“金馬”液體治療與手術(shù)預(yù)后[課件

1、“金馬金馬”液體治療與手術(shù)預(yù)后液體治療與手術(shù)預(yù)后合理選擇液體治療合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后全面改善手術(shù)預(yù)后“金馬金馬”液體治療與手術(shù)預(yù)后液體治療與手術(shù)預(yù)后術(shù)后我們最關(guān)注什么？“金馬金馬”液體治療與手術(shù)預(yù)后液體治療與手術(shù)預(yù)后“金馬金馬”液體治療與手術(shù)預(yù)后液體治療與手術(shù)預(yù)后并發(fā)癥種類并發(fā)癥種類因特定并發(fā)癥住院患者因特定并發(fā)癥住院患者POD 5（n176）POD 8（n114）POD 15（n21）胃腸胃腸55（4862）51（4260）52（3470）肺肺17（1123）25（1733）29（1246）腎腎26（2032）21（1428）19（533）感染感染12（717）13（719）43

2、（2561）傷口并發(fā)癥傷口并發(fā)癥3（06）12（717）24（840）疼痛疼痛23（1729）22（1529）10（021）心血管心血管9（513）9（414）14（127）神經(jīng)神經(jīng)14（919）10（515）5（013）血液血液8（412）16（1022）14（127）結(jié)果：術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率27%Bennett-Guerrero E. et al. Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519Anesth Analg.1999;89:514-519POD=Postoperative POD=Postoperative Day

3、Day“金馬金馬”液體治療與手術(shù)預(yù)后液體治療與手術(shù)預(yù)后結(jié)論對(duì)術(shù)后并發(fā)癥有預(yù)測意義的指標(biāo)預(yù)測指標(biāo)預(yù)測指標(biāo)P P值值年齡（歲）年齡（歲）NSNS性別（男性）性別（男性）NSNS術(shù)前體重（術(shù)前體重（kgkg）NSNSASA /(%)ASA /(%)0.0010.001手術(shù)時(shí)間（分）手術(shù)時(shí)間（分）0.0010.001估計(jì)出血量（估計(jì)出血量（mLmL）0.0010.001平均動(dòng)脈壓（平均動(dòng)脈壓（mmHgmmHg）0.030.03心率（心率（bpmbpm）NSNS紅細(xì)胞比容（紅細(xì)胞比容（1.01.0的比的比例）例）NSNSSpoSpo2 2（）（）NSNSPaoPao2 2（mmHgmmHg）NSNS胃粘

4、膜胃粘膜PHiPHi0.020.02PHaPHa0.010.01動(dòng)脈血堿剩余動(dòng)脈血堿剩余（mmol/Lmmol/L）0.0080.008尿量（尿量（mLmLkgkg-1-1hrhr-1-1) )NSNS晶體入量（晶體入量（L L）0.00010.0001體溫（體溫（）NSNSASAASA評(píng)分評(píng)分 手術(shù)創(chuàng)傷的指標(biāo)（如：手手術(shù)創(chuàng)傷的指標(biāo)（如：手術(shù)時(shí)間、出血量）術(shù)時(shí)間、出血量）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（如平均血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（如平均動(dòng)脈壓）與術(shù)后并發(fā)癥間動(dòng)脈壓）與術(shù)后并發(fā)癥間有一定相關(guān)性有一定相關(guān)性微循環(huán)和組織灌注的指標(biāo)微循環(huán)和組織灌注的指標(biāo)（如：動(dòng)脈血堿剩余、胃（如：動(dòng)脈血堿剩余、胃粘膜粘膜PHiPHi）晶體

5、入量與術(shù)后并發(fā)癥密晶體入量與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)切相關(guān)Bennett-Guerrero E. et al. Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519Anesth Analg.1999;89:514-519“金馬金馬”液體治療與手術(shù)預(yù)后液體治療與手術(shù)預(yù)后 研究對(duì)象：接受大手術(shù)的成年患者（n=117） 術(shù)后監(jiān)測指標(biāo)： 心率 血壓 心指數(shù)（Cardiac Index，CI） 氧輸送指數(shù)（Oxygen Delivery Index，DO2I） 中心靜脈血氧飽和度（Central Venous Oxygen Saturation，Scv

6、O2） 手術(shù)預(yù)后：術(shù)后28天內(nèi)是否出現(xiàn)各種并發(fā)癥另一項(xiàng)針對(duì)手術(shù)預(yù)后預(yù)測指標(biāo)的研究另一項(xiàng)針對(duì)手術(shù)預(yù)后預(yù)測指標(biāo)的研究Rupert P, et al. Br J Surg. 1997;84(2):252-257Rupert P, et al. Br J Surg. 1997;84(2):252-257Change in central venous saturation after major Change in central venous saturation after major surgery, and association with outcomesurgery, and associ

7、ation with outcome“金馬金馬”液體治療與手術(shù)預(yù)后液體治療與手術(shù)預(yù)后微循環(huán)指標(biāo)能更敏感的預(yù)測手術(shù)預(yù)后血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有并發(fā)癥（有并發(fā)癥（n n6464）無并發(fā)癥（無并發(fā)癥（n n5353）P P值值基值心率（基值心率（bpmbpm）82.182.181.581.50.870.87最高心率（最高心率（bpmbpm）100.3100.3106.6106.60.110.118 8小時(shí)平均心率（小時(shí)平均心率（bpmbpm）86.086.090.390.30.150.15基值平均動(dòng)脈壓（基值平均動(dòng)脈壓（mmHgmmHg）93.993.999.699.60.120.12最低平均

8、動(dòng)脈壓（最低平均動(dòng)脈壓（mmHgmmHg）74.574.576.376.30.480.488 8小時(shí)平均動(dòng)脈壓（小時(shí)平均動(dòng)脈壓（mmHgmmHg）90.890.892.592.50.520.52基值基值DODO2 2I I （ml minml min-1-1 m m-2-2) )4944945415410.260.26最低最低DODO2 2I I （ml minml min-1-1 m m-2-2) )3643644454450.020.02最低最低ScvOScvO2 2（% %）63.463.467.167.10.030.03最低最低CICI（l minl min-1-1 m m-2-2)

9、)2.742.743.253.250.020.028 8小時(shí)平均小時(shí)平均CICI（l minl min-1-1 m m-2-2) )3.933.934.204.200.300.30Rupert P, et al. Br J Surg. 1997;84(2):252-257Rupert P, et al. Br J Surg. 1997;84(2):252-257“金馬金馬”液體治療與手術(shù)預(yù)后液體治療與手術(shù)預(yù)后微循環(huán)/組織灌注與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)更多的證據(jù)作者作者手術(shù)類型手術(shù)類型組織灌注指標(biāo)組織灌注指標(biāo)預(yù)后評(píng)價(jià)預(yù)后評(píng)價(jià)是否相關(guān)是否相關(guān)JoelJoel19981998腹主動(dòng)脈瘤破裂腹主動(dòng)脈瘤破裂修

10、補(bǔ)術(shù)修補(bǔ)術(shù)DODO2 2多器官功能衰竭多器官功能衰竭SinghalSinghal20052005腹主動(dòng)脈瘤破裂腹主動(dòng)脈瘤破裂修補(bǔ)術(shù)修補(bǔ)術(shù)乳酸和堿剩余乳酸和堿剩余死亡死亡MythenMythen19941994擇期手術(shù)擇期手術(shù)胃粘膜胃粘膜PHiPHi并發(fā)癥、死亡及費(fèi)用并發(fā)癥、死亡及費(fèi)用MiyazakiMiyazaki20022002食管切除術(shù)食管切除術(shù)胃粘膜血流量胃粘膜血流量吻合口漏吻合口漏KusanoKusano19971997食管切除術(shù)食管切除術(shù)氧輸送氧輸送死亡死亡TheodoropoulosTheodoropoulos20012001腹部手術(shù)腹部手術(shù)胃粘膜胃粘膜PHiPHi并發(fā)癥、死亡、機(jī)

11、械并發(fā)癥、死亡、機(jī)械通氣及時(shí)間、通氣及時(shí)間、ICUICU停停留時(shí)間及住院時(shí)間留時(shí)間及住院時(shí)間“金馬金馬”液體治療與手術(shù)預(yù)后液體治療與手術(shù)預(yù)后 腫瘤切除后，直腸殘留部分的微循環(huán)： 激光-多普勒流量測定 粘膜的微循環(huán)灌注: - 16% Vignali et al. Dis Colon Rectum 2000 肝移植后肝臟微循環(huán)變化： 正交偏振光譜成像 毛細(xì)血管血液流速: - 15 % 毛細(xì)血管密度: - 30 % Puhl et al. Liver Transpl 2005 胰腺移植術(shù)后的胰腺微循環(huán)變化： 正交偏振光譜成像 毛細(xì)血管血液流速: - 35 % 毛細(xì)血管密度: - 20 % Schas

12、er et al. Am J Transplant 2005術(shù)后微循環(huán)障礙普遍存在直接證據(jù)“金馬金馬”液體治療與手術(shù)預(yù)后液體治療與手術(shù)預(yù)后為什么微循環(huán)與術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系密切？“金馬金馬”液體治療與手術(shù)預(yù)后液體治療與手術(shù)預(yù)后外科手術(shù)的病理生理改變手術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷、創(chuàng)傷、感染感染低血容低血容量量微循環(huán)灌注微循環(huán)灌注減少減少組織缺組織缺氧氧術(shù)后并術(shù)后并發(fā)癥發(fā)癥炎性介質(zhì)大量炎性介質(zhì)大量釋放釋放毛細(xì)血管毛細(xì)血管滲漏滲漏血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入組織間隙組織間隙血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓降低降低血管內(nèi)外液體重血管內(nèi)外液體重新分布新分布白蛋白白蛋白丟失丟失失血失血“金馬金馬”液體治療與手術(shù)預(yù)后液體治療與手

13、術(shù)預(yù)后總結(jié) 外科術(shù)后微循環(huán)灌注障礙普遍存在 低血容量和毛細(xì)血管滲漏是導(dǎo)致微循環(huán)灌注障礙的重要原因 微循環(huán)灌注障礙與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān) 為防止手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，必須重視改善組織微循環(huán)灌注results from these trials suggest results from these trials suggest that some complications observed in that some complications observed in surgical patients may be preventable by surgical patients may be prev

14、entable by using prophylactic strategies that using prophylactic strategies that optimize tissue perfusion.optimize tissue perfusion. Bennett-Guerrero EBennett-Guerrero E“金馬金馬”液體治療與手術(shù)預(yù)后液體治療與手術(shù)預(yù)后如何改善微循環(huán)灌注障礙？手術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷、創(chuàng)傷、感染感染低血容低血容量量微循環(huán)灌注微循環(huán)灌注障礙障礙組織缺組織缺氧氧術(shù)后并術(shù)后并發(fā)癥發(fā)癥炎性介質(zhì)大量炎性介質(zhì)大量釋放釋放毛細(xì)血管毛細(xì)血管滲漏滲漏血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入血管內(nèi)白

15、蛋白進(jìn)入組織間隙組織間隙血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓降低降低血管內(nèi)外液體重血管內(nèi)外液體重新分布新分布白蛋白白蛋白丟失丟失失血失血單純晶體？單純晶體？金馬？金馬？“金馬金馬”液體治療與手術(shù)預(yù)后液體治療與手術(shù)預(yù)后單純補(bǔ)充晶體單純補(bǔ)充晶體“金馬金馬”液體治療與手術(shù)預(yù)后液體治療與手術(shù)預(yù)后單純晶體：不能保證足夠的容量效應(yīng)0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7小時(shí)小時(shí)0 05 50 010100 0血漿容血漿容量（量（）Waitzinger et al., 1999Waitzinger et al., 1999羥乙基淀粉羥乙基淀粉130/0.4(130/0.4(金金馬）馬）Ring

16、erRingerss液液羥乙基淀粉羥乙基淀粉130/0.4130/0.4：容量效應(yīng)容量效應(yīng)100%100%平臺(tái)期平臺(tái)期44小時(shí)小時(shí)有效擴(kuò)容有效擴(kuò)容66小時(shí)以上小時(shí)以上“金馬金馬”液體治療與手術(shù)預(yù)后液體治療與手術(shù)預(yù)后改善微循環(huán)灌注的前提：保證足夠的容量效應(yīng)細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液3030升升輸入晶體液輸入晶體液1 1升升組織間隙液組織間隙液1010升升血管內(nèi)液血管內(nèi)液3 3升升0.2L0.2L0.8L0.8L“金馬金馬”液體治療與手術(shù)預(yù)后液體治療與手術(shù)預(yù)后單純晶體補(bǔ)液：單純晶體補(bǔ)液：難以改善重要臟器微循環(huán)灌注障礙難以改善重要臟器微循環(huán)灌注障礙0 02020404060608080100100120120

17、基礎(chǔ)值基礎(chǔ)值 低血容量低血容量輸入輸入RLRL液畢液畢30 min30 min 60 min60 min 90 min90 min 240 min240 min微循環(huán)血流量微循環(huán)血流量肝臟肝臟 腎臟腎臟 胃腸道胃腸道Wang P. et al. Circ Shock Wang P. et al. Circ Shock 1990;32(4):307-3181990;32(4):307-318“金馬金馬”液體治療與手術(shù)預(yù)后液體治療與手術(shù)預(yù)后常規(guī)晶體補(bǔ)液：增加術(shù)后并發(fā)癥擇期腹部擇期腹部手術(shù)患者手術(shù)患者（n n152152）常規(guī)補(bǔ)液方案（常規(guī)補(bǔ)液方案（n=75)n=75)（12ml/kg/hr)12m

18、l/kg/hr)限制性補(bǔ)液方案限制性補(bǔ)液方案(n=77)(n=77)（4ml/kg/hr)4ml/kg/hr)比較術(shù)后比較術(shù)后并發(fā)癥及并發(fā)癥及住院時(shí)間住院時(shí)間隨隨機(jī)機(jī)Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-3232 Effects of Intraoperative Fluid Management on Effects of Intraoperative Fluid Management on Outcome after Intraabdominal Surge

19、ryOutcome after Intraabdominal Surgery“金馬金馬”液體治療與手術(shù)預(yù)后液體治療與手術(shù)預(yù)后* *與限制組相比，與限制組相比，P0.05P0.05并發(fā)癥并發(fā)癥常規(guī)組常規(guī)組（N=75）限制組限制組（N=77）感染感染傷口感染傷口感染吻合口滲漏吻合口滲漏/腹腔內(nèi)膿腫腹腔內(nèi)膿腫肺炎肺炎泌尿道感染泌尿道感染膿血癥膿血癥1135217*2330心血管心血管62腸梗阻腸梗阻20*ARDS20死亡死亡00并發(fā)癥總量并發(fā)癥總量3217并發(fā)癥病人總數(shù)并發(fā)癥病人總數(shù)2313*常規(guī)晶體補(bǔ)液：增加術(shù)后并發(fā)癥常規(guī)晶體補(bǔ)液：增加術(shù)后并發(fā)癥Nisanevich. Anesthesiology

20、. Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-322005;103(1):25-32 “金馬金馬”液體治療與手術(shù)預(yù)后液體治療與手術(shù)預(yù)后單純晶體不能有效改善微循環(huán)灌注障礙手術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷、創(chuàng)傷、感染感染低血容低血容量量微循環(huán)灌注微循環(huán)灌注障礙障礙組織缺組織缺氧氧術(shù)后并術(shù)后并發(fā)癥發(fā)癥炎性介質(zhì)大量炎性介質(zhì)大量釋放釋放毛細(xì)血管毛細(xì)血管滲漏滲漏血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入組織間隙組織間隙血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓降低降低血管內(nèi)外液體重血管內(nèi)外液體重新分布新分布白蛋白白蛋白丟失丟失失血失血單純晶體單純晶體“金馬金馬”液體治療與手術(shù)預(yù)后液體治療與手術(shù)預(yù)后如何改善

21、微循環(huán)灌注障礙？手術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷、創(chuàng)傷、感染感染低血容低血容量量微循環(huán)灌注微循環(huán)灌注障礙障礙組織缺組織缺氧氧術(shù)后并術(shù)后并發(fā)癥發(fā)癥炎性介質(zhì)大量炎性介質(zhì)大量釋放釋放毛細(xì)血管毛細(xì)血管滲漏滲漏血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入組織間隙組織間隙血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓降低降低血管內(nèi)外液體重血管內(nèi)外液體重新分布新分布白蛋白白蛋白丟失丟失失血失血晶體金馬晶體金馬“金馬金馬”液體治療與手術(shù)預(yù)后液體治療與手術(shù)預(yù)后加用人工膠體是改善微循環(huán)的有效方法擇期腹擇期腹部部手術(shù)患手術(shù)患者者（n=42n=42）羥乙基淀粉羥乙基淀粉130/0.4130/0.4 (n=21) (n=21)RingersRingers液液 (n=2

22、1)(n=21)比較組織氧比較組織氧分壓分壓隨隨機(jī)機(jī)注：補(bǔ)液治療使中心靜脈壓維持在注：補(bǔ)液治療使中心靜脈壓維持在8-8-12mmHg12mmHgLang et al. Anesth Analg Lang et al. Anesth Analg 2001;93:405-4092001;93:405-409Colloids Versus Crystalloids and Tissue Oxygen Colloids Versus Crystalloids and Tissue Oxygen Tension in Patients Undergoing Major Abdominal Tension

23、 in Patients Undergoing Major Abdominal SurgerySurgery“金馬金馬”液體治療與手術(shù)預(yù)后液體治療與手術(shù)預(yù)后平均液體輸注量平均液體輸注量術(shù)后次日組織氧分壓術(shù)后次日組織氧分壓改變改變% %+59%+59%-23%-23%加用人工膠體：改善組織氧分壓加用人工膠體：改善組織氧分壓Lang et al. Anesth Analg Lang et al. Anesth Analg 2001;93:405-4092001;93:405-4090 03003000 06006000 09009000 01201200 00 0m ml l0 02 20 04

24、40 06 60 0- -2 20 0- -4 40 0羥乙基淀羥乙基淀粉粉130/0.130/0.4 4（金（金馬）馬）Ringers液液“金馬金馬”液體治療與手術(shù)預(yù)后液體治療與手術(shù)預(yù)后擇期腹擇期腹主動(dòng)脈主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)瘤修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)患者(n=30)(n=30)羥乙基淀粉羥乙基淀粉 (n=15)(n=15)RingersRingers液液 (n=15)(n=15) 觀察指標(biāo)觀察指標(biāo)：胃粘膜胃粘膜PHPH值值改變改變隨隨機(jī)機(jī)加用人工膠體是改善微循環(huán)的有效方法加用人工膠體是改善微循環(huán)的有效方法Paul E. Marik et al. Journal of Critical Paul E. Marik

25、 et al. Journal of Critical Care. 1997;12(2):51-55Care. 1997;12(2):51-55注：補(bǔ)液治療使肺毛細(xì)血管楔壓維持在注：補(bǔ)液治療使肺毛細(xì)血管楔壓維持在10-14mmHg10-14mmHgGastric Intramucosal PH Changes After Volume Gastric Intramucosal PH Changes After Volume Replacement With Hydroxyethyl Starch or Replacement With Hydroxyethyl Starch or Crysta

26、lloid in Patients Undergoing Elective Crystalloid in Patients Undergoing Elective Abdominal Aortic Aneurysm RepairAbdominal Aortic Aneurysm Repair“金馬金馬”液體治療與手術(shù)預(yù)后液體治療與手術(shù)預(yù)后加用膠體液：改善組織氧供加用膠體液：改善組織氧供平均液體輸注量平均液體輸注量胃粘膜胃粘膜PHPH值降低值降低幅度幅度0.0.0 04 40.0.0 06 60.080.080.10.12 20.0.0 02 20 0Ringers液液0 01001000 02

27、002000 03003000 04004000 0m ml l5005000 0P=0.P=0.05050.10.14 40.100.10P=0.P=0.00001 1注：注：PHPH值改變值改變= =術(shù)前術(shù)前值值- -最低值最低值羥乙基淀粉羥乙基淀粉唯一影響唯一影響PHPH值降低幅度的參數(shù)：補(bǔ)液種類值降低幅度的參數(shù)：補(bǔ)液種類 （p=0.01p=0.01）Paul E. Marik et al. Journal of Critical Paul E. Marik et al. Journal of Critical Care. 1997;12(2):51-55Care. 1997;12(2)

28、:51-55“金馬金馬”液體治療與手術(shù)預(yù)后液體治療與手術(shù)預(yù)后 前瞻性、隨機(jī)、開放研究 擇期心臟手術(shù)（n=60） 補(bǔ)液方案： 對(duì)照組：常規(guī)晶體補(bǔ)液 試驗(yàn)組：常規(guī)晶體補(bǔ)液6%HES 觀察指標(biāo)： 胃粘膜灌注通過胃粘膜內(nèi)PH值反映 術(shù)后并發(fā)癥加用人工膠體是改善手術(shù)預(yù)后的有效方法加用人工膠體是改善手術(shù)預(yù)后的有效方法Mythen MG. et al. Arch Mythen MG. et al. Arch Surg.1995;130:423-429Surg.1995;130:423-429Perioperative plasma volume expansion reduces Perioperative

29、 plasma volume expansion reduces the incidence of gut mucosal hypoperfusion the incidence of gut mucosal hypoperfusion during cardiac surgery during cardiac surgery “金馬金馬”液體治療與手術(shù)預(yù)后液體治療與手術(shù)預(yù)后加用人工膠體：改善手術(shù)預(yù)后加用人工膠體：改善手術(shù)預(yù)后10102020 0 03030404050506060% %胃腸粘膜灌注不足發(fā)生率胃腸粘膜灌注不足發(fā)生率P0.P500ml）擇期非心擇期非心臟臟手術(shù)患者手術(shù)患者（n=9

30、0n=90） 晶體晶體 6%6%羥乙羥乙基淀粉基淀粉 (HES-(HES-NS)NS)(n=30)(n=30)平衡鹽平衡鹽6%6%羥乙羥乙基淀粉基淀粉(HES-BS)(HES-BS)(n=30)(n=30)Ringers Ringers 液液 (RL)(RL)(n=30)(n=30)隨隨機(jī)機(jī)比較各組術(shù)比較各組術(shù)后后并發(fā)癥出現(xiàn)并發(fā)癥出現(xiàn)情況情況加用人工膠體是改善手術(shù)預(yù)后的有效方法加用人工膠體是改善手術(shù)預(yù)后的有效方法Moretti EW et al. Anesth Analg 2003,96:611-617Moretti EW et al. Anesth Analg 2003,96:611-617

31、Intraoperative Colloid Administration Reduces Intraoperative Colloid Administration Reduces Postoperative Nausea and Vomiting and Improves Postoperative Nausea and Vomiting and Improves Postoperative Outcomes Compared with Postoperative Outcomes Compared with Crystalloid Administration Crystalloid A

32、dministration “金馬金馬”液體治療與手術(shù)預(yù)后液體治療與手術(shù)預(yù)后Moretti EW et al. Anesth Analg 2003,96:611-617Moretti EW et al. Anesth Analg 2003,96:611-617加用人工膠體：改善手術(shù)預(yù)后加用人工膠體：改善手術(shù)預(yù)后10102020 0 03030404050506060% %P=0.P=0.00007 770708080P=0.P=0.0101P=0.P=0.00005 5P=0.P=0.0303惡惡心心嘔嘔吐吐使用止使用止吐藥吐藥眶周水腫眶周水腫和復(fù)視和復(fù)視HES-NSHES-NS和和HES-B

33、SHES-BSRLRL“金馬金馬”液體治療與手術(shù)預(yù)后液體治療與手術(shù)預(yù)后討論：擇期非心臟手術(shù)圍手術(shù)期加用膠體可減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)恢復(fù)“金馬金馬”液體治療與手術(shù)預(yù)后液體治療與手術(shù)預(yù)后晶體+人工膠體：改善微循環(huán)灌注的理想選擇手術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷、創(chuàng)傷、感染感染低血容低血容量量微循環(huán)灌注微循環(huán)灌注障礙障礙組織缺組織缺氧氧術(shù)后并術(shù)后并發(fā)癥發(fā)癥炎性介質(zhì)大量炎性介質(zhì)大量釋放釋放毛細(xì)血管毛細(xì)血管滲漏滲漏血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入組織間隙組織間隙血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓降低降低血管內(nèi)外液體重血管內(nèi)外液體重新分布新分布白蛋白白蛋白丟失丟失失血失血晶體金馬晶體金馬“金馬金馬”液體治療與手術(shù)預(yù)后液體治療與手術(shù)預(yù)后

34、總結(jié) 穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)是保證微循環(huán)灌注的前提； 單獨(dú)補(bǔ)充晶體不能有效改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和微循環(huán)灌注障礙； 人工膠體能有效改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和微循環(huán)灌注障礙； 改善血流動(dòng)力學(xué)、微循環(huán)灌注障礙的理想選擇：“金馬金馬”液體治療與手術(shù)預(yù)后液體治療與手術(shù)預(yù)后如何改善微循環(huán)灌注障礙？手術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷、創(chuàng)傷、感染感染低血容低血容量量微循環(huán)灌注微循環(huán)灌注障礙障礙組織缺組織缺氧氧術(shù)后并術(shù)后并發(fā)癥發(fā)癥炎性介質(zhì)大量炎性介質(zhì)大量釋放釋放毛細(xì)血管毛細(xì)血管滲漏滲漏血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入組織間隙組織間隙血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓降低降低血管內(nèi)外液體重血管內(nèi)外液體重新分布新分布白蛋白白蛋白丟失丟失失血失血晶體金馬晶體

35、金馬白蛋白？白蛋白？金馬？金馬？“金馬金馬”液體治療與手術(shù)預(yù)后液體治療與手術(shù)預(yù)后毛細(xì)血管滲漏綜合征 CLS (Capillary Leak Syndrome) 病理生理機(jī)制 炎癥介質(zhì)大量釋放，引起毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管通透性增加，造成間質(zhì)水腫、組織缺氧，繼而加重毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，形成惡性循環(huán)，引起器官功能障礙。 病因 嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、重癥感染等，如急性重癥胰腺炎、絞窄性腸梗阻、急性彌漫性腹膜炎 。 主要表現(xiàn) 補(bǔ)充大量液體難以糾正休克，全身水腫； 多器官功能衰竭，ARDS等?！敖瘃R金馬”液體治療與手術(shù)預(yù)后液體治療與手術(shù)預(yù)后組織細(xì)胞組織細(xì)胞組織間隙組織間隙毛細(xì)血管毛細(xì)血管細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液

36、組織間液組織間液血漿血漿5%5%15%15%40%40%血管活性和炎性介質(zhì)大量釋放血管活性和炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血毛細(xì)血管通透性增加管通透性增加白蛋白漏出白蛋白漏出, ,水流出增加水流出增加加重組織水腫加重組織水腫組織損傷導(dǎo)致毛細(xì)管滲漏的過程模式組織損傷導(dǎo)致毛細(xì)管滲漏的過程模式From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARITFrom H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN-UNIVERSITY BERLIN“金馬金馬”液體治療與手術(shù)預(yù)后液體治療與手術(shù)預(yù)后發(fā)生毛細(xì)血管滲漏時(shí)，各種膠體作用是否相同？

37、“金馬金馬”液體治療與手術(shù)預(yù)后液體治療與手術(shù)預(yù)后6 6羥乙基羥乙基淀粉淀粉130/0.4130/0.4 (n=25) (n=25)白蛋白白蛋白 (n=25)(n=25)監(jiān)測（麻醉監(jiān)測（麻醉術(shù)后術(shù)后1 1天）天）血流動(dòng)力學(xué)指血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)標(biāo)炎癥指標(biāo)炎癥指標(biāo)內(nèi)皮活化內(nèi)皮活化/ /粘附粘附指標(biāo)指標(biāo)凝血指標(biāo)凝血指標(biāo)腎臟功能腎臟功能隨隨機(jī)機(jī)5050名手術(shù)患名手術(shù)患者者年齡年齡7070歲歲腸道惡性腫腸道惡性腫瘤瘤出現(xiàn)以下情況時(shí)出現(xiàn)以下情況時(shí)補(bǔ)液：補(bǔ)液： 平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓60mmHg60mmHg 中心靜脈壓中心靜脈壓10mmHg10mmHgBoldt J. et al. Anesth Analg 200

38、6,103:191-199Boldt J. et al. Anesth Analg 2006,103:191-199不同膠體：抑制炎癥反應(yīng)作用不盡相同The Value of an Albumin-Based Intravascular The Value of an Albumin-Based Intravascular Volume Replacement Strategy in Elderly Patients Volume Replacement Strategy in Elderly Patients Undergoing Major Abdominal Surgery Underg

39、oing Major Abdominal Surgery “金馬金馬”液體治療與手術(shù)預(yù)后液體治療與手術(shù)預(yù)后Boldt J. et al. Anesth Analg 2006,103:191-199Boldt J. et al. Anesth Analg 2006,103:191-199金馬：降低炎癥反應(yīng)及內(nèi)皮活化IL-IL-6(pg6(pg/mL)/mL)sELAM-sELAM-1(ng/1(ng/mL)mL)sICAM-sICAM-1(ng/1(ng/mL)mL)金馬金馬白蛋白蛋白白0 05 50 01 10 00 01 15 50 02 20 00 02 25 50 03 30 00 03

40、 35 50 04 40 00 04 45 50 02 25 55 50 07 75 51 10 00 01 12 25 51 17 75 52 20 00 02 25 50 03 30 00 03 35 50 04 40 00 04 45 50 05 50 00 0基基線線手手術(shù)術(shù)結(jié)結(jié)束束ICU ICU 5 5小小時(shí)時(shí)術(shù)術(shù)后后1 1天天IL-6:IL-6:白介素白介素-6-6sELAM-1:sELAM-1:可溶性內(nèi)皮細(xì)胞可溶性內(nèi)皮細(xì)胞白細(xì)胞粘附分子白細(xì)胞粘附分子-1-1sICAM-1:sICAM-1:可溶性細(xì)胞間粘可溶性細(xì)胞間粘附分子附分子-1 -1 基基線線手手術(shù)術(shù)結(jié)結(jié)束束ICU ICU

41、5 5小小時(shí)時(shí)術(shù)術(shù)后后1 1天天基基線線手手術(shù)術(shù)結(jié)結(jié)束束ICU ICU 5 5小小時(shí)時(shí)術(shù)術(shù)后后1 1天天“金馬金馬”液體治療與手術(shù)預(yù)后液體治療與手術(shù)預(yù)后其它研究證實(shí)金馬能抑制炎癥反應(yīng)作者作者研究對(duì)象研究對(duì)象研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì)結(jié)果結(jié)果Hoffmann JN.倉鼠倉鼠金馬金馬vs. RL金馬：減少白細(xì)胞粘附金馬：減少白細(xì)胞粘附Lang K.腹部手術(shù)患者腹部手術(shù)患者金馬金馬vs. RL （隨機(jī)分組）（隨機(jī)分組）金馬：血漿粘附分子顯著降低金馬：血漿粘附分子顯著降低Boldt J.腹部手術(shù)患者腹部手術(shù)患者金馬金馬vs. RL （隨機(jī)分組）（隨機(jī)分組）金馬：血漿粘附分子顯著降低金馬：血漿粘附分子顯著降低Ho

42、ffmann JN et alHoffmann JN et al。Anesthesiology Anesthesiology 2002;97:460-4702002;97:460-470Lang K. et alLang K. et al。Can J Can J Anaesth.2003;50:1009-1016Anaesth.2003;50:1009-1016Boldt J. et alBoldt J. et al。Intensive Care Intensive Care Med.2004;30:416-422 Med.2004;30:416-422 “金馬金馬”液體治療與手術(shù)預(yù)后液體治療

43、與手術(shù)預(yù)后 動(dòng)物模型： 大鼠 盲腸結(jié)扎穿孔術(shù)(cecal ligation and puncture, CLP) 制作膿毒癥模型 補(bǔ)液方案： CLP晶體液（ 30ml/Kg） CLP金馬（7.5ml/Kg) CLP金馬（15ml/Kg) CLP金馬（30ml/Kg) 金馬（30ml/Kg) 晶體液（30ml/Kg） 金馬：顯著減少毛細(xì)血管滲漏金馬：顯著減少毛細(xì)血管滲漏Xiaomei Feng et al. Journal of Surgical Research. 135:129-136 Xiaomei Feng et al. Journal of Surgical Research. 135

44、:129-136 Effects of Hydroxyethyl Starch 130/0.4 on Effects of Hydroxyethyl Starch 130/0.4 on Pulmonary Capillary Leakage and Cytokines Pulmonary Capillary Leakage and Cytokines Production and NF-B Activation in CLP-Induced Production and NF-B Activation in CLP-Induced Sepsis in Rats Sepsis in Rats “

45、金馬金馬”液體治療與手術(shù)預(yù)后液體治療與手術(shù)預(yù)后Independently of macro-hemodynamic Independently of macro-hemodynamic changes, HES 130/0.4 can inhibit pulmonary changes, HES 130/0.4 can inhibit pulmonary capillary changes, down-regulate capillary changes, down-regulate proinflammatory cytokinesproinflammatory cytokinesXiaom

46、ei Feng et al. Journal of Surgical Research. 135:129-136 Xiaomei Feng et al. Journal of Surgical Research. 135:129-136 金馬：減少毛細(xì)血管滲漏金馬：減少毛細(xì)血管滲漏0 02020404060608080C CL LP PHESHES（ml/kgml/kg）+ +- -7 7. .5 51 15 53 30 0* * * *與與CLP+CLP+晶體液晶體液對(duì)照組：對(duì)照組：P0.01P0.01毛細(xì)血管毛細(xì)血管滲透性滲透性“金馬金馬”液體治療與手術(shù)預(yù)后液體治療與手術(shù)預(yù)后如何改善微循環(huán)

47、灌注障礙？手術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷、創(chuàng)傷、感染感染低血容低血容量量微循環(huán)灌注微循環(huán)灌注障礙障礙組織缺組織缺氧氧術(shù)后并術(shù)后并發(fā)癥發(fā)癥炎性介質(zhì)大量炎性介質(zhì)大量釋放釋放毛細(xì)血管毛細(xì)血管滲漏滲漏血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入組織間隙組織間隙血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓降低降低血管內(nèi)外液體重血管內(nèi)外液體重新分布新分布白蛋白白蛋白丟失丟失失血失血晶體金馬晶體金馬金馬金馬“金馬金馬”液體治療與手術(shù)預(yù)后液體治療與手術(shù)預(yù)后總結(jié) 毛細(xì)血管滲漏機(jī)制： 金馬改善毛細(xì)血管滲漏機(jī)制： 物理作用：大分子膠體不易漏出毛細(xì)血管 改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 改善微循環(huán)灌注 生物化學(xué)作用 減少炎癥介質(zhì)（IL-6,8,10）釋放 抑制內(nèi)皮細(xì)胞活化（防

48、止中性粒細(xì)胞粘附）創(chuàng)傷、感染創(chuàng)傷、感染炎性介質(zhì)大量釋放炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管毛細(xì)血管通透性增加通透性增加白蛋白漏出白蛋白漏出低血容量休克、低血容量休克、微循環(huán)障礙、組織水腫、微循環(huán)障礙、組織水腫、ARDSARDS“金馬金馬”液體治療與手術(shù)預(yù)后液體治療與手術(shù)預(yù)后大量證據(jù)支持金馬能有效改善微循環(huán)灌注作者作者研究對(duì)象研究對(duì)象研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì)結(jié)果結(jié)果Axon RN.1998兔兔HES 200/0.5vs. RL HES：改善微循環(huán)灌注：改善微循環(huán)灌注Standl T.2001健康志愿者健康志愿者金馬金馬vs. HES 70/0.5（隨機(jī)分組）（隨機(jī)分組）金馬：升高組織氧分壓最顯著金馬：升高組織氧分壓

49、最顯著Lang K.2003腹部手術(shù)患者腹部手術(shù)患者金馬金馬vs. RL（隨機(jī)分組）（隨機(jī)分組）金馬：增加組織氧供金馬：增加組織氧供Guo X.2003婦科手術(shù)婦科手術(shù)HES 200/0.5vs. RLHES：改善內(nèi)臟血流和組織氧供：改善內(nèi)臟血流和組織氧供Hoffmann JN.2002倉鼠倉鼠金馬金馬vs. RL金馬：減少白細(xì)胞粘附金馬：減少白細(xì)胞粘附Lang K.2003腹部手術(shù)患者腹部手術(shù)患者金馬金馬vs. RL （隨機(jī)分組）（隨機(jī)分組）金馬：血漿粘附分子顯著降低金馬：血漿粘附分子顯著降低Boldt J.2004腹部手術(shù)患者腹部手術(shù)患者金馬金馬vs. RL （隨機(jī)分組）（隨機(jī)分組）金馬：血漿粘附分子顯著降低金馬：血漿粘附分子顯著降低Boldt J.1996 創(chuàng)傷和創(chuàng)傷和ICU