安徽省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立申請(qǐng)書(shū)

1、 編號(hào)：安徽省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立申請(qǐng)書(shū)機(jī)構(gòu)名稱(chēng) （章） 法定代表人 （主要負(fù)責(zé)人）： 機(jī)構(gòu)地址 聯(lián)系電話(huà) 申請(qǐng)日期 安徽省民政廳制1 / 12安徽省申請(qǐng)?jiān)O(shè)立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提交文件目錄 序號(hào)文件、資料名稱(chēng)提交情況（打“”）1安徽省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立申請(qǐng)書(shū)（附表一）2舉辦者的資格證明文件3符合登記規(guī)定的機(jī)構(gòu)名稱(chēng)（機(jī)構(gòu)名稱(chēng)預(yù)核準(zhǔn)通知書(shū)）、章程和管理制度4服務(wù)場(chǎng)所的自有產(chǎn)權(quán)證明或者租用期限不少于5年的房屋租憑合同5驗(yàn)資證明和資產(chǎn)評(píng)估報(bào)告6建設(shè)單位的竣工驗(yàn)收合格證明，衛(wèi)生防疫、環(huán)境保護(hù)部門(mén)的驗(yàn)收?qǐng)?bào)告或者審查意見(jiàn)，以及公安消防部門(mén)出具的建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審核、消防驗(yàn)收合格意見(jiàn)，或者消防備案憑證7管理人員、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、服務(wù)人

2、員的名單、身份證明文件和健康狀況證明（附表二）8利用物業(yè)共用部位、共用設(shè)施設(shè)備進(jìn)行經(jīng)營(yíng)的，應(yīng)提供相關(guān)業(yè)主、業(yè)主大會(huì)、物業(yè)服務(wù)企業(yè)的同意材料9依照法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定，需要提供的其他材料本機(jī)構(gòu)依照相關(guān)法律、法規(guī)申請(qǐng)?jiān)O(shè)立許可，提交材料真實(shí)有效。謹(jǐn)此對(duì)真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。 法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日附表一：安徽省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)時(shí)間： 年 月 日機(jī)構(gòu)名稱(chēng)法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）機(jī)構(gòu)地址聯(lián)系電話(huà)設(shè)立床位數(shù)（張）房產(chǎn)性質(zhì)自有租賃機(jī)構(gòu)類(lèi)型事業(yè)單位民辦非企業(yè)單位企業(yè)占地面積（平方米）建筑面積（平方米）工作人員（人）其中護(hù)理人員（人）服務(wù)范圍機(jī)構(gòu)概況舉辦者的資格證明文件（此處粘證明文件復(fù)印件

3、，可另附紙）機(jī)構(gòu)名稱(chēng)（此處粘證明文件復(fù)印件，可另附紙）章程和管理制度（此處粘證明文件復(fù)印件，可另附紙）服務(wù)場(chǎng)所的自有產(chǎn)權(quán)證明或者房屋租賃合同（此處粘證明文件復(fù)印件，可另附紙）驗(yàn)資證明和資產(chǎn)評(píng)估報(bào)告驗(yàn)資證明（此處粘證明文件復(fù)印件，可另附紙）資產(chǎn)評(píng)估報(bào)告（此處粘證明文件復(fù)印件，可另附紙）相關(guān)部門(mén)驗(yàn)收?qǐng)?bào)告或?qū)彶橐庖?jiàn)建設(shè)單位竣工驗(yàn)收合格證明（此處粘證明文件復(fù)印件，可另附紙）環(huán)境保護(hù)部門(mén)驗(yàn)收?qǐng)?bào)告或?qū)彶橐庖?jiàn)（此處粘證明文件復(fù)印件，可另附紙）衛(wèi)生防疫部門(mén)驗(yàn)收?qǐng)?bào)告或?qū)彶橐庖?jiàn)（此處粘證明文件復(fù)印件，可另附紙）公安部門(mén)出具的建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審核、消防驗(yàn)收合格意見(jiàn)，或者消防備案憑證（此處粘證明文件復(fù)印件，可另附紙）附表二：工作人員信息統(tǒng)計(jì)表姓名性別年齡類(lèi)型身份證號(hào)碼學(xué)歷職稱(chēng)（資格證書(shū)）聯(lián)系方式1.