肝動脈插管及灌注術

1、手術名稱肝動脈導管插入及灌注術別名經(jīng)導管肝動脈灌注化療；肝動脈插管及灌注術分類普通外科/肝臟手術/肝去動脈療法ICD編碼38.9101概述肝動脈插管連續(xù)滴注抗癌藥物適用于治療不能切除或做姑息性切除后的肝癌患者，由于肝癌血供主要來源于動脈，故此法可使藥物直接作用于腫瘤組織內，提高局部藥物濃度，減少全身反應，達到治療腫瘤，緩解癥狀和延長生命的目的。適應癥肝動脈導管插入及灌注術適用于：1.無法切除的原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌，在行肝動脈結扎的同時可行肝動脈插管術。2.肝癌姑息性切除肝切面有殘留腫瘤，門靜脈分支有癌栓者，可同時行門靜脈插管化療。3.行術后預防性化療。原發(fā)性肝癌絕大部分合并有小衛(wèi)星灶及門靜脈內微

2、小癌栓，術中操作擠壓腫瘤是造成腫瘤擴散的重要原因之一，因此雖然為根治性切除，術后仍有必要行預防性化療以防止復發(fā)。4.肝功能正常，無明顯肝硬化，無黃疸、腹水，心、肺、腎等重要臟器功能正常。禁忌癥1.中晚期肝癌門靜脈主干癌栓、淋巴結轉移者。2.繼發(fā)性肝癌原發(fā)灶未切除者。3.肝動脈變異，插管困難者；我們在操作中發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者迷走肝動脈很粗，而正常肝動脈很細，導管難以插入，只能放棄插管。4.嚴重肝硬化伴有門脈高壓癥，患者無法耐受手術者。5.肝硬化嚴重，雖然行肝癌切除，但估計術后患者肝功能恢復困難、難以耐受化療者。麻醉和體位硬脊膜外麻醉或全麻。仰臥位。手術步驟1.插管部位的選擇（1）肝癌無法切除時可在結扎

3、肝動脈的同時于結扎動脈遠端插管，主要為肝左、右動脈插管。（2）肝癌切除后需保留肝動脈血供，可選擇胃網(wǎng)膜右動脈或胃十二指腸動脈插管，尤以后者插管成功率高。（3）門靜脈插管可選擇臍靜脈或胃網(wǎng)膜右靜脈途徑。2.插管方法（1）經(jīng)肝左、右動脈插管時與間隙性肝動脈阻斷術敘述的方法相同。導管引出腹壁外縫扎固定。（2）經(jīng)胃十二指腸動脈插管：分離出肝固有動脈、肝左、右動脈、肝總動脈及胃十二指腸動脈，分別用絲線懸吊牽引，雙重結扎胃十二指腸動脈遠端；于胃十二指腸動脈結扎線近端剪一小斜切口，將充滿肝素液的導管插入胃十二指腸動脈內，并沿肝固有動脈進入肝左或肝右動脈內，插管時用手指觸摸動脈，了解導管方向及末端位置；雙重結

4、扎胃十二指腸動脈，導管另一端經(jīng)腹壁引出體外縫扎固定（圖1.10.7.3-11.10.7.3-3）；結扎胃右動脈，必要時切除膽囊，防止化療藥及栓塞劑反流刺激胃、十二指腸及膽囊。（3）確定導管的位置和藥物灌注區(qū)的分布：在插管成功后于導管固定前經(jīng)導管內注射亞甲藍2ml，觀察肝臟染色情況，如果肝臟僅部分染色，提示導管過深，應向外拔出，理想的位置是腫瘤被全部染色而又未超過半肝。術后可再經(jīng)導管注射造影劑或碘化油，了解藥物在肝內分布情況，據(jù)此可判斷術后化療栓塞的效果。術中注意要點1.行胃十二指腸動脈或胃網(wǎng)膜右動脈插管時應暫時將肝總動脈分叉處夾閉，使導管不會進入肝總動脈而能順利進入肝固有動脈。2.有迷走肝左或

5、肝右動脈時，肝固有動脈往往較細，不易插管成功，此時應結扎迷走動脈，將導管末端置于胃十二指腸動脈開口處，結扎胃右動脈。3.插管時切忌用力過猛而插穿動脈引起大出血。我們曾遇到1例因為插穿動脈引起出血而致插管失敗。手術者與助手要配合熟練。4.導管固定前一定要調整好位置，不要太深，否則藥物無法分布于整個腫瘤區(qū)。導管應雙重結扎固定。5.導管切忌直接從傷口引出而應另戳孔引出，腹腔內置引流管時也應遠離化療導管，以免感染影響導管使用。6.插管成功后即可經(jīng)導管注入化療藥物及栓塞劑，注射完畢后要用1%肝素液35ml注入導管進行抗凝，并將導管夾閉或蓋上肝素帽。術后處理肝動脈導管插入及灌注術術后做如下處理：1.藥物的

6、選擇根據(jù)灌注藥物的種類可分為3類：（1）化療藥物：常用藥有氟尿嘧啶、絲裂霉素、阿霉素、表阿霉素、順鉑、卡鉑等，也可根據(jù)腫瘤化療藥物敏感試驗選擇較敏感的藥物2或3種。（2）免疫制劑：包括干擾素，白細胞介素-、腫瘤壞死因子、LAK細胞、TIL細胞等，可與化療藥同時應用，也可單獨應用。（3）栓塞劑：常用的栓塞劑為碘化油和明膠海綿，前者能進入血管末梢并能長時間聚積在腫瘤組織中，與化療藥混合成乳劑能長時間提高腫瘤內化療藥物濃度。后者可栓塞較粗血管，使腫瘤缺血更完全。根據(jù)不同情況進行不同的組合，如為中晚期肝癌可選用3種化療藥加上碘化油、明膠海綿；若為手術后化療，用化療藥加碘化油，不用明膠海綿；有條件者還可

7、應用免疫制劑，尤其是TIL細胞對防止術后復發(fā)有較大幫助。2.灌注方法分為直接推注法、輸液泵加壓輸注法及微量注射泵持續(xù)注射法。根據(jù)藥物種類，設備條件選擇不同的方法。（1）直接推注法：方法簡便、快速，尤其是栓塞劑必須采用此法，缺點是患者反應較大，易引起血管痙攣性疼痛、惡心、嘔吐等癥狀。操作時導管接頭處及周圍皮膚嚴格消毒，操作者需帶手套。先從導管內注射1%利多卡因防止血管痙攣。繼而依次注射化療藥物，注射速度不能太快，以免藥物刺激血管內膜引起痙攣性疼痛，每種藥一般需用510min推注完畢。藥物注射完后再推注頭孢拉定號2g，防止感染，最后再推注1%肝素液5ml抗凝，封閉導管開口。妥善固定導管，并用消毒紗

8、布覆蓋。根據(jù)化療計劃可每天推注1種或數(shù)種化療藥。如選用FMC方案，即氟尿嘧啶1g，絲裂霉素20mg，卡鉑200mg，可將每種藥一半劑量依次注射，共分2d注射完?；熐翱山o患者肌注滅吐靈或樞復寧等減少胃腸道癥狀。如患者上腹疼痛劇烈，可肌注度冷丁止痛。化療期間口服制酸藥12周。（2）輸液泵加壓滴注法：此泵是利用旋轉壓輪上的若干滾珠，持續(xù)地滾壓嵌在導向托架上的輸液管，將藥液緩慢地加壓滴注入動脈內。具體操作方法為：將化療藥加在50100ml輸液瓶中，接上輸液管，將輸液管嵌在蠕動泵轉盤上，調節(jié)蠕動泵轉速，使輸液管滴速控制在每小時2530ml，再將輸液管連接于動脈導管，開動機器化療藥持續(xù)輸入導管內。滴注完

9、畢后用1%肝素液35ml充填導管，消毒并封閉導管。此種輸注方法優(yōu)點為化療藥能緩慢輸入，患者反應較小，缺點是患者在輸注藥物期間須臥床，不能自由活動。（3）便攜式微量注射泵持續(xù)注射法：此類注射泵又分機械泵和電子泵，前者靠發(fā)條機械傳送，后者靠電腦控制速度。其優(yōu)點是可持續(xù)注射2448h，尤其是后者能隨意調節(jié)速度，最慢速度可達0.2ml/h，使藥液能緩慢勻速注入，患者幾乎無任何不適，藥物輸完后會自動報警。輸注期間患者可自由活動，不影響日常生活，因此可在門診使用。輸注方法為將藥物抽取在注射器內置于輸液泵的支架上，設制輸液速度，將注射器與動脈導管連接而固定，啟動開關，則輸注泵按照預先設定的速度持續(xù)將藥物輸入

10、動脈內。藥物輸完后即自動報警，更換注射器后又繼續(xù)輸注，不需重新調整速度。3.化療期間注意事項（1）保持導管通暢，勿使脫出，應注意以下幾點：必須妥善固定導管；經(jīng)常檢查導管有無回血、扭曲、破漏、滑脫以及血、氣栓；機械泵要定時上足發(fā)條，電子泵要及時更換電池；保持藥囊或注射器內存有藥液，勿使藥囊或注射器空虛；向患者說明該導管對治療的重要性，協(xié)助保護好該導管勿使其脫出，如發(fā)現(xiàn)問題及時向醫(yī)生報告；化療完成后及時用肝素液抗凝。（2）發(fā)熱：在肝動脈灌注化療期間患者常有低熱或中等發(fā)熱、但無畏寒。如果患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，提示導管內有細菌污染而導致菌血癥，此時應全身以及經(jīng)導管內注射大劑量廣譜抗生素，如治療后24h體溫仍不退，應拔除導管，清除感染源。（3）骨髓抑制：主要表現(xiàn)為周圍血象的抑制，與下列因素有關：一般情況較差，呈慢性病容或營養(yǎng)不良者或對化療藥物特別敏感者；高齡患者；有術后并發(fā)癥的患者；盆腔或脊柱等生髓中心施行過放療的患者；肝、腎功能不全的患者。在化療期間應定期檢查血常規(guī)，如白細胞計數(shù)低于3.5×109/L，血小板計數(shù)低于50×109/L，有明顯貧血及肝、腎功能損害時，應停止化療。（4）術后出現(xiàn)腹水：自導管周圍有腹水外溢者，應拔除導管，縫合切口。（5）根據(jù)患者對化療藥的反應