人工肝治療指南(修訂討論稿)

1、May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt人人 工工 肝肝 治治 療療 指指 南南（修訂討論稿）（修訂討論稿） 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院李蘭娟李蘭娟May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt肝衰竭治療原則肝衰竭治療原則 早期診斷、早期治療，針對(duì)不同病因早期診斷、早期治療，針對(duì)不同病因采取相應(yīng)的綜合治療措施。采取相應(yīng)的綜合治療措施。 一般支持治療一般支持治療 針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療 預(yù)防和治療并發(fā)癥預(yù)防和治療并發(fā)癥 人工肝支持系統(tǒng)人工肝支持系統(tǒng)治療治療 肝移植肝移植May, 2005, 20

2、05, 2005, 2005精選精選ppt人工肝支持系統(tǒng)的分型人工肝支持系統(tǒng)的分型兼有兼有I、II型功能，臨型功能，臨床試驗(yàn)階段床試驗(yàn)階段I型與型與II型混合組成型混合組成III型（混合型）型（混合型）具有肝臟特異性解毒、具有肝臟特異性解毒、生物合成及轉(zhuǎn)化功能，生物合成及轉(zhuǎn)化功能，臨床試驗(yàn)階段臨床試驗(yàn)階段體外含培養(yǎng)的外源性肝體外含培養(yǎng)的外源性肝細(xì)胞生物反應(yīng)裝置組合細(xì)胞生物反應(yīng)裝置組合而成而成 II型（生物型）型（生物型）去除毒性物質(zhì)、補(bǔ)充去除毒性物質(zhì)、補(bǔ)充生物活性物質(zhì)，臨床生物活性物質(zhì)，臨床廣泛應(yīng)用廣泛應(yīng)用血漿置換血漿置換(PE)、血漿吸附、血漿吸附(PA)、血液灌流血液灌流(BP)、血液濾過(guò)

3、、血液濾過(guò)(BF)、血液透析血液透析(BD)、連續(xù)性血液透析、連續(xù)性血液透析濾過(guò)（濾過(guò)（CHDF）、血液透析吸附）、血液透析吸附(HDA)、血漿濾過(guò)透析（、血漿濾過(guò)透析（PDF）I型（非生物型）型（非生物型）功能和臨床應(yīng)用功能和臨床應(yīng)用技術(shù)技術(shù)分型分型May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt 為了規(guī)范人工肝支持系統(tǒng)的臨床應(yīng)用，中為了規(guī)范人工肝支持系統(tǒng)的臨床應(yīng)用，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組在二華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組在二零零二年制定了人工肝治療指南，經(jīng)過(guò)三年的零零二年制定了人工肝治療指南，經(jīng)過(guò)三年的使用后，現(xiàn)進(jìn)行了部份修訂，供大家討論。使用后，

4、現(xiàn)進(jìn)行了部份修訂，供大家討論。 May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt人工肝支持系統(tǒng)的基本設(shè)置人工肝支持系統(tǒng)的基本設(shè)置May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt人人工肝支持系統(tǒng)的設(shè)置工肝支持系統(tǒng)的設(shè)置 開(kāi)展人工肝支持系統(tǒng)治療的醫(yī)院必須具備開(kāi)展人工肝支持系統(tǒng)治療的醫(yī)院必須具備血液凈化條件血液凈化條件開(kāi)展人工肝支持系統(tǒng)治療必須設(shè)有：開(kāi)展人工肝支持系統(tǒng)治療必須設(shè)有：v治療室（需達(dá)治療室（需達(dá)10萬(wàn)級(jí)要求）萬(wàn)級(jí)要求）v重癥監(jiān)護(hù)病房重癥監(jiān)護(hù)病房v醫(yī)護(hù)人員更衣室醫(yī)護(hù)人員更衣室v污水處理系統(tǒng)污水處理系統(tǒng)v每張病床凈使用面積每張病床凈使用面積 應(yīng)不少于應(yīng)

5、不少于8平方米平方米May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt人工肝支持系統(tǒng)人員配置人工肝支持系統(tǒng)人員配置 總體人員配備相當(dāng)于監(jiān)護(hù)室總體人員配備相當(dāng)于監(jiān)護(hù)室 醫(yī)師須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并經(jīng)專醫(yī)師須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并經(jīng)專科培訓(xùn)科培訓(xùn)至少一名主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師、一名主管護(hù)師至少一名主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師、一名主管護(hù)師May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt人工肝支持系統(tǒng)設(shè)備配置人工肝支持系統(tǒng)設(shè)備配置 必備設(shè)備必備設(shè)備v人工肝治療儀人工肝治療儀v回路及血漿分離器、膽回路及血漿分離器、膽紅素吸附器、紅素吸附器、 血液灌流血液灌流器、血濾器、透析器等器、血濾

6、器、透析器等v可移動(dòng)治療床可移動(dòng)治療床v心電監(jiān)護(hù)儀心電監(jiān)護(hù)儀v血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀v水浴箱水浴箱v輸液泵輸液泵v空氣凈化器空氣凈化器v空調(diào)空調(diào)醫(yī)院共享的設(shè)備醫(yī)院共享的設(shè)備v自動(dòng)生化分析儀自動(dòng)生化分析儀vAPTTAPTT檢測(cè)儀檢測(cè)儀v PCR PCR分析儀分析儀v血庫(kù)血庫(kù)May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt人工肝支持系統(tǒng)的治療適應(yīng)證、人工肝支持系統(tǒng)的治療適應(yīng)證、禁忌證和療效判斷禁忌證和療效判斷May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt人工肝支持系統(tǒng)治療的適應(yīng)證人工肝支持系統(tǒng)治療的適應(yīng)證 重型病毒性肝炎：原則上以早、中期為好，凝

7、血酶原活動(dòng)度控重型病毒性肝炎：原則上以早、中期為好，凝血酶原活動(dòng)度控制在制在2040%之間，血小板之間，血小板50109者為宜，晚期重型肝炎和凝者為宜，晚期重型肝炎和凝血酶原活動(dòng)度血酶原活動(dòng)度30g/L，總膽紅素降至正常的，總膽紅素降至正常的25倍以下，血丙氨酸氨基轉(zhuǎn)倍以下，血丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶在正常的移酶在正常的2倍以內(nèi)，凝血酶原活動(dòng)度大于倍以內(nèi)，凝血酶原活動(dòng)度大于60% May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt人工肝治療機(jī)制和方法人工肝治療機(jī)制和方法 May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt清除肝衰竭所產(chǎn)生的各種有害物質(zhì)清除肝衰竭所產(chǎn)生

8、的各種有害物質(zhì)-暫時(shí)替代肝臟的解毒功能暫時(shí)替代肝臟的解毒功能補(bǔ)充蛋白質(zhì)、凝血因子等必需物質(zhì)補(bǔ)充蛋白質(zhì)、凝血因子等必需物質(zhì)-部分替代肝臟生物合成等代謝功能部分替代肝臟生物合成等代謝功能改善內(nèi)環(huán)境，糾正水、電解質(zhì)紊亂改善內(nèi)環(huán)境，糾正水、電解質(zhì)紊亂 創(chuàng)造條件促使殘存肝細(xì)胞再生，使肝功創(chuàng)造條件促使殘存肝細(xì)胞再生，使肝功能得以恢復(fù)或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植能得以恢復(fù)或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt非生物人工肝治療方法非生物人工肝治療方法 血漿置換（血漿置換（PEPE） 血漿吸附（血漿吸附（PAPA） 血液灌流血液灌流 ( (BP)BP) 血液濾過(guò)血液濾過(guò)

9、 ( (BF)BF) 血液透析血液透析( (BD)BD) 連續(xù)性血液透析濾過(guò)連續(xù)性血液透析濾過(guò) （CHDFCHDF） 血液透析吸附（血液透析吸附（HDAHDA） 血漿濾過(guò)透析（血漿濾過(guò)透析（PDFPDF）May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt治療方案組合治療方案組合 重型肝炎伴有重型肝炎伴有May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt基本過(guò)程基本過(guò)程v 患者的血液引出體外患者的血液引出體外,經(jīng)膜式血漿經(jīng)膜式血漿分離器分離血細(xì)胞和血漿，棄去分離器分離血細(xì)胞和血漿，棄去含有毒素的異常血漿或血漿中病含有毒素的異常血漿或血漿中病理成分理成分v 患者

10、的血細(xì)胞、保留成分和補(bǔ)充患者的血細(xì)胞、保留成分和補(bǔ)充的等量新鮮血漿、人血白蛋白等的等量新鮮血漿、人血白蛋白等置換液一起回輸體內(nèi)置換液一起回輸體內(nèi)血漿置換血漿置換May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt特點(diǎn)特點(diǎn)v清除清除: 蛋白結(jié)合毒素蛋白結(jié)合毒素(如內(nèi)毒素、未結(jié)合如內(nèi)毒素、未結(jié)合膽紅素等膽紅素等)、自身抗體、異體抗體、可溶、自身抗體、異體抗體、可溶性免疫復(fù)合物及抗基底膜抗體性免疫復(fù)合物及抗基底膜抗體v補(bǔ)充補(bǔ)充: 凝血因子、調(diào)理素、白蛋白等多凝血因子、調(diào)理素、白蛋白等多種生物活性物質(zhì)種生物活性物質(zhì)類型類型v單純血漿置換單純血漿置換v選擇性血漿置換選擇性血漿置換 適用于

11、重型肝炎等各種肝功能衰竭適用于重型肝炎等各種肝功能衰竭M(jìn)ay, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt血液血液透析液透析液彌彌散散SMW-SMMW-SPB-S對(duì)對(duì)SMW-S高效高效對(duì)對(duì)MMW-S低效低效對(duì)對(duì)PB-S無(wú)效無(wú)效清除：尿素、肌酐、胍類、中清除：尿素、肌酐、胍類、中分子物質(zhì)、酸根和過(guò)多的電解質(zhì)分子物質(zhì)、酸根和過(guò)多的電解質(zhì)補(bǔ)充：碳酸氫根、醋酸鹽、葡補(bǔ)充：碳酸氫根、醋酸鹽、葡萄糖、電解質(zhì)等機(jī)體所需物質(zhì)萄糖、電解質(zhì)等機(jī)體所需物質(zhì)尤其適用于各種重型肝炎伴有尤其適用于各種重型肝炎伴有肝腎綜合征、肝性腦病、水電解肝腎綜合征、肝性腦病、水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂等質(zhì)紊亂、酸堿平衡

12、紊亂等 按濃度梯度和滲透按濃度梯度和滲透梯度作跨膜移動(dòng)梯度作跨膜移動(dòng)血液透析血液透析 May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt血液濾過(guò)血液濾過(guò) 原理原理v 以對(duì)流方式清除血液中過(guò)量的以對(duì)流方式清除血液中過(guò)量的水分和有毒物質(zhì)水分和有毒物質(zhì)v 清除率與超濾量和篩濾系數(shù)有清除率與超濾量和篩濾系數(shù)有關(guān)，而與分子量大小無(wú)關(guān)關(guān)，而與分子量大小無(wú)關(guān) 特點(diǎn)特點(diǎn)v 與血液透析相比，血液濾過(guò)對(duì)與血液透析相比，血液濾過(guò)對(duì)中分子物質(zhì)的清除更為有效中分子物質(zhì)的清除更為有效v 適用于各種重型肝炎伴有肝腎適用于各種重型肝炎伴有肝腎綜合征或肝性腦病綜合征或肝性腦病血液血液濾過(guò)液濾過(guò)液對(duì)流對(duì)流SMW

13、-SMMW-SPB-S對(duì)對(duì)SMW-S 低效低效對(duì)對(duì)MMW-S 有效有效對(duì)對(duì)PB-S 無(wú)效無(wú)效May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt持續(xù)血液透析濾過(guò)持續(xù)血液透析濾過(guò) 模擬腎臟功能緩慢、連續(xù)不斷的模擬腎臟功能緩慢、連續(xù)不斷的清除水分、中、小分子代謝毒素清除水分、中、小分子代謝毒素 保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境水、電解質(zhì)、酸保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境水、電解質(zhì)、酸堿平衡和血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性堿平衡和血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性,消消除炎癥介質(zhì)、改善營(yíng)養(yǎng)支持除炎癥介質(zhì)、改善營(yíng)養(yǎng)支持 適用于肝衰竭伴有腎、心、肺等適用于肝衰竭伴有腎、心、肺等多臟器衰竭多臟器衰竭 May, 2005, 2005, 2005, 20

14、05精選精選ppt血液灌流血液灌流 /血漿吸附血漿吸附機(jī)理：機(jī)理：v 含特制活性炭或樹(shù)脂顆粒的灌流含特制活性炭或樹(shù)脂顆粒的灌流器的吸附清除血液器的吸附清除血液/血漿中的毒素血漿中的毒素或藥物或藥物特點(diǎn)：特點(diǎn)：v 對(duì)中分子物質(zhì)及與蛋白結(jié)合的物對(duì)中分子物質(zhì)及與蛋白結(jié)合的物質(zhì)清除率較高質(zhì)清除率較高v 適用于重型肝炎并發(fā)肝性腦病、適用于重型肝炎并發(fā)肝性腦病、內(nèi)毒素血癥及急性中毒等內(nèi)毒素血癥及急性中毒等 血液灌流血液灌流血漿吸附血漿吸附May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt血液透析吸附血液透析吸附 血液透析和血液吸附的組合。將精制吸附劑制成懸液血液透析和血液吸附的組合。將精

15、制吸附劑制成懸液充當(dāng)透析液充當(dāng)透析液, 血液流經(jīng)透析膜的同時(shí)也進(jìn)行了毒物吸附。血液流經(jīng)透析膜的同時(shí)也進(jìn)行了毒物吸附。v Biologic-DT / DTPF 系統(tǒng)系統(tǒng)v 分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS） Molecular Adsorption Recycling Systemv 連續(xù)白蛋白凈化系統(tǒng)連續(xù)白蛋白凈化系統(tǒng) ( (CAPS) ) Continuous Albumin Purification Systemv 普羅米修斯系統(tǒng)普羅米修斯系統(tǒng) Prometheus system 治療時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有效清除蛋白結(jié)合毒素治療時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有效清除蛋白結(jié)合毒素 尤其適合

16、于重型肝炎伴有水電解質(zhì)紊亂，肝腎綜合征尤其適合于重型肝炎伴有水電解質(zhì)紊亂，肝腎綜合征 May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt人工肝支持系統(tǒng)治療人工肝支持系統(tǒng)治療并發(fā)癥及防治并發(fā)癥及防治 May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt出出 血血 插管處出血：拔除留置管，加壓包扎插管處出血：拔除留置管，加壓包扎消化道出血：正確估計(jì)出血量，及時(shí)予擴(kuò)容、制消化道出血：正確估計(jì)出血量，及時(shí)予擴(kuò)容、制酸劑、止血等治療酸劑、止血等治療皮膚黏膜出血：可表現(xiàn)為鼻衄、皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑皮膚黏膜出血：可表現(xiàn)為鼻衄、皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑, ,根據(jù)病情進(jìn)行對(duì)癥處理根據(jù)病情進(jìn)行對(duì)

17、癥處理 顱內(nèi)出血：易出現(xiàn)腦疝而死亡顱內(nèi)出血：易出現(xiàn)腦疝而死亡, ,必需嚴(yán)密觀察患必需嚴(yán)密觀察患者各項(xiàng)生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)搶救者各項(xiàng)生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)搶救 May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt凝凝 血血 表現(xiàn)為：表現(xiàn)為：v灌流器凝血灌流器凝血v留置管凝血留置管凝血預(yù)防和處理：預(yù)防和處理：v對(duì)管路進(jìn)行足量肝素化處理對(duì)管路進(jìn)行足量肝素化處理v根據(jù)患者凝血功能合理掌握肝素的用量在封管時(shí)，根據(jù)患者凝血功能合理掌握肝素的用量在封管時(shí)，根據(jù)留置管的長(zhǎng)度給足肝素量根據(jù)留置管的長(zhǎng)度給足肝素量May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt低血壓低血壓

18、 發(fā)生原因發(fā)生原因 有效血容量減少，失血，心源性藥物，血漿過(guò)敏有效血容量減少，失血，心源性藥物，血漿過(guò)敏 ，血液血液灌流綜合征，灌流綜合征， 血管活性物質(zhì)血管活性物質(zhì) 預(yù)防及處理預(yù)防及處理 v 低蛋白血癥患者術(shù)前或術(shù)中輸血漿、白蛋白或其它膠體溶液低蛋白血癥患者術(shù)前或術(shù)中輸血漿、白蛋白或其它膠體溶液v 嚴(yán)重貧血患者在治療前要補(bǔ)充血液嚴(yán)重貧血患者在治療前要補(bǔ)充血液v 藥物或血漿過(guò)敏者預(yù)先給予抗過(guò)敏治療藥物或血漿過(guò)敏者預(yù)先給予抗過(guò)敏治療v 糾正酸堿平衡、水電解質(zhì)紊亂糾正酸堿平衡、水電解質(zhì)紊亂v 治療心律失常治療心律失常v 非心源性低血壓應(yīng)補(bǔ)充血容量，必要時(shí)使用升壓藥非心源性低血壓應(yīng)補(bǔ)充血容量，必要時(shí)

19、使用升壓藥v 血液灌流綜合征可預(yù)先服用抗血小板聚集藥物，或改用血漿血液灌流綜合征可預(yù)先服用抗血小板聚集藥物，或改用血漿吸附吸附 May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt繼發(fā)感染繼發(fā)感染 管路有關(guān)的感染管路有關(guān)的感染v應(yīng)作血培養(yǎng)及導(dǎo)管頭培養(yǎng)應(yīng)作血培養(yǎng)及導(dǎo)管頭培養(yǎng)v可采用針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的抗生素預(yù)防性用藥可采用針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的抗生素預(yù)防性用藥血源性感染：應(yīng)特別注意血源性感染：應(yīng)特別注意HCVHCV和和HIVHIV感染感染, ,預(yù)防預(yù)防是關(guān)鍵是關(guān)鍵May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt溶血溶血 急性溶血是少見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可致命急性溶血

20、是少見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可致命 處理處理v發(fā)現(xiàn)溶血后應(yīng)立即停止血泵，夾住血路導(dǎo)管發(fā)現(xiàn)溶血后應(yīng)立即停止血泵，夾住血路導(dǎo)管v已發(fā)生溶血的血液含鉀量極高，故血路中的血液不能已發(fā)生溶血的血液含鉀量極高，故血路中的血液不能回輸回輸 v有貧血者應(yīng)立即補(bǔ)充新鮮血液并給予純氧吸入有貧血者應(yīng)立即補(bǔ)充新鮮血液并給予純氧吸入 v有高血鉀、低血壓、腦水腫、心功能障礙、電解質(zhì)紊有高血鉀、低血壓、腦水腫、心功能障礙、電解質(zhì)紊亂及腎功能急劇惡化者應(yīng)作相應(yīng)處理亂及腎功能急劇惡化者應(yīng)作相應(yīng)處理 May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt空氣栓塞空氣栓塞 空氣栓塞是人工肝治療致命并發(fā)癥之一空氣栓塞是人工肝治療致命并發(fā)癥之一 預(yù)防和處理預(yù)防和處理v嚴(yán)密觀察嚴(yán)密觀察v一旦發(fā)現(xiàn)空氣進(jìn)入人體一旦發(fā)現(xiàn)空氣進(jìn)入人體應(yīng)立即阻斷靜脈回路應(yīng)立即阻斷靜脈回路采用特殊體位采用特殊體位心房抽氣心房抽氣高壓氧艙治療高壓氧艙治療May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng) 原因：原因：血