整理腎小管酸中毒

1、精品文檔腎小管酸中毒renal tubular acidosis RTA是指由腎小管碳酸氫根HCO3-重吸收障礙或氫離子H+分泌 障礙或二者同時(shí)存在所致的一組轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷綜合癥,表現(xiàn)為血漿陰離子間隙正常的髙氯性代謝性酸中毒,而與此同時(shí)腎小球率過濾那么相對正 常.根據(jù)腎小管損傷部位及發(fā)病機(jī)制不同,臨床將 RTA分為I、II、 III、IV 型.疾病分類及發(fā)病機(jī)制I型腎小管酸中毒大約90%從腎小球?yàn)V過的HCO3-在近端腎小管重吸收,其余的HCO3- 大多數(shù)在髓襻升支粗段重吸收.遠(yuǎn)端腎單位的功能之一是重吸收剩余 的從腎小球?yàn)V過的HCO3-此外,遠(yuǎn)端腎單位必須分泌大量的由機(jī)體 代謝產(chǎn)生的氫離子,以維持酸堿

2、平衡.在沒有足夠緩沖對的情況下, 氫離子的分泌將導(dǎo)致腎小管腔內(nèi)pH急劇降低,抑制氫離子的進(jìn)一步 分泌.為預(yù)防pH梯度波動過大和保證氫離子的分泌與每天產(chǎn)生酸的 數(shù)量平衡,分泌到遠(yuǎn)端腎小管的氫離子被 NH3 PO42-肌酐和其他 緩沖物所緩沖.因此,遠(yuǎn)端腎單位重吸收少量濾過的HCO3-以NH4+和可滴定酸的形式分泌酸5080 mmol/d .根據(jù)解剖和分泌氫離子水平的差異,遠(yuǎn)端腎單位分為幾個(gè)不同的 節(jié)段.絕大局部遠(yuǎn)端腎單位節(jié)段主要是集合管轉(zhuǎn)運(yùn)氫離子和HCO3- 到腎小管腔內(nèi).集合管包括皮質(zhì)集合管、外髓集合管和內(nèi)髓集合管. 根據(jù)組織學(xué)的不同可以將皮質(zhì)集合管細(xì)胞分為兩種,即主細(xì)胞和富含線粒體的暗細(xì)胞.

3、其中暗細(xì)胞負(fù)責(zé)絕大多數(shù)的H+-HC03-轉(zhuǎn)運(yùn),而主細(xì)胞重吸收鈉離子和分泌鉀離子.遠(yuǎn)端腎單位重吸收HC03是由腎小管上皮細(xì)胞管腔膜分泌氫離子介導(dǎo) 的.與集合管不同,近端腎單位分泌的氫離子絕大多數(shù)是由Na+-H+逆向轉(zhuǎn)運(yùn)體介導(dǎo)的.該轉(zhuǎn)運(yùn)體需要建立腎小管腔內(nèi)鈉離子與管腔-細(xì) 胞鈉離子梯度(約10倍)相同的氫離子梯度.由于集合管腔內(nèi)的 pH 值可低至4.5,因此,需要獨(dú)立于鈉離子的機(jī)制.集合管分泌氫離子 不依賴鈉離子而是由空泡型 H+-ATP酶或H+-K+-ATP酶介導(dǎo).空泡型 H+-ATP酶類似許多細(xì)胞器,如溶酶體、高爾基復(fù)合體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的氫 離子泵.集合小管的H+-K+-ATP酶與胃及結(jié)腸的H+-K

4、+-ATP酶相似, 它利用從ATP水解產(chǎn)生的能量分泌氫離子進(jìn)入腎小管腔并以電中性 的模式重吸收鉀離子.在缺鉀時(shí),H+-K+-ATP酶的活性增加,這就是 鉀離子的喪失增加,集合管分泌氫離子和重吸收鉀離子的機(jī)制.遠(yuǎn)端腎小管細(xì)胞管腔膜分泌氫離子后產(chǎn)生的堿基必須通過基側(cè)膜排 出.許多研究發(fā)現(xiàn),堿基是通過基側(cè)膜的 Cl- HCO3-交換體排出的. 氯離子通過位于基側(cè)膜的氯離子通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)交換HC03-后者排出細(xì)胞.主細(xì)胞含有管腔膜阿米洛利(amiloride)敏感的鈉離子通道.腎小管腔內(nèi)的鈉離子通過管腔膜的鈉離子通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),以降低電化學(xué)梯度.通過位于細(xì)胞基側(cè)膜外表的 Na+-K+泵從細(xì)胞內(nèi)排出.鈉

5、離子的 重吸收過程產(chǎn)生了腎小管腔的跨上皮細(xì)胞負(fù)電壓.盡管氫離子分泌是一種獨(dú)立的過程,但鈉離子和氫離子的轉(zhuǎn)運(yùn)是電偶聯(lián)的. 刺激鈉離子重吸收的因素增加了腎小管腔的負(fù)電位,因而降低了對抗氫離子分泌 的電化學(xué)梯度,結(jié)果氫離子分泌增加.相反,抑制鈉離子重吸收增加 了電化學(xué)梯度,氫離子分泌減少.皮質(zhì)集合管的主細(xì)胞也分泌鉀離子 到管腔液.基側(cè)膜的Na+-K+ATP酶從間質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi), 而細(xì)胞內(nèi)的鉀離子通過鉀通道進(jìn)入腎小管腔.鹽皮質(zhì)激素通過影響鈉離子、鉀離子和氫離子的轉(zhuǎn)運(yùn)在遠(yuǎn)端腎小管的 酸化過程中發(fā)揮重要作用.醛固酮直接刺激鈉離子重吸收,提升管腔 負(fù)電位而繼發(fā)性刺激鉀離子和氫離子分泌.醛固酮還能直接

6、刺激皮質(zhì) 和髓質(zhì)集合管的暗細(xì)胞分泌氫離子.因此,當(dāng)醛固酮缺乏時(shí),通過這 種直接和間接作用,遠(yuǎn)端腎小管氫離子分泌明顯減少.高鉀血癥通過 降低尿緩沖堿NH3的利用率,進(jìn)一步抑制遠(yuǎn)端腎小管的酸化作用.H型腎小管酸中毒絕大多數(shù)從腎小球?yàn)V過的HC03在近端腎小管重吸收,這個(gè)過程是通 過將氫離子分泌入腎小管腔完成的.2/3的氫離子分泌是通過腎小管 上皮細(xì)胞管腔膜上的Na+-H+逆向轉(zhuǎn)運(yùn)體介導(dǎo),1/3的氫離子分泌由空 泡型氫離子泵vacuolar H+pump介導(dǎo).細(xì)胞內(nèi)鈉離子濃度降低是 Na+-H+逆向轉(zhuǎn)運(yùn)體分泌氫離子的驅(qū)動力,由腎小管上皮細(xì)胞基側(cè)膜 Na+-K+-ATP酶產(chǎn)生.空泡型氫離子泵分泌氫離子直

7、接與 ATP代謝偶 聯(lián).分泌入腎小管腔的氫離子與從腎小球?yàn)V過的HCO3反響形成H2CO3管腔內(nèi)的碳酸酐酶將 H2CO分解為CO2與 H2Q CO2由管腔彌 散進(jìn)入細(xì)胞,在細(xì)胞內(nèi)碳酸酐酶的作用下與 0H反響形成HCO3-然后通過Na+-HC03 -CO32共轉(zhuǎn)運(yùn)體排出細(xì)胞.髓襻升支粗段也通過類似近端腎小管的機(jī)制重吸收少量腎小管腔內(nèi)的HC03-皿型腎小管酸中毒近端及遠(yuǎn)端腎小管均有障礙,臨床表現(xiàn)同I型,但尿重碳酸鹽喪失比I型多.治療同I型,但應(yīng)補(bǔ)充重碳酸鹽.W型腎小管酸中毒為遠(yuǎn)端腎小管酸中毒的一型,常伴有高鉀血癥,血磷正常或略高,血鈣、血鈉均下降,可有多尿脫水,尿中碳酸鹽不多,尿 pH>5.5

8、,尿 銨排泄減少,多見于腎盂腎炎及間質(zhì)性腎炎有腎功能不全的病例. 高 鉀及酸中毒與腎上腺皮質(zhì)功能不全醛固酮分泌缺乏有關(guān),應(yīng)補(bǔ)充氫皮 質(zhì)素及醛固酮類藥物,同時(shí)糾正高鉀血癥及酸中毒. 疾病病因腎小管酸中毒的病因多種多樣,各種原發(fā)或繼發(fā)可導(dǎo)致各種不同的RTAI型RTA的病因包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類,前者腎小管功能多有 先天性缺陷,大多呈常染色體隱性遺傳；后者常見于自身免疫性疾病、 藥物毒素、腎鈣質(zhì)沉著癥、遺傳系統(tǒng)疾病等.II型RTA的病因比擬復(fù)雜,但凡累及到腎小管功能的各種原發(fā)病均 能導(dǎo)致II型RTA局部可伴有Fa neo ni綜合征,絕大局部為繼發(fā)于 其他疾病表2.它還可以是原發(fā)孤立存在,稱為孤立

9、性II型RTA 按其基因根底可分為三個(gè)亞類：常染色體顯性II型RTA推測病因是編碼NHE3的基因SLC9A3的突變導(dǎo)致鈉氫交換障礙；合并眼疾的常 染色體隱性II型RTA源于編碼kNBCI的基因SLC4A4的突變造成 kNBC啲活性的下降和喪失,從而影響近端腎小管基膜側(cè)對碳酸氫根 的轉(zhuǎn)運(yùn)；散發(fā)性孤立性II型RTA機(jī)制未明,可能與NHE3 H+泵和/ 或Ca功能不成熟有關(guān).當(dāng)醛固酮分泌過少或遠(yuǎn)端腎小管病變使其對醛固酮的作用反響減弱時(shí),可導(dǎo)致遠(yuǎn)端腎小管泌氫減少,出現(xiàn) IV型RTA臨床表現(xiàn)I型腎小管酸中毒1. 慢性高氯性代謝性酸中毒,尿pH通常5.5.2. 電解質(zhì)紊亂低鉀血癥,局部患者以低鉀血癥引起的

10、肌無力、心律失常等為首發(fā)病癥.3. 骨病表現(xiàn)高鈣低磷,血堿性磷酸酶升高.嚴(yán)重代謝性骨病可出現(xiàn)病理性骨折、骨盆畸形等.兒童期發(fā)病者可有發(fā)育不良,小兒乳牙 脫落后恒壓滯生.4. 高尿鈣、泌尿系統(tǒng)結(jié)石或腎鈣化,易繼發(fā)感染或梗阻性腎病.II型腎小管酸中毒與I型RTA患者相似,但多數(shù)伴Fa neo ni綜合征,表現(xiàn)為近端小管 重吸收葡萄糖、磷酸鹽、尿酸、氨基酸和小分子量蛋白質(zhì)障礙.維生 素D在近端小管的1a-羥化障礙致活性維生素 D3生成減少是患者骨 病發(fā)生的另一個(gè)原因.該型RTA患者的尿枸櫞酸排除大多正常, 而尿 中該成分有抑制結(jié)石形成的作用,因此其尿路結(jié)石發(fā)生率比I型RTA少得多.IV型腎小管酸中毒

11、表現(xiàn)為高氯性酸中毒及血鉀增高,但因腎臟H啲排泌還受其他諸多重要因素影響,故其酸中毒程度一般不如 I、II型RTA嚴(yán)重,尿pH 常在5.5以下,但尿總的酸排泄量教正常人明顯減少.根據(jù)腎小管損 害程度及鈉鹽攝狀況可出現(xiàn)不同的失鹽及相關(guān)病癥.診斷與鑒別診斷腎小管性酸中毒臨床表現(xiàn)隱匿,缺乏特異性病癥,故極易漏診.當(dāng)患 者存在無法解釋正常AG的代謝性酸中毒時(shí)均要考慮腎小管性酸中 毒,通過測定尿pH尿銨和碳酸氫鈉的排泄分?jǐn)?shù)FE HC03-等檢 查診斷腎小管性酸中毒.低鉀血癥和穩(wěn)定狀態(tài)下尿pH<5.5時(shí),應(yīng)疑似H型腎小管性酸中毒. 其他有助于診斷的證據(jù)包括近端腎小管功能異常如在血清葡萄糖濃 度正常時(shí),

12、出現(xiàn)糖尿、低磷血癥、低尿酸血癥和少量蛋白尿和尿AG正常.如果診斷還不能確立,可行碳酸氫鈉注射試驗(yàn).當(dāng)血清HC03- 濃度超過腎小管重吸收閾值時(shí),尿 pH將迅速增高至7.5以上,同時(shí) FE HCO3將從正常時(shí)的5%增加至15%- 20% 在血漿HCO3濃度接近 正常時(shí).當(dāng)患者出現(xiàn)高氯性正常 AG酸中毒、低鉀血癥和不能最大 限度降低尿pH時(shí),應(yīng)擬診為遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒.I型腎小管性酸中毒患者在酸血癥時(shí)尿 pH >5.5,尿AG正值.酸血 癥比近端腎小管性酸中毒為嚴(yán)重,血清 HCO3水平可低于10 mmol/L, 血鉀也明顯降低,患者出現(xiàn)肌肉、骨骼無力和腎性尿崩癥,腹平片可 見腎鈣質(zhì)沉著.當(dāng)患

13、者出現(xiàn)高氯性正常 AG代謝性酸中毒伴高鉀血癥時(shí),應(yīng)考慮W型腎小管性酸中毒.典型病例是5070歲起病的長期糖尿病患者,GFR中度降低,血漿HC03濃度1822 mmol/L,血鉀濃度5.56.5mmol/L.絕大多數(shù)患者沒有病癥,少數(shù)患者會出現(xiàn)嚴(yán)重高鉀血癥導(dǎo)致肌肉無力和或心律失常.原發(fā)病為鹽皮質(zhì)激素活性降低的患者尿 pH值<5.5 ,提示NH3產(chǎn)生減少比氫離子分泌減少更嚴(yán)重.集合管結(jié)構(gòu)損傷患者, 尿pH呈堿性,提示腎小管分泌氫離子功能障礙和尿 NH4+非泄減少 W型腎小管性酸中毒的鑒別診斷包括伴循環(huán)醛固酮水平降低和皮質(zhì) 集合管功能損害兩個(gè)方面表3.成人W型腎小管性酸中毒最常見 的伴發(fā)疾病是

14、1型糖尿病.皮質(zhì)集合管功能損害是腎臟結(jié)構(gòu)損害的一 個(gè)特征,類似鐮狀細(xì)胞病、梗阻性腎病和狼瘡性腎炎的腎間質(zhì)損害. 某些藥物也可引起腎皮質(zhì)集合管功能損害,影響醛固酮作用.治療方案糾正酸堿電解質(zhì)平衡紊亂I型RTA所致的代謝性酸中毒可補(bǔ)充與機(jī)體每天產(chǎn)酸量相等的堿通常12mmol/ kg d糾正.但需注意,應(yīng)用碳酸氫鈉糾正酸 中毒時(shí)能在短期內(nèi)降低血鉀濃度,因此需同時(shí)補(bǔ)鉀.對于持續(xù)低鉀血 癥或腎結(jié)石患者,最好的堿性藥物是枸櫞酸鹽復(fù)方枸櫞酸合劑溶液, 10-20ml,口服,3 次/ 日.H型RTA治療困難,應(yīng)用大劑量 HC03- 35mmol/ kg d不能糾正酸中毒,補(bǔ)充的堿迅速從尿液中排出,同時(shí)加速鉀的

15、喪失,所以 禁用碳酸氫鈉.噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪可通過降低血容量使GFR下降而減少HC03濾過,從而增加補(bǔ)堿治療的效果；保鉀性利尿劑螺內(nèi)酯、阿米洛利、氨苯蝶啶等可減少腎性失鉀,但治療過程中應(yīng)嚴(yán) 密監(jiān)測電解質(zhì),預(yù)防出現(xiàn)新的電解質(zhì)紊亂.絕大多數(shù)W型RTA患者不必治療,除非合并可加重高鉀血癥和酸中毒 的疾病.治療的目的是糾正高鉀血癥,許多情況下降低血鉀可同時(shí)糾 正酸中毒.停用干擾醛固酮合成或活性的藥物. 對于體內(nèi)醛固酮缺乏 而沒有高血壓或容量負(fù)荷過重的患者,可應(yīng)用鹽皮質(zhì)激素如氟氫可的 松0.1g/d 治療；并發(fā)高血壓患者應(yīng)用噻嗪類利尿劑 氫氯噻嗪 對于血清肌酐<177卩mol/L 2.0 mg/dl的患者應(yīng)用襻利尿劑咲塞 米、布美他尼、托拉塞米等.堿劑NaHCO3也用于治療酸中毒和 高鉀血癥,但要嚴(yán)密監(jiān)測患者的容量狀況,