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編號：重大疾病申請審批表所 在 轄 區(qū)： 區(qū) 街(鄉(xiāng)鎮(zhèn)) 居(村)委會申請人姓名： 申請人類別： 科右中旗中醫(yī)院 個人申請本人因患 疾病，實際支出醫(yī)療費 元，特申請重大疾病醫(yī)療救助，并對以上情況真實性負責。若不實，愿承擔相應處罰。申請人簽字：201 年 月 日經調查核實，患者 在住院治療期間，實際支出醫(yī)療費用 元，剔除有關減免費用 元，申請醫(yī)療救助 元，并得到本人認可，請按有關規(guī)定辦理。社區(qū)（村）委會經辦人簽字：201 年 月 日申請重大疾病資料診斷證明、出院小結粘貼處：醫(yī)療收費票據粘貼處： 專業(yè)范本可能沒有涵蓋全面，最好找專業(yè)人士審核后使用，感謝您的下載！
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