充血性心力衰竭臨床路徑表單

1、充血性心力衰竭臨床路徑表單 充血性心力衰竭臨床路徑表單 適用對(duì)象：第一診斷充血性心力衰竭（icd-10：i50.001） 患者姓名 性別 年齡 門(mén)診號(hào) 住院號(hào) 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 11-14 天 時(shí)間 到達(dá)急診科 30 分鐘內(nèi) 到達(dá)急診科 30120 分鐘 主 要 診 療 工 作 生命體征監(jiān)測(cè) 完成病史采集與體格檢查 描記 18 導(dǎo)聯(lián)心電圖并對(duì)其做出評(píng)價(jià) 進(jìn)行急診抽血化驗(yàn)檢查 急性左心衰的初步診斷和病情判斷 向患者家屬交代病情 心內(nèi)科專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診 依據(jù)化驗(yàn)和監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)患者的病因和病情做出進(jìn)一步的分析和判斷 搶救治療方案的制定和實(shí)施 進(jìn)一步檢查如胸部 x 線(xiàn)片

2、和超聲心動(dòng)圖 搶救效果的初步判斷 盡快收入監(jiān)護(hù)病房住院治療 向患者家屬再次交代病情 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑: 持續(xù)心電監(jiān)測(cè) 無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè) 血氧飽和度監(jiān)測(cè) 吸氧（必要時(shí)） 臨時(shí)醫(yī)囑： 描記 18 導(dǎo)聯(lián)心電圖 血?dú)夥治?、血常?guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、心肌損傷標(biāo)志物（tni 或tnt、ckmb）、心衰生物標(biāo)志物（bnp 或nt-probnp）、凝血功能 建立靜脈輸液通路（必要時(shí)行深靜脈穿刺） 靜脈注射嗎啡 35mg（呼吸急促而意識(shí)清醒者，排除嚴(yán)重影響呼吸的疾?。?靜脈應(yīng)用強(qiáng)效利尿劑：呋塞米、布美他尼、托拉塞米 長(zhǎng)期醫(yī)囑: 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級(jí)護(hù)理 重癥監(jiān)護(hù)（心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)） 吸氧（

3、必要時(shí)） 記錄出入量、體重 口服襻利尿劑 口服補(bǔ)鉀藥（必要時(shí)） 口服螺內(nèi)酯（無(wú)禁忌證者） 口服 acei/arb （無(wú)禁忌證者） 口服受體阻斷劑（繼續(xù)原劑量或減量） 口服地高辛（無(wú)禁忌證者） 臨時(shí)醫(yī)囑： 收縮壓 110 mmhg 的患者可安全使用，收縮壓在 90 110 mmhg 的患者謹(jǐn)慎使用，靜脈點(diǎn)滴或泵入硝酸甘油、二硝酸異山梨酯、硝普鈉、或重組 bnp 等血管擴(kuò)張劑 再次靜脈應(yīng)用加倍劑量的強(qiáng)效利尿劑：呋塞米、布美他尼、托拉塞米（首次利尿劑 1 小時(shí)后仍無(wú)尿者，收縮壓90mmhg 慎用） 靜脈點(diǎn)滴或泵入擴(kuò)張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦（左室收縮功能?chē)?yán)重低下者可選用） 收

4、縮壓90mmhg 者，靜脈點(diǎn)滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等(可以與血管擴(kuò)張劑合用) 靜脈注射毛花苷 c（心室率120 次/分的快速房顫者） 喘息明顯者可選用二羥丙茶堿或氨茶堿 必要時(shí)導(dǎo)尿 拍床旁線(xiàn)胸片 做床旁超聲心動(dòng)圖 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的治療 病情 變異 記錄 無(wú) 有，原因: 1. 2. 無(wú) 有，原因: 1. 2. 醫(yī)師 簽名 時(shí)間 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3 天 主 要 診 療 活 動(dòng) 病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查 完成住院病歷書(shū)寫(xiě) 安排相應(yīng)檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 完善治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 病情的觀察和動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià) 變異情況的判斷及與其他路徑的銜接

5、上級(jí)醫(yī)師查房 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 對(duì)各項(xiàng)化驗(yàn)檢查的綜合分析 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 復(fù)查電解質(zhì)等 變異情況的判斷及與其他路徑的銜接 上級(jí)醫(yī)師查房 完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 復(fù)查電解質(zhì)等 變異情況的判斷及與其他路徑的銜接 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑: 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級(jí)護(hù)理 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 低鹽飲食（根據(jù)血鈉情況） 吸氧（必要時(shí)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)） 臥床 測(cè)體重 記錄 24 小時(shí)出入量、體重 口服或靜脈利尿劑 口服補(bǔ)鉀藥（必要時(shí)） 口服螺內(nèi)酯 口服地高辛（無(wú)禁忌證者） 口服 acei/arb （無(wú)禁忌證者） 口服受體阻斷劑（無(wú)禁忌證者） 收縮壓 110

6、 mmhg 的患者可安全使用，收縮壓在 90 110 mmhg 的患者謹(jǐn)慎使用，靜脈點(diǎn)滴或泵入硝酸酯、硝普鈉或重組 bnp 等擴(kuò)張血管藥 靜脈點(diǎn)滴或泵入擴(kuò)張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦（左室收縮功能低下者可選用） 若收縮壓90mmhg 則靜脈點(diǎn)滴或泵入收縮血管的正長(zhǎng)期醫(yī)囑: 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級(jí)護(hù)理 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 低鹽飲食（根據(jù)血鈉情況） 吸氧（必要時(shí)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)） 根據(jù)病情臥床或床旁活動(dòng) 測(cè)體重 記錄 24 小時(shí)出入量、體重 口服或靜脈利尿劑 口服補(bǔ)鉀藥（必要時(shí)） 口服螺內(nèi)酯 口服地高辛（無(wú)禁忌證者） 口服 acei/arb 口服受體阻斷

7、劑 收縮壓 110 mmhg 的患者可安全使用，收縮壓在 90 110 mmhg 的患者謹(jǐn)慎使用，靜脈點(diǎn)滴或泵入硝酸酯、硝普鈉或重組 bnp 等擴(kuò)張血管藥 靜脈點(diǎn)滴或泵入擴(kuò)張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦（左室收縮功能低下者可選用） 若收縮壓90mmhg 則靜脈點(diǎn)滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等(可以與血管擴(kuò)張劑合用) 喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿 臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查床旁胸片(酌情) 長(zhǎng)期醫(yī)囑: 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級(jí)護(hù)理 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 低鹽飲食（根據(jù)血鈉情況） 吸氧（必要時(shí)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)） 根據(jù)病情臥床或床旁活動(dòng) 測(cè)體重

8、 記錄 24 小時(shí)出入量、體重 口服或靜脈利尿劑 口服補(bǔ)鉀藥（必要時(shí)） 口服螺內(nèi)酯 口服地高辛（無(wú)禁忌證者） 口服 acei/arb 口服受體阻斷劑 收縮壓 110 mmhg 的患者可安全使用，收縮壓在 90 110 mmhg 的患者謹(jǐn)慎使用，靜脈點(diǎn)滴或泵入硝酸酯硝普鈉或重組bnp 等擴(kuò)張血管藥 靜脈點(diǎn)滴或泵入擴(kuò)張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦（左室收縮功能低下者可選用） 若收縮壓90mmhg 則 性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等(可以與血管擴(kuò)張劑合用) 喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿 靜脈注射毛花苷（心室率120 次/分的快速房顫者），必要時(shí)，在有選擇的情況下，可靜脈應(yīng)

9、用胺碘酮、受體阻斷劑或地爾硫 臨時(shí)醫(yī)囑： 開(kāi)常規(guī)化驗(yàn)單：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、生化全項(xiàng)、甲狀腺功能、凝血功能、d-二聚體、血沉、crp、aso、rf、乙肝 5 項(xiàng)、丙肝抗體、艾滋病和梅毒血清學(xué)檢查等 復(fù) 查 bnp/ntprobnp 、ctni/t、血?dú)夥治?、心電圖、胸部 x 線(xiàn)片等 血管活性藥物的劑量調(diào)整 補(bǔ)鉀藥（低血鉀） 補(bǔ)鈉治療（嚴(yán)重低鈉血癥） 碳酸氫鈉（代謝性酸中毒） 血壓低者可穿刺橈動(dòng)脈行動(dòng)脈內(nèi)血壓監(jiān)測(cè) 完成常規(guī)化驗(yàn)檢查 復(fù)查電解質(zhì)、血?dú)獾?用藥調(diào)整 補(bǔ)鉀藥（低血鉀） 補(bǔ)鈉治療（嚴(yán)重低鈉血癥） 碳酸氫鈉（代謝性酸中毒者） 靜脈點(diǎn)滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上

10、腺素等(可以與血管擴(kuò)張劑合用) 喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿 臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查床旁胸片(酌情) 復(fù)查電解質(zhì)、血?dú)獾?用藥調(diào)整 補(bǔ)鉀藥（低血鉀） 補(bǔ)鈉治療（嚴(yán)重低鈉血癥） 碳酸氫鈉（代謝性酸中毒者） 病情 變異 記錄 無(wú) 有，原因: 1. 2. 無(wú) 有，原因: 1. 2. 無(wú) 有，原因: 1. 2. 醫(yī)師 簽名 時(shí)間 住院第 45 天 住院第 69 天 住院第 1114 天 （出院日） 主 要 診 療 工 作 進(jìn)一步穩(wěn)定病情 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 上級(jí)醫(yī)師查房 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 根據(jù)病情調(diào)整治療方案 心臟遠(yuǎn)達(dá)片、動(dòng)態(tài)心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查 病情穩(wěn)定者轉(zhuǎn)普通病房 對(duì)病因不明者進(jìn)行明確心力衰

11、竭病因所需的檢查 可復(fù)查 bnp/ntprobnp、ctni/t 通知患者和家屬 通知住院處 向患者交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 完成病歷書(shū)寫(xiě) 將出院記錄副本交給患者 如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案 可復(fù)查 bnp/ntprobnp、ctni/t 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑: 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 吸氧（必要時(shí)） 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 普食 床旁活動(dòng) 測(cè)體重 記錄 24 小時(shí)出入量、體重 口服利尿劑 口服補(bǔ)鉀藥（必要時(shí)） 口服螺內(nèi)酯 口服地高辛（無(wú)禁忌證者） 口服 acei/arb （無(wú)禁忌證者） 口服受體阻斷劑（無(wú)禁忌證者） 靜脈擴(kuò)血管藥 臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查床旁胸片(酌情) 復(fù)查電解質(zhì)等 追加利尿劑（必要時(shí)） 補(bǔ)鉀藥（必要時(shí)） 擴(kuò)血管藥（必要時(shí)） 升壓藥（必要時(shí)） 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 床旁活動(dòng) 普食 測(cè)體重 記錄 24 小時(shí)出入量、體重