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醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機構(gòu)備案、取消備案申請審核表醫(yī)師姓名: 醫(yī)師資格證書編碼: 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:年 月日填表時間:國家衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)制1 ?申請人情況一姓名性別民族出生日期年月日專業(yè)技術職務 任職資格身份證號所學系、專業(yè)學 歷家庭地址及郵編健康狀況業(yè)務水平考核機構(gòu) 或組織名稱、考核培訓時間及結(jié) 果何時何地因何種原 因受過何種處罰或 處分其他要說明的問題個人工作經(jīng)歷時間單位技術職務證明人注：個人工作經(jīng)歷欄如不夠，請自行另附頁。2BE師變更執(zhí)業(yè)注冊、多機構(gòu)執(zhí)業(yè)備案、取消執(zhí)業(yè)備案申請表僅申請變更注 冊時填寫擬變更注冊事項申請變更注冊理由申請人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別原執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱1機構(gòu)登 記號單位電 話郵政編碼地址原執(zhí)業(yè)機構(gòu)名2 （表格不夠的可加行填寫）機構(gòu)登 記號單位電 話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)級別擬執(zhí)業(yè)類別擬執(zhí)業(yè)范圍擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱1機構(gòu)登記號單位電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)名2 （表格不夠的可加行填寫）機構(gòu)登記號單位電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi)生 計生行政部門意 見執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍：負責人：執(zhí)業(yè)地點：印章年 月日4.備注

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