重型顱腦損傷的護(hù)理

1、重重型顱腦損型顱腦損傷的護(hù)理傷的護(hù)理 外外 科科 王艷麗顱腦外傷的概念n n顱腦外傷：是指暴力作用于頭顱而產(chǎn)生的損傷.包括頭部軟組織損傷，顱骨骨折和腦損傷。腦損傷后果最為嚴(yán)重。n腦損傷的分級(jí)腦損傷的分級(jí) 1、按傷情輕重、按傷情輕重 （1）輕型（）輕型（級(jí)）級(jí)） （2）中型（）中型（ 級(jí)）級(jí)） （3）重型（）重型（ 級(jí)）級(jí)） 2、按、按GCS （1）輕度（）輕度（13-15分）分） （2）中度（）中度（8-12分）分） （3）重度（）重度（3-7分）分）損傷機(jī)制有四個(gè)方面損傷機(jī)制有四個(gè)方面n 強(qiáng)力移動(dòng)與旋轉(zhuǎn)時(shí)的剪力變形；強(qiáng)力移動(dòng)與旋轉(zhuǎn)時(shí)的剪力變形； 運(yùn)動(dòng)著的頭顱突然受阻而靜止，或當(dāng)運(yùn)動(dòng)著的頭顱突

2、然受阻而靜止，或當(dāng)顱骨變形時(shí)，腦自著力點(diǎn)顱骨內(nèi)面猛然移顱骨變形時(shí)，腦自著力點(diǎn)顱骨內(nèi)面猛然移開所產(chǎn)生的負(fù)壓吸引作用；開所產(chǎn)生的負(fù)壓吸引作用； 顱腔受擊變形，使暴力作用的方向的顱腔受擊變形，使暴力作用的方向的直徑被壓縮變短，腦受對(duì)面顱骨內(nèi)面反沖；直徑被壓縮變短，腦受對(duì)面顱骨內(nèi)面反沖； 顱骨受擊，局部變形，暴力作用于腦，顱骨受擊，局部變形，暴力作用于腦，傳遞波通過腦組織，使之產(chǎn)生直線加速運(yùn)傳遞波通過腦組織，使之產(chǎn)生直線加速運(yùn)動(dòng)，而沖撞于對(duì)側(cè)硬膜隔或顱骨內(nèi)面。動(dòng)，而沖撞于對(duì)側(cè)硬膜隔或顱骨內(nèi)面。腦挫裂傷腦挫裂傷n定義定義p主要指暴力作用于頭部，引起大腦皮質(zhì)的可見性器質(zhì)性損害，包括腦挫傷和腦裂傷。腦挫傷指

3、腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整的損傷;腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時(shí)有破裂的損傷，常伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦挫裂傷的繼發(fā)性改變?yōu)槟X水腫和血腫形成硬膜下血腫硬膜下血腫n定義定義p指位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的血腫，占顱內(nèi)血腫的40%左右，常繼發(fā)于對(duì)稱性腦挫裂傷，出血多來(lái)自挫裂的腦實(shí)質(zhì)血管損傷 急性硬膜下血腫急性硬膜下血腫定義定義 蛛網(wǎng)膜下腔出血 (Subarachnoidhemorrhage, SAH):是多種病因所致腦底部或腦脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。顱蓋骨折顱蓋骨折n定義定義p常因暴力直接作用于顱蓋骨所致。其發(fā)生率以頂骨及額

4、骨為多，枕骨和顳骨次之。顱蓋骨折有3種主要形態(tài)，即線性骨折、粉碎性骨折和凹陷骨折，其中以線性骨折最為常見 線性骨折線性骨折 凹陷性骨折凹陷性骨折顱底骨折顱底骨折n定義定義p可由顱骨骨折線延伸或由強(qiáng)烈的間接性暴力作用于顱底所致，常為線性骨折。暴力作用的部位和方向與顱骨骨折線的走向有一定規(guī)律，依發(fā)生部位不同可分為：顱前窩骨折、顱中窩骨折、顱后窩骨折p顱前窩骨折顱前窩骨折 表現(xiàn)為眶周及球結(jié)膜下淤血斑，腦脊液鼻漏，可合并嗅神經(jīng)、視神經(jīng)損傷癥狀治療硬膜下血腫的治療主要是消除血腫，摘除囊壁，以利于受壓腦組織復(fù)位。因此手術(shù)愈早腦組織受壓愈輕，腦功能恢復(fù)則愈快，因而，早期診斷硬膜下血腫至關(guān)重要。飲食睡眠與排泄

5、飲食：以鼻飼流質(zhì)為主睡眠：無(wú)法評(píng)估排泄：大小便正常自理能力：生活不能自理護(hù)理診斷n1清理呼吸道無(wú)效n2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量n3體溫升高n4皮膚完整性受損n5意識(shí)障礙 n6自理缺陷 n7潛在的并發(fā)癥（腦疝、癲癇） 清理呼吸道無(wú)效n相關(guān)因素： 1 因意識(shí)障礙而不能自行排痰。 2 臥床使痰液淤積。 n主要表現(xiàn)：1.兩肺聞及較多痰鳴音n 2.意識(shí)障礙不能自行排痰護(hù)理措施： 1、 保持病室清潔、整齊。定時(shí)開窗通風(fēng)，避免空氣干燥。 2、 密切觀察病人呼吸、面色、意識(shí)、瞳孔變化每0.5-1小時(shí)1次。 3、 監(jiān)測(cè)體溫每4小時(shí)1次。 4 4、 保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。護(hù)理措施： 翻身時(shí)予以拍背，以使呼吸

6、道痰痂松脫 ，隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。吸痰前提高氧流量，每次吸痰時(shí)間37.2，消化道出血。 護(hù)理措施： n1 意識(shí)障礙、吞咽障礙病人術(shù)后24小時(shí)鼻飼流質(zhì)。 2 病人出現(xiàn)腹脹、嘔吐、腹瀉、胃腸道出血癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理，癥狀解除后以少量流質(zhì)試喂，若無(wú)異常，即逐漸增加飲食次數(shù)及量，并逐漸過渡到高蛋白飲食。 3 保證胃腸營(yíng)養(yǎng)的熱卡供給。n4 保持輸液及靜脈營(yíng)養(yǎng)的通暢。遵醫(yī)囑每日輸入20%脂肪乳劑等。 發(fā)熱 n相關(guān)因素： 與手術(shù)有關(guān) 主要表現(xiàn)： 發(fā)熱，體溫39左右。 護(hù)理措施：n1 監(jiān)測(cè)病人體溫，每4小時(shí)1次。 2 體溫38以上，即采取降溫措施。n（1）體溫38-39時(shí)，予以溫水擦浴。 （2）

7、體溫39時(shí)，以30%-50%酒精擦 浴，置冰袋于大血管處，頭部置冰帽。 （3）降低環(huán)境溫度，必要時(shí)撤除棉被。 （4）冰毯持續(xù)降溫。 (5).加強(qiáng)口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理，及時(shí)翻身。 (6).必要時(shí)遵醫(yī)囑對(duì)癥處理n3.降溫過程中應(yīng)注意： 乙醇擦浴時(shí)禁擦前胸、后頸及腹部，以免反射性心跳減慢；酒精過敏者，不可醇浴。 醇浴時(shí)頭部置冰袋，足部置熱水袋。 熱水袋、冰袋應(yīng)以雙層棉布或雙層布套包裹，每半小時(shí)更換1次部位，防燙傷、凍傷。 隨時(shí)更換汗?jié)竦囊卤?，保持床單干燥，防止病人受涼?護(hù)理措施：護(hù)理措施：皮膚完整性受損 n相關(guān)因素： 1 病人因意識(shí)障礙不能自行改變體位，致局部長(zhǎng)時(shí)間受壓。 2 全身營(yíng)養(yǎng)不良。 3 微

8、循環(huán)灌注不良，致皮膚缺血、缺氧。n4 體溫過高 。 n主要表現(xiàn)： 1 意識(shí)障礙。 2 受壓部位皮膚水腫、瘀血。 護(hù)理措施：1 評(píng)估病人全身營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚情況。 2 定時(shí)為病人翻身，在骶尾部和其它骨突出部位墊體位墊，經(jīng)常按摩受壓部位。 3 及時(shí)更換汗?jié)?、尿濕、滲濕的衣被，并及時(shí)抹洗局部。4 為病人抹澡時(shí)，使用中性肥皂，水溫在50左右，避免用力擦、搓。 護(hù)理措施：5 病人皮膚瘙癢，應(yīng)適當(dāng)約束雙手，以免抓破皮膚。 6 勤剪指甲，防止自傷。 7 加強(qiáng)飲食護(hù)理，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。 意識(shí)障礙 n相關(guān)因素： 1 腦水腫致腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害。 2 腦缺氧致腦細(xì)胞代謝障礙。 3 顱內(nèi)壓

9、升高致腦血循環(huán)障礙。 主要表現(xiàn)： 顱腦外傷 護(hù)理措施：n1 監(jiān)測(cè)神志，瞳孔呼吸變化1小時(shí)1次。 n2 保持病人體位舒適，予以翻身拍背，2h一次。 n3 保持呼吸道通暢。 n4 預(yù)防繼發(fā)性損傷。 （1）以床欄、約束帶保護(hù)病人，防止墜床。 （2）病人眼瞼閉合不全者，以氯霉素眼藥水滴眼每天3次，四環(huán)素眼膏涂眼每晚1次，并以眼墊覆蓋患眼，以免發(fā)生暴露性角膜炎。 n自理缺陷 n相關(guān)因素： 意識(shí)障礙。 n主要表現(xiàn)： 1 病人不能獨(dú)立完成進(jìn)餐、洗漱、沐浴、大小便等日常生活。 2 病人不能完成翻身動(dòng)作。 護(hù)理措施：n1 做好病人日常生活護(hù)理，如口腔護(hù)理、擦浴等。n2 大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰，隨時(shí)更換尿濕、

10、污染的衣被。 n3 協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時(shí)1次。 護(hù)理措施：n4 隨時(shí)清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢n5 意識(shí)、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時(shí)專人守護(hù)。 n6 嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止?fàn)C傷或凍傷。潛在并發(fā)癥-顱內(nèi)出血 n相關(guān)因素： 1 顱內(nèi)壓改變，使止血處再次出血。 2 術(shù)中止血不夠徹底。 3 凝血功能障礙。 主要表現(xiàn)： 1 意識(shí)改變。病人處昏迷狀態(tài)。 2 一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍；晚期出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失。 3 高熱，抽搐，生命體征紊亂等。 護(hù)理措施：n1 監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征，出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。 2避免顱內(nèi)壓升高。 （1）遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)

11、確使用脫水藥物。 （2）翻身時(shí)動(dòng)作輕穩(wěn)，避免頭部扭曲使呼吸不暢。 （3）保持呼吸道通暢；高流量輸氧。 （4）保暖，防止因感冒發(fā)熱而增加腦耗氧量。 （5）保持病人大便通暢，囑病人勿用力排便。 （6）控制或減少癲癇發(fā)作。 （7）正確護(hù)理各種引流管。 護(hù)理措施：n3 一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血征象，立即報(bào)告醫(yī)師，并遵醫(yī)囑處理。 （1）準(zhǔn)確應(yīng)用脫水藥物，觀察脫水效果。 （2）配合做好CT檢查以確定出血部位及出血量。 （3）配合做好再次手術(shù)準(zhǔn)備。 潛在并發(fā)癥-癲癇 n相關(guān)因素： 1 外傷致大腦皮層激惹或損傷。 2 顱內(nèi)占位、腦血管疾病。 3 腦缺氧。 主要表現(xiàn)： 1 癲癇大發(fā)作：意識(shí)突然喪失，全身痙攣性抽搐，多持續(xù)數(shù)分鐘。 2 癲癇小發(fā)作：短暫意識(shí)喪失或局部肌肉抽動(dòng)。 3 局限性發(fā)作：局部肌肉抽搐或感覺異常。 4 精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作：以精神癥狀為主，出現(xiàn)多種幻覺、錯(cuò)覺、自動(dòng)癥等。 護(hù)理措施：n1 病人臥床休息，減少體力消耗，使代謝