心臟外傷診治14例分析

1、心臟外傷診治14例分析心臟外傷診治14例分析摘要：目的探討心臟外傷的診治要點。方法回顧性分析14 例心臟外傷病人救治的臨床資料。結(jié)果 心臟破裂急診手術(shù)14例，搶 救成功12例，手術(shù)效果滿意，無明顯后遺癥，死亡2例。結(jié)論 早期 正確診斷和迅速開胸行心臟修補(bǔ)、止血是成功搶救心臟外傷的關(guān)鍵。 對于極度危重，尤其是瀕死或心臟已停跳的病人，主張行急診室剖胸 術(shù)。關(guān)鍵詞：心臟外傷；心臟壓塞；診斷；手術(shù)中圖分類號：r654. 2 r256. 2文獻(xiàn)標(biāo)識碼：c文章編號： 1672-1349(2007)12-1267-02心臟外傷是最危急的外科情況之一，病人常在極短的時間內(nèi)死于 失血性休克或心臟壓塞，早期診斷和

2、及時果斷地手術(shù)治療是救治的關(guān) 鍵。2002年5月一2007年5月，我院共收治了 14例心臟外傷病人, 除2例死亡外，其余均搶救成功?，F(xiàn)報道如下。1資料與方法1. 1 一般資料本組14例病人，男13例，女1例，年齡(18 65)歲。傷后就診時間15min至3h,表現(xiàn)為失血性休克9例，急性心 包填塞7例，其中3例發(fā)生心臟驟停。開放性心臟外傷11例，均為 銳器刺傷；閉合性心臟外傷3例，其中擠壓傷1例，醫(yī)源性損傷(心 臟介入治療、心包穿刺)2例。心臟傷口長(0. 53.0)mlo損傷部位: 右心室7例，左心室3例，左、右心房各2例。合并損傷：肋骨骨折 8例，肺刺傷5例，血?dú)庑?例，腹內(nèi)臟器損傷3例。1

3、. 2方法全部病人急診手術(shù)治療，受傷至手術(shù)時間30min至6ho其中3例在急診室進(jìn)行，其余送手術(shù)室手術(shù)。12例采用傷側(cè)前 外側(cè)切口，2例采用止中切口，其中1例采用體外循環(huán)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)心 包積血（50350）ml,胸腔內(nèi)積血（1003000）mlo心室裂傷用 4-oprolene帶墊片雙頭褥式縫合，左心耳破裂用心耳鉗鉗夾后結(jié)扎， 心房裂傷用4-opmleaae線直接縫合。合并損傷均同期手術(shù)處理。2結(jié)果本組14例病人中，3例心臟驟停病人行急診室剖胸術(shù)（ert）,搶 救成功2例，死亡1例，11例于手術(shù)室中行開胸手術(shù)，搶救成功10 例，死亡1例，總救治成功率85.71%,病死率14.29%。死亡原因：

4、1例為刀刺傷致左室破裂，失血時間較長，失血性休克死亡；另1例 為高齡病人射頻消融術(shù)后，心肌灼傷面積較大，且合并主動脈關(guān)閉 不全。建立體外循環(huán)修補(bǔ)破口后，反流致左室高壓，膨脹明顯，無法 脫機(jī)。3討論心臟外傷是最危急的外科情況z ，根據(jù)臨床表現(xiàn)一般可分為失 血性休克和心臟壓塞兩種類型，但二者不是截然分開的，往往同吋存 在而以種表現(xiàn)為主。若傷后血液流入胸腔或流出體外，主要表現(xiàn)為 失血性休克，大部分病人在入院前死亡。能接受治療的病人，多數(shù)以 心臟壓塞表現(xiàn)為主，心包傷口相對較小。心臟壓塞具有兩面性：一方 面，心臟受壓影響血液回流，使心排血量降低；另一方面，它能阻止 血液流出心臟，避免繼續(xù)失血，使病人有機(jī)

5、會得到救治，因此出現(xiàn)心 臟壓塞病人的生存率顯著高于未出現(xiàn)心臟壓塞者。開放性心臟外傷病人多在胸前、背部或劍突下心臟投影區(qū)有銳器 刺傷傷口，結(jié)合心臟壓塞或休克的臨床征象，不難做出診斷。特別強(qiáng) 調(diào)的是胸、背部或劍突下傷口的位置、深度和傷道方向的探查，對心 臟外傷的診斷有很大幫助。尤其是對瀕死的疑似心臟外傷病人，手指 傷道探查是最簡單快捷而有效的初步診斷手段，如臨床上有失血或心 臟壓塞表現(xiàn)，手指探查確定傷道進(jìn)入胸腔，則具備了剖胸探查的基木 指證。木組有5例病人，手指傷道探查結(jié)果是急診剖胸的主要依據(jù)。 閉合性心臟外傷，臨床上比較少見，但在其死亡病例廠1檢屮，可高達(dá) 64%,說明臨床上存在一定數(shù)量的漏診、

6、誤診。原因可能是閉合性心 臟外傷多由較強(qiáng)暴力引起，常合并嚴(yán)重的顱腦、腹部外傷，易掩蓋心 臟損傷表現(xiàn),而冃心臟壓塞典型的三聯(lián)征僅見于35%45%的病人， 使心臟外傷被，臨床醫(yī)工忽視。急診超聲檢查能迅速、準(zhǔn)確、特異地 發(fā)現(xiàn)心臟壓塞、血胸、心臟或大血管損傷、縱隔血腫甚至肋骨骨折， 其敏感性為97. 5%,高于胸部x線的92. 5%,平均檢查吋間為1. 30min, 快于x線的14. 18min,故急診心臟超聲成為重癥胸外傷的常規(guī)檢查。 木組3例閉合性心臟外傷均由超聲確診。心包穿刺對心臟損傷的診斷 及急救的意義評價，文獻(xiàn)有不同意見。由于心包腔內(nèi)快速出血形成血 凝塊可能影響診斷及引流效果，另外心包穿刺可

7、能打破心包壓塞與低 血壓之間暫時的穩(wěn)定關(guān)系，故認(rèn)為心包穿刺并不可取。本組病例中無 一例為診斷行心包穿刺。對確診或高度懷疑心臟破裂者必須立即手術(shù)探查，這是挽救病人 生命的重要措施。對于剛抵達(dá)診室生命體征即消火的病人，不應(yīng)輕易 放棄搶救，ert是其生存的唯一希望。1981年ivatury提倡，穿透性 心臟傷只要轉(zhuǎn)運(yùn)途中尚有生命體征的病人，即應(yīng)積極地施行ert,其 對瀕死者的搶救成功率可達(dá)到30%40%。aiham等認(rèn)為,對生命體 征不穩(wěn)定者，施行ert的生存率可達(dá)50%。本組3例心臟停跳病人 實施ert,搶救成功2例。應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是急診科醫(yī)師必須學(xué)會緊急開胸 手術(shù)的技能，即使沒有胸外科醫(yī)綸在場，也應(yīng)該

8、施行開胸術(shù)，做心包 減壓，恢復(fù)心跳，再交給胸外科醫(yī)師進(jìn)一步處理。對于失血性休克者 應(yīng)在快速補(bǔ)充血容量的同時緊急開胸，不必強(qiáng)調(diào)血壓恢復(fù)正常。搶救手術(shù)最佳人路是根據(jù)胸壁傷口的位置采用傷側(cè)前外側(cè)第4 肋間切口開胸，這一切口開胸快，便于直接暴露心臟的破裂口，還可 以根據(jù)術(shù)中情況變化適當(dāng)延長切口，甚至橫斷胸骨向?qū)?cè)延長切口， 有助于同期處理其他臟器損傷。若估計病情嚴(yán)重或閉合性損傷難以判 斷損傷部位，則宜用胸骨正中切口，同吋準(zhǔn)備體外循環(huán)設(shè)備，必要時 在心肺轉(zhuǎn)流下修補(bǔ)。本組12例采用左或右胸前外側(cè)第4肋間切口，2 例采用正中切口，其中1例采用體外循環(huán)。切開心包解除心臟壓迫后, 心臟傷口可能大出血，應(yīng)用手指壓迫心臟裂口止血，用帶墊片無損傷 縫線縫合心臟裂口?？p合應(yīng)保持較大的深度和跨度，結(jié)扎用力適度, 既能保證止血，乂不至于撕裂心肌組織。如裂傷臨近冠狀動脈，應(yīng)在 血管下'潛行縫合，防止損傷冠狀動脈。心底部或心臟后壁傷口修補(bǔ) 困難者，應(yīng)在體外循環(huán)輔助下修補(bǔ)。如心臟破口修補(bǔ)后能觸及震顫, 應(yīng)警惕心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷的可能，可行心臟表面超聲檢查以明確有無室間 隔穿孔或膜損傷。心臟外傷病人的搶救成功，關(guān)鍵是早期正確診斷、迅速手術(shù)修補(bǔ) 止血以及有效的抗休克治療。對極度危重病人施行ert爭取搶救吋間 可以提高搶救成功率。目前尚無專門