口腔科手術(shù)知情同意書

1、拔牙手術(shù)知情同意書漠河縣人民醫(yī)院拔牙手術(shù)知情同意書患者姓名P性別八齡I病歷號疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行拔牙治療。治療目的及預(yù)期效果：手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：醫(yī)生告知我如下拔牙治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列 出，具體的治療 方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān) 我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊 的問題可與我的醫(yī)生討論。1?我理解任何麻醉都存在風(fēng)險。2?我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3?我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險：1）牙折斷；2）牙梢骨折斷；3）上頜結(jié)節(jié)折斷；4

2、） 鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷；5） 下頜骨折斷；6） 卸下頜關(guān)節(jié)脫位；7） 牙根進(jìn)入上頜竇；8） 出血；9） 牙齦損傷；10）下唇損傷；11）下頜管損傷；12）須神經(jīng)損傷；13）舌神經(jīng)損傷；14）舌及口底損傷；15）上頜竇底穿孔；16）拔牙術(shù)后疼痛；17）拔牙術(shù)后感染；18）干梢癥；19）卸下頜關(guān)節(jié)炎；20）張口受限；21）皮下氣腫；22）手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥，可能會出現(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應(yīng)，以及唇、須部、臉、舌、 頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時間不可確定，可能是不可逆的。4?我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)

3、中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5?我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素 我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x隹我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、 此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā) 癥和風(fēng)險、可能 存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 我并未得到操作百分之百成功的許諾。 我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和

4、醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年一月 0醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療 方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名 期 生 M 02、牙周手術(shù)知情同意書漠河縣人民醫(yī)院牙周手術(shù)知情同意書患者姓名p性別八齡|病歷號疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有，需要在 麻醉下進(jìn)行牙周手術(shù)。牙周手術(shù)將會施以局部麻醉或鎮(zhèn)定。必要時在牙根處涂以抗生素。手術(shù)時會將牙齦 打開，讓器械能 進(jìn)入牙根及腐蝕的骨頭。去除發(fā)炎及感染的組織，并徹底

5、的清潔牙根。 最后縫合牙齦，必要時可用牙周敷 料保護(hù)傷口。手術(shù)計劃可能因個別狀況而稍有變更。例如：1）拔除無救的牙齒，2）切除部分牙根，使牙齒得以保留，3）骨頭移植，4）引導(dǎo)組織再生，5）軟組織的處理。 手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我如下牙周手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列 出，具體的治療 方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān) 我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊 的問題可與我的醫(yī)生討論。1?我理解任何麻醉都存在風(fēng)險。2?我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3?我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的

6、對策：1） 術(shù)中、術(shù)后出血；2） 術(shù)中根據(jù)實際情況可能改變手術(shù)方案或終止手術(shù);3）術(shù)后可能發(fā)生術(shù)區(qū)疼痛腫脹，嘴角會拉傷，會有幾天或幾周開口受限制，說話會受到影響，偶有吞咽困難等，必要時及時就診；4）術(shù)中、術(shù)后患牙出現(xiàn)明顯松動，一般術(shù)后出現(xiàn)的暫時性松動、咀嚼不適、冷熱敏感等癥狀可自行改善;5）術(shù)后發(fā)生感染，需定期復(fù)診、換藥、服用抗菌素等；6） 失去牙齒；7） 有時牙周手術(shù)無法成功地兼顧保存功能或外觀;8）牙周手術(shù)，藥物或麻醉可能有些后遺癥。例如：流血、腫、痛、瘀青，暫時或有時會有永久的下顆、嘴唇、舌頭、牙齒、下巴或牙齦的麻木，腭關(guān)節(jié)受傷或關(guān)聯(lián)的肌肉麻痹;9）牙齒對冷熱酸甜的食物過敏；10）術(shù)后牙

7、齦退縮造成一些牙齒看起來很長及牙齒間縫隙變大；11）如果結(jié)果不滿意可能會需要第二次手術(shù)；4?我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5?我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x隹我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能 存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的

8、病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期隼月 0醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、 此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、 可能存在的其它治療 方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日3、口腔正畸知情同意書漠河縣人民醫(yī)院口腔正畸知情同意書患者姓名p性別八齡|病歷號疾病介紹和治療建議： 醫(yī)生已告知我患有

9、，需要在麻醉下進(jìn)行口腔正畸術(shù)。一般乳牙頜和替牙期牙頜畸形的治療需要1年左右，恒牙期治療需要2年左右，疑難患者及特殊病例需要更長時間。治療完成后還需戴用保持器2年左右，少數(shù)患者需要更長時間，甚至終生保持，以防復(fù)發(fā)。如果患者治療前就有卸下頜關(guān)節(jié)彈響，疼痛等癥狀，請向你的主治大夫咨詢治療中可能出現(xiàn)的問題。10）正畸治療過程中有可能會出現(xiàn)非正畸醫(yī)生所能控制的意外情況如牙根吸收、牙髓壞死等，少數(shù)患者的牙齒可能由于存在的難以發(fā)現(xiàn)的根骨粘連而無法移動，以致無法完成治療計劃。11）醫(yī)師的設(shè)計方案綜合考慮了患者要求、健康、美觀、功能、穩(wěn)定自身條件等因素，可能不能完全滿足您的所有要求或特殊喜好，但我們會盡最大的努

10、力為您提供目前醫(yī)療水平所能達(dá)到的最好治_療結(jié)果。4?我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險或主要危險因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患

11、者簽名 簽名日期 生M 0如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系一_簽名日期_點一 .月一 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名一簽名日期一年月一日4、口腔科治療知情同意書漠河縣人民醫(yī)院口腔科治療知情同意書患者姓名p性別疾病介紹和治療建議八齡|病歷號醫(yī)生已告知我患有麻醉下進(jìn)行治療治療目的及預(yù)期效果:手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我如下口腔科治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此 列出，具體的治療 方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)

12、生告訴我可與我的醫(yī)生討論有 關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的 問題可與我的醫(yī)生討論。1?我理解任何麻醉都存在風(fēng)險。2?我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3?我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：1） 術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如 2） 側(cè)壁穿孔；3） 損傷牙齒；4） 各種感染（細(xì)菌、真菌、病毒等）；5） 嚴(yán)重心律失常；6） 上頜竇穿孔；7） 腫痛加重；8） 機(jī)械折斷；9） 穿髓；10）牙髓炎；11）誘發(fā)全身并發(fā)癥；12 ）牙齒顏色復(fù)雜者修復(fù)體顏色較難與天然牙齒完全接近；13）涎腺導(dǎo)管損傷；14）干梢癥;15）異物不適感；16

13、）牙齦炎;17）牙齒胡壞；18）牙體脆性變大，容易折斷；19）面部疤痕或畸形；20）本例手術(shù)的風(fēng)險和注意事項是（書寫編號）： 4?我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5?我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此

14、次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日口腔種植修復(fù)治療知情同意書漠河縣人民醫(yī)院口腔種植修復(fù)治療知情同意書患者姓名P性

15、別八齡I病歷號疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行口腔種植修復(fù)治療。治療介紹及預(yù)期：手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我如下口腔種植修復(fù)治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒 有在此列出，具 體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同， 醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生 討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果 我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1?我理解任何麻醉都存在風(fēng)險。2?我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3?我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：1） 術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如 2） 骨側(cè)壁穿孔；3） 調(diào)改、損傷鄰牙和對合牙

16、；4） 術(shù)中、術(shù)后出血；5） 上頜竇穿孔；6） 局部腫痛；7） 各種感染（細(xì)菌、真菌、病毒等）；8） 局部皮下淤血及皮膚一時性變色；9） 局部一時性或永久性麻木；10）頜骨骨折；11）誘發(fā)全身并發(fā)癥；12）種植體愈合不良；13）種植體脫落;114）修復(fù)體顏色與天然牙齒接近但不能完全相同， 牙齒顏色復(fù)雜者更難配色，與天然牙齒存在色差；15）術(shù)中可能改變手術(shù)方案或終止手術(shù)；16）戶時無法成功兼顧功能和美觀或美觀達(dá)不到預(yù)期,k 口；17）種植手術(shù)后需定期復(fù)查、牙周維護(hù)和治療；4?我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、 此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā) 癥和風(fēng)險、可能 存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)