高鉀血癥辯論賽第二場(chǎng)

1、重視血鉀管理重視血鉀管理觀點(diǎn)：使用觀點(diǎn)：使用RAS抑制劑的抑制劑的CKD患者，患者，血鉀水平高于血鉀水平高于5.5mmol/L時(shí)，時(shí)，再進(jìn)行再進(jìn)行藥物藥物治療治療重視血鉀管理 合理用藥合理用藥危危 害害血鉀如何管理延緩腎病進(jìn)展延緩腎病進(jìn)展降低死亡風(fēng)險(xiǎn)降低死亡風(fēng)險(xiǎn)RAASRAAS阻滯劑阻滯劑尋尋 根根 覓覓 源源RAAS阻滯劑造成高鉀原因： 這類藥物通過(guò)抑制腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)(reninangiotemin-aldosterone System，RAAs) 進(jìn)而抑制醛固酮的分泌 醛固酮水平的降低具有保鉀作用，易引起血鉀的升高 點(diǎn)擊添加文本CKD患者高鉀原因GFR下降/透析不充分 食物中

2、攝入過(guò)多合并使用螺內(nèi)酯 代謝性酸中毒尋 根 覓 源炎癥狀態(tài)高分解代謝心血管癥狀（心律失常、血壓低下、心跳停止）高鉀血癥增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)血清鉀濃度(mmol/L)知識(shí)監(jiān)修：昭和大學(xué)醫(yī)學(xué)部腎臓內(nèi)科教授杉崎徹三5.03.03.54.04.55.5 6.06.57.07.58.0重視高鉀血癥1 1中華醫(yī)學(xué)會(huì)血管病學(xué)分會(huì). 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心血管病中應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí). 中華心血管病雜志 2007;35:97-1062Chronic Kidney Disease: National Clinical Guideline for Early Identification and Managemen

3、t in Adults in Primary and Secondary Care. Royal College of Physicians, 2008. p125；3. American Journal of Kidney Diseases, 2004;43(5):S183-205高血鉀的判定標(biāo)準(zhǔn)存在差異高血鉀的判定標(biāo)準(zhǔn)存在差異其他在臨床試驗(yàn)中的標(biāo)準(zhǔn)：包括： 持續(xù)高于基線0.5 mEq/L 單獨(dú)上升0.5 mEq/L（不考慮基線）但目前根據(jù)基線血鉀來(lái)監(jiān)測(cè)控制血鉀方法的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較弱但目前根據(jù)基線血鉀來(lái)監(jiān)測(cè)控制血鉀方法的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較弱K/DOQI指南對(duì)使用ACEI/ARB的CKD患者的高血

4、鉀定義更為嚴(yán)格，建議為5.0 mmol/L；血鉀4.5 mmol/L是監(jiān)測(cè)預(yù)防高血鉀的臨界值，提示發(fā)現(xiàn)跡象即應(yīng)盡早處理重視血鉀管理重視血鉀管理 處理處理K/DOQI指南對(duì)使用ACEI/ARB的CKD患者的高血鉀定義更為嚴(yán)格，建議為5.0 mmol/L；血鉀4.5 mmol/L是監(jiān)測(cè)預(yù)防高血鉀的臨界值，提示發(fā)現(xiàn)跡象即應(yīng)盡早處理治療治療血鉀大于血鉀大于5.0mmol/l開(kāi)始藥物治療開(kāi)始藥物治療處理處理= =管理管理重視血鉀管理加強(qiáng)對(duì)加強(qiáng)對(duì)使用使用RAS抑制劑的抑制劑的CKD患者患者的血鉀管理的血鉀管理合理的用藥評(píng)估合理的用藥評(píng)估重視監(jiān)測(cè)重視監(jiān)測(cè)去除誘因去除誘因患者教育患者教育藥物治療藥物治療血鉀大

5、于血鉀大于5.0mmol/l開(kāi)始藥物治療開(kāi)始藥物治療合理的用藥評(píng)估年齡基礎(chǔ)血鉀情況及eGFR情況合并用藥情況ACE-I + -阻滯劑 + ALD Ant. ( I B ) - 警惕高鉀血癥 - ACE-I 應(yīng)減量中國(guó)專家共識(shí)中國(guó)專家共識(shí)ACEI 在心血管病中應(yīng)用的專家共識(shí)在心血管病中應(yīng)用的專家共識(shí)對(duì)于對(duì)于CKDCKD患者更需謹(jǐn)慎患者更需謹(jǐn)慎量體定制量體定制個(gè)體化方案?jìng)€(gè)體化方案KDOQI：RAAS抑制劑的劑量干預(yù)是處理相關(guān)高鉀的首要措施American Journal of Kidney Diseases, 2004;43(5):S183-205 NKF KDOQI GUIDELINES 小劑量

6、開(kāi)始重視監(jiān)測(cè)用藥后1周、2周、4周監(jiān)測(cè)，以后每月監(jiān)測(cè)疾病發(fā)生變化時(shí)藥物調(diào)整時(shí)血鉀大于血鉀大于5.0mmol/l開(kāi)始藥物治療開(kāi)始藥物治療去除誘因 炎癥、高分解狀態(tài) 透析不充分 是否合并使用中草藥 合并酸中毒添加標(biāo)題添加標(biāo)題1112345組織缺氧等糖尿病酮癥酸中毒輸注庫(kù)存血橫紋肌溶解高鉀洋地黃中毒6繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥去除誘因患者管理u知曉高鉀風(fēng)險(xiǎn)u重視高鉀食物注意低鈉鹽的攝入！通常食物中攝入的鉀為通常食物中攝入的鉀為100mmol；進(jìn)食高鉀食物可達(dá)進(jìn)食高鉀食物可達(dá)500mmol;低鉀飲食，每天攝入鉀限于低鉀飲食，每天攝入鉀限于5060mmol藥物治療藥物治療副作用醫(yī)療費(fèi)用臨床獲益權(quán)衡血鉀多

7、少用藥？血鉀多少用藥？(50mmol/Kg體重體重)2%細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)高鉀血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為5.5mmol/L高鉀血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為5.5mmol/L高鉀血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為5.5mmol/LKDOQI指南：RAAS抑制劑在5.5mmol/L時(shí)為應(yīng)用限制節(jié)點(diǎn)American Journal of Kidney Diseases, 2004;43(5):S183-205 NKF KDOQI GUIDELINES KDOQI：血鉀值在血鉀值在5.5mmol/L及以下及以下時(shí)，時(shí)，ACEI/ARB類類藥物可以繼續(xù)應(yīng)用。藥物可以繼續(xù)應(yīng)用。血鉀水平的變化：治療1d后 患者血鉀水平由（5.850.26）mmol/L迅速降

8、至 （5.160.51）mmol/L（P0.01） 治療3d后血鉀降至（4.880.58）mmol/L治療1周后 血鉀降至（4.670.57）mmol/L停藥1周后，血鉀有所回升聚苯乙烯磺酸鈣治療慢性腎臟病高鉀血癥患者的多中心臨床研究起止時(shí)間2011年 9月5日至2012年6月21日，11個(gè)中心共納入慢性腎臟病非透析患者98例，年齡1865歲、 血鉀5.506.50mmol/L治療方案為聚苯乙烯磺酸鈣口服，5g/次 中華腎臟病雜志2013年6月第29卷第6期血鉀大于血鉀大于5.0mmol/l開(kāi)始藥物治療開(kāi)始藥物治療5.5mmol/L：中國(guó)通行的高血鉀診斷標(biāo)準(zhǔn)高鉀血癥的高鉀血癥的藥物藥物治療治療

9、發(fā)現(xiàn)高血鉀癥時(shí)，需進(jìn)行連續(xù)心電圖監(jiān)測(cè) 用以評(píng)估與高血鉀有關(guān)的心臟傳導(dǎo)紊亂在血鉀超過(guò)5.5mmol/L開(kāi)始使用降鉀藥物血鉀大于血鉀大于5.0mmol/l開(kāi)始藥物治療開(kāi)始藥物治療對(duì)抗鉀對(duì)心肌的毒性 鈣鹽的應(yīng)用：立即靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml，于510min注完，鈣離子可能使心肌細(xì)胞膜靜息電位與閾電位差距拉大，可使心肌興奮性趨于穩(wěn)定促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) （1）糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉 靜脈滴注； （2）胰島素加葡萄糖：靜脈滴注10%葡萄糖250ml+胰島素 6U促進(jìn)鉀排除體外 利尿劑、口服鉀離子交換樹(shù)脂（可利美特2包 沖服 Tid）、透析治療高鉀血癥的高鉀血癥的藥物藥物治療治療 葡萄糖酸鈣 靜注時(shí)

10、藥液外滲，可致注射部位皮膚發(fā)紅，皮疹和疼痛；靜注過(guò)快可產(chǎn)生心律失常甚至心臟驟停、惡心、嘔吐 碳酸氫鈉 出現(xiàn)心律失?；蚣’d攣性疼痛，或異常疲乏無(wú)力，腎功能不全患者用量偏大時(shí)，可出現(xiàn)精神癥狀，肌疼痛或抽搐 呋塞米 高尿酸血癥，耳鳴、聽(tīng)力障礙，可引起胃腸道刺激或不適，胃及十二指腸潰瘍，急性胰腺炎，黃疸，個(gè)別病例幻視 聚苯乙烯磺酸鈉/鈣 少見(jiàn)腹瀉、便秘高鉀血癥的高鉀血癥的藥物藥物治療治療注意藥物副作用注意藥物副作用血鉀大于血鉀大于5.0mmol/l開(kāi)始藥物治療開(kāi)始藥物治療 觀察鉀水平不要矯枉過(guò)正 低鉀血癥時(shí)，各種心律失常均可發(fā)生2014 EHRA/HRS/APHRS 歐洲室性心律失常專家共識(shí)血清鉀大于4.5mmol/l 胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南（2008） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 胺碘酮引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速多有誘因，如低血鉀高鉀血癥的高鉀血癥的藥物藥物治療治療注意監(jiān)測(cè)注意監(jiān)測(cè)高鉀血癥的高鉀血癥的藥物藥物治療治療避免過(guò)度醫(yī)療避免過(guò)度醫(yī)療宜利寶 聚苯乙烯磺酸鈣散Rx(商品編號(hào)：310157) 商家價(jià)