物質(zhì)滲漏至肺間質(zhì)及肺泡腔。僅下，膠體物質(zhì)滲漏至肺間質(zhì)及肺泡腔。僅對(duì)低浸透壓者給予膠體溶液，如白蛋白和對(duì)低浸透壓者給予膠體溶液，如白蛋白和血漿；對(duì)于貧血者血漿；對(duì)于貧血者Hb10g/dl應(yīng)輸紅應(yīng)輸紅細(xì)胞或新穎血；肺內(nèi)液體潴留者可用利尿細(xì)胞或新穎血；肺內(nèi)液體潴留者可用利尿劑，但應(yīng)防止血容量缺乏而影響機(jī)械通氣劑，但應(yīng)防止血容量缺乏而影響機(jī)械通氣治療

11、和影響腎功能。治療和影響腎功能。四積極治療根底疾病四積極治療根底疾病ARDS都有危重疾病根底，應(yīng)特別留都有危重疾病根底，應(yīng)特別留意根底疾病的治療和營(yíng)養(yǎng)支持。必要意根底疾病的治療和營(yíng)養(yǎng)支持。必要時(shí)給予胃腸或靜脈營(yíng)養(yǎng)。時(shí)給予胃腸或靜脈營(yíng)養(yǎng)。ARDS治療應(yīng)積極治療原發(fā)病，防止病情繼續(xù)開(kāi)展。更緊迫的是要及時(shí)糾正患者嚴(yán)重缺氧。在治療過(guò)程中不應(yīng)把ARDS孤立對(duì)待，而應(yīng)將其視為多臟器功能妨礙綜合征(MODS)的一個(gè)組成部分。 五糖史質(zhì)激素的運(yùn)用五糖史質(zhì)激素的運(yùn)用對(duì)于急性壞死性胰腺炎、胃內(nèi)容物吸入、對(duì)于急性壞死性胰腺炎、胃內(nèi)容物吸入、氧中毒及呼吸道灼傷、膿毒性休克、脂氧中毒及呼吸道灼傷、膿毒性休克、脂肪栓等引起的肪栓等引起的ARDS患者，用作預(yù)防性患者，用作預(yù)防性或發(fā)病早期治療運(yùn)用，可減輕肺泡毛細(xì)或發(fā)病早期治療運(yùn)用，可減輕肺泡毛細(xì)血管膜損傷。開(kāi)場(chǎng)用甲基強(qiáng)的松龍血管膜損傷。開(kāi)場(chǎng)用甲基強(qiáng)的松龍5mg/kg，每，每6小時(shí)小時(shí)1次，或相當(dāng)劑量的次，或相當(dāng)劑量的其他糖皮質(zhì)激素，共其他糖皮質(zhì)激素，共4872小時(shí)，對(duì)其小時(shí)，對(duì)其他病因所致他病因所致ARDS糖皮質(zhì)激素的療效未糖皮質(zhì)激素的療效未能證明，長(zhǎng)期運(yùn)用能夠加