咯血個案護理

1、 一例一例“ 肺部感染伴咯血肺部感染伴咯血 高血壓病高血壓病2級級 ”病人的個案護理查房病人的個案護理查房查房目的查房目的u了解咯血的基本知識.u掌握咯血病人的護理u做好咯血病人的宣教.一一.責任護士匯報病史責任護士匯報病史病史摘要病史摘要 姓名:季榮芳 年齡:67歲 性別:男 職業(yè):退休 民族:漢族 住院號:15014086 入院日期:2015-04-08 診斷:肺部感染伴咯血肺部感染伴咯血 高血壓病高血壓病2級級 主訴主訴:咳嗽咯血咳嗽咯血4天天現(xiàn)病史現(xiàn)病史 患者4天前出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，每日有咯血數(shù)口，為整口鮮血，無明顯胸痛，無氣急呼吸困難，無端坐呼吸，無畏寒發(fā)熱，無低熱盜汗。病后在我院門診

2、就診，查全胸片：支氣管炎，左心室增大，心電圖：竇性心律。予頭孢西丁、左氧氟沙星、卡絡(luò)磺鈉靜脈滴注效果不佳，為進一步治療而收入院，于04-20轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。予舒普深，莫西沙星抗感染，酚妥拉明止血等治療。04-22患者夜間反復咯血，色鮮紅，04-23遵醫(yī)囑予垂體后葉素止血并同時使用硝酸甘油控制血壓并將舒普深改用泰能。04-25患者少量咳嗽，未再咯血既往史、過敏史、個人史、家族史：既往史、過敏史、個人史、家族史： 既往有慢性支氣管炎史，否認肺結(jié)核、支氣管擴張、否認高血壓、糖尿病，否認藥物過敏史既往有慢性支氣管炎史，否認肺結(jié)核、支氣管擴張、否認高血壓、糖尿病，否認藥物過敏史。預防接種隨社會。否認長

3、期外地居留史，否認日本血吸蟲病疫區(qū)疫水接觸史，飲食規(guī)律，否認特殊不良嗜好,否認工業(yè)毒物放射性物質(zhì)長期接觸史，否認家族性遺傳病及傳染病史。生活習慣與自理程度：生活習慣與自理程度： 本地常住，無煙酒不良嗜好本地常住，無煙酒不良嗜好。 近一周食欲下降，營養(yǎng)狀況一般。 患者睡眠質(zhì)量可，夜間睡6-8小時，大小便正常 住院期間自理能力50分,大部分依賴心理社會評估：心理社會評估： 農(nóng)民，與愛人、兒子同住，農(nóng)民，與愛人、兒子同住， 生活規(guī)律，關(guān)系和諧，生活規(guī)律，關(guān)系和諧， 家庭支持系統(tǒng)良好。家庭支持系統(tǒng)良好。 夫婦二人有正常經(jīng)濟來源，醫(yī)藥費按農(nóng)保規(guī)定繳付。夫婦二人有正常經(jīng)濟來源，醫(yī)藥費按農(nóng)保規(guī)定繳付。 患者

4、焦慮患者焦慮,家屬能積極配合治療。家屬能積極配合治療。04-20轉(zhuǎn)入我科情況轉(zhuǎn)入我科情況 T：36.7, P：80次分，次分，R22：次分次分BP：148/89mmHg 神志清晰，全身皮膚無瘀點瘀斑，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，鞏膜黃染，結(jié)膜不蒼，雙瞳等大瞪圓直徑3mm，對光反射存在，口唇不紺，頸軟，甲狀腺未見腫大，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音粗，可聞及少許濕羅音，無胸膜摩擦音，心率80次/分，心律齊，腹軟無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，雙下肢無水腫，四肢肌力5級。肌張力正常，雙側(cè)巴賓斯基征陰性。全胸片：支氣管炎，左心室增大。心電圖：竇性心率。輔助檢查陽性指標：輔助檢查陽性指標： 0

5、4-08CT顯示慢支改變，硬化 04-09谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶79 u/L 偏高 總蛋白59.6g/L 04-14B超顯示前列腺內(nèi)鈣化灶 脂肪肝 雙腎囊腫 04-24白細胞計數(shù)3。17*1012/L 紅細胞壓積32.9% 血紅蛋白116g/L入院診斷入院診斷 肺部感染伴咯血肺部感染伴咯血 高血壓病高血壓病2級級治療經(jīng)過治療經(jīng)過 04-08凝血酶 拉氧頭孢 強林坦 氨甲環(huán)酸 脂維 吸氧 心電監(jiān)護 04-09同上 加卡絡(luò)磺鈉 04-13血凝酶 拉氧頭孢 強林坦 氨甲環(huán)酸 脂維 吸氧 心電監(jiān)護 04-17血凝酶 拉氧頭孢 強林坦 氨甲環(huán)酸 04-19血凝酶 拉氧頭孢 強林坦 氨甲環(huán)酸 維生素k1 壓氏達控

6、制血壓 04-20轉(zhuǎn)入我科 莫西沙星 舒普深 維生素k1 壓氏達 酚妥拉明 心電監(jiān)護 04-23改用泰能 硝酸甘油垂體后葉素 酚磺乙胺 氨甲磺酸 停用凝血酶 目前該病人存在的護理問題目前該病人存在的護理問題一、現(xiàn)存的護理問題：一、現(xiàn)存的護理問題： 氣體交換受損：與咯血有關(guān) 焦慮或恐懼：與疾病反復咯血有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與慢性感染導致機體消耗和咯血有關(guān)二、潛在的護理問題二、潛在的護理問題 有窒息的危險 與大咯血有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險：與長時間臥床有關(guān)三、合作性問題三、合作性問題 體液不足 與大量咯血所致循環(huán)血量不足有關(guān)氣體交換受損氣體交換受損 ：與肺泡出血有關(guān)：與肺泡出血有關(guān)

7、護理措施:休息和環(huán)境：臥床休息，保持室內(nèi)空氣流暢，維持適宜的溫濕度，注意保暖 保持呼吸道通暢，咯血后用清水或溫開水漱口，保持清新 遵醫(yī)囑給予低流量吸氧，囑其勿隨意調(diào)節(jié)氧流量 養(yǎng)成良好的習慣，戒煙戒酒，減少對肺部的刺激 給予心理護理，保持心情舒暢，避免刺激，以減少耗氧量。焦慮和恐懼：與疾病反復有關(guān)焦慮和恐懼：與疾病反復有關(guān) 護理目標：焦慮恐懼減輕 護理措施： 1安慰病人，進行必要的解釋和心里護理 2咯血污染的衣物或者床單位及時更換，咯血的血液，痰液及時傾倒，避免產(chǎn)生不良的刺激 3平時治療時以積極的態(tài)度對待患者，使其信任，增加患者信心，積極配合治療 4介紹疾病的有關(guān)知識和自我護理的知識，使用放松的

8、技巧比如，看書，聽音樂等，大咯血時絕對臥床休息，頭偏向一側(cè)，以免窒息。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與慢性感染導致機體消耗與慢性感染導致機體消耗和咯血有關(guān)和咯血有關(guān) 護理目標住院期間體重前后波動不大 護理措施 告訴飲食的重要性，提供良好的就餐環(huán)境 選擇高熱量，高蛋白，高維生素的食物種類 少吃腌制，熏制以及油炸的食物。避免辛辣刺激的食物 平時多飲水，保持口腔濕潤清潔，以增加食欲 遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)潛在并發(fā)癥：窒息潛在并發(fā)癥：窒息 絕對臥床休息，盡量避免搬動病人，減少肺活動度，取患側(cè)臥位，可減少患側(cè)活動度，既防止病灶向健側(cè)擴散，又有利于健側(cè)肺的通氣功能 專人護理，保持口腔的清潔

9、，舒適，擦凈血跡，及時清理病人咯出的血塊，避免因精神過度緊張而加重病情 在床邊備吸引器，鼓勵病人將氣道中的痰液和血液咳出，保持呼吸道通暢 飲食指導：大咯血者暫時禁食，小量咯血者宜進食少量溫涼的流質(zhì)飲食，避免飲濃茶，咖啡，酒等刺激的飲料。多飲水及富含纖維素的食物，保持大便通暢 密切觀察病人的咯血量，顏色，性質(zhì)以及出血的速度，生 命體征以及意識的變化。有無胸悶，氣促，呼吸困難，發(fā)紺，面色蒼白等窒息的征象，發(fā)生咯血時，立即頭輕拍背部以低腳高仰臥位，頭偏向一側(cè)，以利于血塊的排出 用藥護理垂體后葉素可收縮小動脈，減少肺血流量，從而減輕咯血但可引起子宮，腸道平滑肌的收縮，冠心病，高血壓及孕婦禁用，且速度宜

10、慢，以免引起惡心，便意，面色蒼白，心悸等不良反應有皮膚完整性受損的危險：與長時間臥床有關(guān)有皮膚完整性受損的危險：與長時間臥床有關(guān)護理目標住院期間不發(fā)生壓瘡護理措施1指導患者穿寬松、棉質(zhì)的衣服和襪子，保護皮膚的完整性，防止受損，2保持床單元清潔干燥平整，如有潮濕及時更換，做到勤翻身、勤擦洗、勤更換，建立床頭翻身卡， 每2h翻身一次，使用護理墊3注意全身營養(yǎng)，多進食高蛋白，富含維生素，易消化的食物體液不足體液不足 與大量咯血所致循環(huán)血量不足有關(guān)與大量咯血所致循環(huán)血量不足有關(guān) 鼓勵患者不咯血時多進食營養(yǎng)豐富的，高蛋白容易消化的食物 患者出汗多，囑患者多飲水 遵醫(yī)囑予以補液，并觀察尿量 護士長：從今天

11、的護理查房結(jié)果來看，目前40床季榮芳，還有可能存在哪些護理問題？有哪位補充嗎？討論討論 任霞知識缺乏。 護理目標：護理目標：患者住院期間了解疾病相關(guān)知識和注意事項 護理措施 1.評估患者知識水平，理解能力，對疾病了解情況 2.向病人解釋病因及愈后情況 3.向病人解釋藥物作用及副作用 4.做好患者的健康指導. 討論討論 馬可可 有感染的危險 與血液潴留在支氣管有關(guān) 護理目標 患者住院期間不發(fā)熱 護理措施 囑患者有血咯的時候及時將氣道內(nèi)的血液咯出，勿將血液吞咽下去并漱口，保持口氣清新。 定時開窗通風，保持空氣新鮮護士長小結(jié)護士長小結(jié) 責任護士詳細評估患者，根據(jù)患者的主觀資料、客觀資料提出了責任護士

12、詳細評估患者，根據(jù)患者的主觀資料、客觀資料提出了4個現(xiàn)存?zhèn)€現(xiàn)存的問題、的問題、2個潛在的護理問題、個潛在的護理問題、1個合作性問題并制定了可行的護理計劃，個合作性問題并制定了可行的護理計劃，各班護士按照責任護士制定的護理計劃，逐一落實各項護理措施，經(jīng)過責各班護士按照責任護士制定的護理計劃，逐一落實各項護理措施，經(jīng)過責任護士與各班輔助護士精心護理，該患者病情稍見好轉(zhuǎn)任護士與各班輔助護士精心護理，該患者病情稍見好轉(zhuǎn). 從今天護理查房的結(jié)果來看，患者新的護理問題不斷出現(xiàn)，希望責任護士從今天護理查房的結(jié)果來看，患者新的護理問題不斷出現(xiàn)，希望責任護士根據(jù)患者病情變化及時進行階段性效果評價，做到及時動態(tài)評

13、估、及時提根據(jù)患者病情變化及時進行階段性效果評價，做到及時動態(tài)評估、及時提出新的護理問題、以新的護理措施的跟進，提高分析問題解決問題的能力，出新的護理問題、以新的護理措施的跟進，提高分析問題解決問題的能力，保證病人得到優(yōu)質(zhì)，全面，安全的護理。保證病人得到優(yōu)質(zhì)，全面，安全的護理。護士長理論提問護士長理論提問 護士長：什么是咯血，咯血的病因是什么 葛曉燕：咯血是指聲門以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口排出 病因支氣管疾病 (20%) ： 常見的有支氣管擴張(結(jié)核性或非結(jié)核性)，慢性支氣管炎，支氣管內(nèi)膜結(jié)核，支氣管癌(原發(fā)性肺癌)等，較少見的有良性支氣管瘤，支氣管內(nèi)結(jié)石，支氣管非特異性潰瘍等。 肺部疾病

14、(25%) ： 常見的有肺結(jié)核，肺炎，肺膿腫等，較少見的有肺瘀血，肺梗塞，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移，肺囊腫，肺真菌病，肺吸蟲病等，肺結(jié)核是最常見的咯血原因之一。 更多可能的病因：心血管疾病(25%)、 其他(25%)。 護士長理論提問護士長理論提問 護士長：根據(jù)咯血的量可以將咯血分為小量，中量和大咯血，那么怎么來衡量 曹宇鳳：少量咯血(每日咯血量少于100毫升)、中等量咯血(每日咯血量100500毫升) ，大咯血指1次咯血量超過100ml，或24h內(nèi)咯血量超過500以上者。需要強調(diào)的是，對咯血病人病情嚴重程度的判斷，不要過分拘泥于咯血量的多少，而應當結(jié)合病人的一般情況，包括營養(yǎng)狀況、面色、脈搏、呼吸、血壓

15、以及有否發(fā)紺等，進行綜合判斷。護士長理論提問護士長理論提問 護士長：該患者使用垂體后葉素和硝酸甘油聯(lián)合使用誰能解釋一下其中的緣由。 任霞：小劑量垂體后葉素治療咯血是安全和可行的，但垂體后葉素的頭暈，心悸，血壓升高，惡心，腹痛，腹瀉等不良反應仍不可避免2。垂體后葉素止血的作用機制是直接作用于血管平滑肌，產(chǎn)生強烈的收縮血管作用，用藥后肺內(nèi)小動脈收縮，肺內(nèi)血流減少，肺循環(huán)壓力降小，有利于血管破裂處血凝塊形成和穩(wěn)定，達到止血目的。因為它能使冠狀血管等小動脈收縮，同時也能興奮腸胃平滑肌等，故可出現(xiàn)心悸、頭痛、血壓升高、腹痛等不良反應3。易誘發(fā)心絞痛、高血壓、肺動脈高壓等而使其應用受到限制。硝酸酯類可擴張

16、容量血管，尤其能擴張外周小靜脈，使回心血量有效減少，肺動脈壓下降，從而起到止血作用，故近年來硝酸酯類亦常用于治療咯血4。垂體后葉素加硝酸酯類聯(lián)合使用，利用兩藥主要作用部位的差異，優(yōu)勢互補，相互協(xié)同，既可收縮肺小動脈，降低肺靜脈壓，又可擴張外周小靜脈，減少回心血量，降低肺動脈壓，使止血效果更佳。同時硝酸甘油可減少垂體后葉素的不量反應，特別是其擴張冠狀血管、改善心肌血供和擴張血管、降低血壓、降低肺動脈壓的作用，使心悸、胸悶、高血壓等癥狀及并發(fā)癥大大減少。護士長理論提問護士長理論提問 護士長：病人突發(fā)大咯血，作為當班護士應該如何緊急處理 徐丹丹: 1首先保持呼吸道通暢，對于清醒的病人頭偏向一側(cè)，輕叩

17、其背部，去除口腔，咽喉部的血塊；不清醒的病人頭偏向一側(cè)，及時吸出口咽部的血塊 2立即匯報醫(yī)生，給予高濃度吸氧，備簡易呼吸器，必要時氣管插管 3心電監(jiān)護，密切觀察神志，生命體征的變化 4遵醫(yī)囑用藥并配合搶救，開通靜脈通路，遵醫(yī)囑使用止血藥等 5絕對臥床休息，觀察病情變化， 6安慰好家屬并做好心理護理 7清理掉患者頭面部及床單元的血跡，做好基礎(chǔ)護理 8護理記錄護士長理論提問護士長理論提問 護士長：在使用垂體后葉素時我們應注意什么 丁培琴： 1、嚴格掌握適應證和使用劑量,禁食、禁水、體重偏輕有明顯胃腸道反應者可減少劑量或?qū)ΠY處理,并注意補液成分的合理搭配。 2、有高血壓，冠心病，青光眼，動脈硬化者應

18、慎用或者不用。 3、靜脈使用過程中,應認真聽取病人主訴,嚴格掌握速度;不僅要觀察止血效果,有無血壓升高、心悸、腹痛等不良反應,還應注意有無乏力、精神疲倦、嗜睡、惡心嘔吐等低鈉血癥的有關(guān)臨床表現(xiàn),發(fā)現(xiàn)精神、神經(jīng)異常狀況及時停藥、積極治療。 4、根據(jù)出血情況及時調(diào)整劑量,定期監(jiān)測電解質(zhì),根據(jù)血鈉結(jié)果決定是否應補充氯化鈉,如果血清鈉115mmol/時,可出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)癥狀如抽搐、昏迷等,當人體血清鈉95mmol/105mmol/時,如不及時糾正,持續(xù)3以上者即可造成不可逆的腦損傷,但切忌在血鈉過低后急劇地補鈉,否則可導致滲透性脫髓鞘病變,表現(xiàn)為不可逆精神失常。 垂體后葉素能減慢心率，要注意觀察心率

19、同時垂體跟硝酸甘油都對血管有非常大的刺激，我們要關(guān) 注藥物有無外滲，要保證靜脈輸液的通暢，交接班要嚴格認真護士長理論提問護士長理論提問 護士長：大家回答的都很好，那么對于這樣的病人我們應該怎么做好健康宣教 楊曉晶： 1發(fā)生咯血時不要驚慌，盡量把口咽部的鮮血咳出，千萬不要咽下，更不能屏氣不敢咯出以免窒 息或病灶沿支氣管播散。 2、咯血量小的病人應靜臥休息，患側(cè)臥位。宜進少量涼或溫的流質(zhì)飲食，多飲水、多 食含纖維素多的食物，保持大便通暢，咯血患者，大便時禁止用力，避免排便時腹壓增高 引起再度咯血。 3、大量咯血者暫時禁食，絕對臥床休息，頭應偏向一側(cè)或側(cè)臥位，既保持呼吸通暢， 又可避免因不慎將咯出的

20、血塊吸入氣管或肺部而引起窒息。若為肺結(jié)核咯血則應臥向患側(cè)， 防止病灶向健側(cè)播散，并利于健肺通氣?？┭獣r取頭低足高位，將積血盡量輕輕咳出，不 要屏氣保持呼吸道通暢，并立即用床頭呼叫器呼叫醫(yī)護人員。 4應臥床休息， 休息可以減少體力消耗， 血液循環(huán)變慢， 呼吸和緩， 減少肺臟的活動 有 利于延長藥物在病變部位存留的時間，以利于病灶組織的修復，促使疾病治愈。大咯血患 者，應絕對臥床休息以咯血停止 1 周為宜。 5消除恐懼心理，應盡量放松身心，不能屏氣來減少失血，屏氣無助于止血而且對 疾病不利要將血輕輕略出。 6咯血停止后或少量咯血時，應給予溫涼流汁或半流汁：忌服濃茶、咖啡等刺激性飲 料。結(jié)核病人應減

21、少辛辣，過咸、刺激性食物，減少呼吸道刺激，防止誘發(fā)咳嗽。 7保持病室安靜，使患者得到充分的休息以利于穩(wěn)定患者情緒。 8劇烈的咳嗽?？梢哉T發(fā)咯皿或使咯血反復，可以給予適當?shù)逆?zhèn)咳藥，但要在醫(yī)生的 指導下使用 9不要食用過熱的食物或飲用熱水，更不能洗熱水澡，還要避免用力，屏氣等動作， 以免再次誘發(fā)咯血。 10在醫(yī)生的指導下使用止血藥值得注煮的是，老年病人常合并糖尿病，高血壓高 血脂止血治療更應謹慎，以免誘發(fā)腦梗塞 11咯血一經(jīng)發(fā)生，無論多少，均應立即去醫(yī)院就診盡早明確病因。護士長總結(jié)護士長總結(jié) 今天的個案護理查房活動開展得很好，責任護士根據(jù)該病人現(xiàn)存的與潛在的護理問題今天的個案護理查房活動開展得很好

22、，責任護士根據(jù)該病人現(xiàn)存的與潛在的護理問題制定合適的護理計劃、采取了及時有效的護理措施，取得可見的護理效果，輔助護士根制定合適的護理計劃、采取了及時有效的護理措施，取得可見的護理效果，輔助護士根據(jù)該病人動態(tài)變化提出了補充護理診斷，使該份護理計劃更趨于完整。據(jù)該病人動態(tài)變化提出了補充護理診斷，使該份護理計劃更趨于完整。 另外，各位護士多事先做了充分的理論準備、查閱大量護理文獻，每位護士都積另外，各位護士多事先做了充分的理論準備、查閱大量護理文獻，每位護士都積極踴躍發(fā)言，活躍了我們的護理查房活動氛圍極踴躍發(fā)言，活躍了我們的護理查房活動氛圍 ，也拓展各位護士新知識點。，也拓展各位護士新知識點。一、現(xiàn)

23、存的護理問題：一、現(xiàn)存的護理問題： 氣體交換受損：與咯血有關(guān) 焦慮或恐懼：與疾病反復咯血有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與慢性感染導致機體消耗和咯血有關(guān)體液不足體液不足 與大量咯血所致循環(huán)血量不足有關(guān)與大量咯血所致循環(huán)血量不足有關(guān) 鼓勵患者不咯血時多進食營養(yǎng)豐富的，高蛋白容易消化的食物 患者出汗多，囑患者多飲水 遵醫(yī)囑予以補液，并觀察尿量護士長理論提問護士長理論提問 護士長：什么是咯血，咯血的病因是什么 葛曉燕：咯血是指聲門以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口排出 病因支氣管疾病 (20%) ： 常見的有支氣管擴張(結(jié)核性或非結(jié)核性)，慢性支氣管炎，支氣管內(nèi)膜結(jié)核，支氣管癌(原發(fā)性肺癌)等，較少見的有良性支氣管瘤，支氣管內(nèi)結(jié)石，支氣管非特異性潰瘍等。 肺部疾病 (25%) ： 常見的有肺結(jié)核，肺炎，肺膿腫等，較少見的有肺瘀血，肺梗塞，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移，肺囊腫，肺真菌病，肺吸蟲病等，肺結(jié)核是最常見的咯血原因之一。 更多可能的病因：心血管疾病(25%)、 其他(25%)。 護士長理論提問護士長理論提問 護士長：病人突發(fā)大咯血，作為當班護士應該如何緊急處理 徐丹丹: 1首先保持呼吸道通暢，對于清醒的病人頭偏向一側(cè)，輕叩其背