血脂異常的診治與社區(qū)管理PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1什么是血脂？低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C)高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C)少量其他膽固醇血脂血脂 膽固醇膽固醇 甘油三酯甘油三酯 磷脂磷脂 游離脂肪酸游離脂肪酸 （TC) （TG）第1頁(yè)/共90頁(yè)血脂的正常生理功能 構(gòu)成生物膜構(gòu)成生物膜膽固醇膽固醇 制造激素的原料制造激素的原料 制造維生素制造維生素D的原料的原料甘油三酯甘油三酯 產(chǎn)生和儲(chǔ)存能量產(chǎn)生和儲(chǔ)存能量第2頁(yè)/共90頁(yè)血脂從哪里來(lái)？第3頁(yè)/共90頁(yè)什么是血脂異常？TC, TG, LDL-C和和/或或HDL-C第4頁(yè)/共90頁(yè)LDL-C升高危害最大LDL-C將膽固醇從肝臟轉(zhuǎn)運(yùn)到動(dòng)脈壁促使膽固醇在動(dòng)脈壁內(nèi)沉積增加冠心病危險(xiǎn)第5頁(yè)/共

2、90頁(yè)HDL-C是好膽固醇HDL-C將膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟進(jìn)行降解防止動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生 降低冠心病危險(xiǎn)第6頁(yè)/共90頁(yè)甘油三酯 輕度、中度升高也增加冠心病的危險(xiǎn)輕度、中度升高也增加冠心病的危險(xiǎn) 極度升高引起急性胰腺炎極度升高引起急性胰腺炎第7頁(yè)/共90頁(yè)致病性危險(xiǎn)因素的確立(6項(xiàng)條件)1.相關(guān)性強(qiáng)：相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）2；或比值比（OR）32.有劑量-效應(yīng)關(guān)系3.時(shí)相順序確切4.可信的生物學(xué)機(jī)制5.不同的研究中，結(jié)論一致6.真正源于人體試驗(yàn)第8頁(yè)/共90頁(yè)血脂異常促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化5-6血脂肪沉積物不斷增加，逐漸形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，這其中成分多數(shù)是低密度脂蛋白膽固醇。硬化斑塊凸出，使管腔變狹窄，血

3、流不通暢，心絞痛就會(huì)發(fā)生。這種病變可以是穩(wěn)定的；或者進(jìn)展為脆弱或不穩(wěn)定斑塊，容易破裂，引起血栓形成，很可能完全阻塞血管，中斷血流，終止對(duì)心臟和腦部的血液供給，導(dǎo)致急性冠脈事件（如急性心肌梗死或腦梗塞）的發(fā)生。2.3.4血液內(nèi)含有過(guò)多的脂肪和膽固醇，它們開(kāi)始在血管內(nèi)壁積聚起來(lái)；1.健康的動(dòng)脈血管內(nèi)壁平滑，管腔不狹窄，血液順暢通過(guò)，將所需營(yíng)養(yǎng)及氧氣輸送至身體各部，以滿足新陳代謝和其它生命活動(dòng)的需要；第9頁(yè)/共90頁(yè)單核細(xì)胞單核細(xì)胞LDL-C粘附分子粘附分子巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的氧化的LDL-C斑塊破裂斑塊破裂平滑肌細(xì)胞平滑肌細(xì)胞CRPLibby P. Circulation. 20

4、01;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥反應(yīng)內(nèi)皮功能不良CRP=C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol.以LDL-C為核心的動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展模型血脂異常促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化第10頁(yè)/共90頁(yè)正常脂肪條紋纖維斑塊動(dòng)脈粥樣斑塊斑塊破裂/血栓形成心肌梗死缺血性中風(fēng)/短暫性腦缺血周圍血管疾病無(wú)臨床癥狀心血管死亡 吸煙, 高血壓, 糖尿病, 血脂異常等穩(wěn)定性心絞痛高?；颊邉?dòng)脈粥樣硬化是慢性進(jìn)展性疾病第11頁(yè)/共90頁(yè)動(dòng)動(dòng)脈脈粥粥

5、樣樣硬硬化化的的危危害害第12頁(yè)/共90頁(yè)Data from the Shanghai study, conducted in 9021 Chinese people with 813 years follow up.Numbers of deaths from CHD in each baseline cholesterol group are shown with vertical lines that represent one standard deviation.Chen Z et al. BMJ 1991;303:276282.冠心病死亡相對(duì)危險(xiǎn)性冠心病死亡相對(duì)危險(xiǎn)性平均 TC m

6、mol/L (mg/dL)0.250.501.002.003.6(139)9412183.8(147)4.2(162)4.4(170)4.0(155)4.6(178)4.8(186) 3.53 (136)3.544.10 (137158)4.114.62 (159178)4.63 (179)基線 TC mmol/L (mg/dL)血脂異常危害第13頁(yè)/共90頁(yè) Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733. Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.1010年冠心病死亡率年冠心病死亡率 ( (死亡數(shù)死亡數(shù)/1

7、000)/1000)血清膽固醇血清膽固醇 (mg/dl)(mg/dl)總膽固醇水平減少1% 冠心病危險(xiǎn)性減少2%每每10001000人中冠心病發(fā)病數(shù)人中冠心病發(fā)病數(shù)血清膽固醇血清膽固醇 (mg/dl)(mg/dl)lFramingham 研究 (n=5209)20204 4205-205-234234235-264235-264265-265-2942942952951501502002002502503003000 050504040303020201010總膽固醇水平升高1% 冠心病危險(xiǎn)性增加2%血脂異常危害第14頁(yè)/共90頁(yè)血脂異常是引起急性心肌梗死、腦梗死和血脂異常是引起急性心肌梗死、

8、腦梗死和冠心病猝死的重要原因之一。冠心病猝死的重要原因之一?！盁o(wú)聲的殺手”第15頁(yè)/共90頁(yè)動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素第16頁(yè)/共90頁(yè)中國(guó)35-64歲人群2種心血管病危險(xiǎn)因素的組合構(gòu)成 1=高血壓2=血脂異常3=糖代謝異常4=肥胖5=吸煙28%17% 16%10% 8%6%5%5%4%2%血脂異常+吸煙高血壓+血脂異常高血壓+吸煙第17頁(yè)/共90頁(yè)中國(guó)35-64歲人群3種心血管病危險(xiǎn)因素的組合構(gòu)成 23%21% 11%10% 10%9%6%5%4%2% 高血壓+血脂異常+吸煙高血壓+血脂異常+肥胖高血壓+血脂異常+糖代謝異常1=高血壓2=血脂異常3=糖代謝異常4=肥胖5=吸煙第18頁(yè)/共90頁(yè)E

9、SC2010 報(bào)告歐洲經(jīng)驗(yàn)：心血管病可防可控第19頁(yè)/共90頁(yè)進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，CVD死亡率下降40%歸功于膽固醇管理波蘭心血管防治同樣取得巨大成功（0-64歲人群CVD死亡率)第20頁(yè)/共90頁(yè) 發(fā)現(xiàn)血脂異?；颊甙l(fā)現(xiàn)血脂異?；颊?對(duì)血脂異常者的危險(xiǎn)評(píng)估對(duì)血脂異常者的危險(xiǎn)評(píng)估 選擇治療手段選擇治療手段 如何監(jiān)控藥物副作用如何監(jiān)控藥物副作用血脂異常的社區(qū)管理血脂異常的社區(qū)管理第21頁(yè)/共90頁(yè)血脂異常診斷哪些可考慮作為血脂檢查的對(duì)象？40歲以上男性 絕經(jīng)期后女性已有冠心病、腦血管病或周圍血管 動(dòng)脈粥樣硬化者 高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者 有早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化家族史者 有家族性高脂血癥者 黃色瘤或黃疣

10、者血脂的基本檢測(cè)項(xiàng)目：血脂的基本檢測(cè)項(xiàng)目：TC, TG, LDL-C, HDL-C第22頁(yè)/共90頁(yè)血脂異常原發(fā)性血脂異常 繼發(fā)性血脂異常第23頁(yè)/共90頁(yè)分型分型TCTGHDL-CWHO表型表型高膽固醇血癥高膽固醇血癥a高甘油三酯血癥高甘油三酯血癥、混合型高脂血癥混合型高脂血癥b、 、低高密度脂蛋白血癥低高密度脂蛋白血癥血脂異常的臨床分型第24頁(yè)/共90頁(yè)中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì). 中華心血管病雜志 2007; 35: 390-413.血脂項(xiàng)目計(jì)量單位為mmol/LTC, HDL-C, LDL-C換算系數(shù)：mg/dl0.0259=mmol/LTG換算系數(shù)：mg/dl0.0113

11、=mmol/LTCmmol/LTCmg/dlLDL-Cmmol/LLDL-Cmg/dlHDL-Cmmol/LHDL-Cmg/dlTGmmol/LTGmg/dl合適合適范圍范圍5.182003.371301.76150邊緣邊緣升高升高5.18-6.19200-2393.37-4.14130-1591.76-2.26150-199升高升高6.192404.141601.55602.26200降低降低1.0440第25頁(yè)/共90頁(yè) 發(fā)現(xiàn)血脂異?；颊甙l(fā)現(xiàn)血脂異?；颊?對(duì)血脂異常者的危險(xiǎn)評(píng)估對(duì)血脂異常者的危險(xiǎn)評(píng)估 選擇治療手段選擇治療手段 如何監(jiān)控藥物副作用如何監(jiān)控藥物副作用血脂異常的社區(qū)管理血脂異常的

12、社區(qū)管理第26頁(yè)/共90頁(yè) 高血壓：在我國(guó)人群產(chǎn)生的影響大高血壓：在我國(guó)人群產(chǎn)生的影響大 吸煙吸煙 肥胖（肥胖（BMI28kg/m2) HDL-C1.04mmol/L (40mg/dl) 早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級(jí)男性親屬早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級(jí)男性親屬 發(fā)病時(shí)發(fā)病時(shí)55歲，一級(jí)女性親屬發(fā)病時(shí)歲，一級(jí)女性親屬發(fā)病時(shí)1.55mmol/L（60mg/dl）第27頁(yè)/共90頁(yè)中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì). 中華心血管病雜志 2007; 35: 390-413.第28頁(yè)/共90頁(yè)冠心病及其等危癥冠心病及其等危癥冠心病有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動(dòng)脈的粥樣硬化：缺血性卒中、周圍血管疾病、腹主

13、動(dòng)脈瘤或癥狀性頸動(dòng)脈?。ㄈ鏣IA） 糖尿病 BP140/90mmHg或正在接受降壓藥治療合并3項(xiàng)缺血性心血管病危險(xiǎn)因素者冠心病等危癥*中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì). 中華心血管病雜志 2007; 35: 390-413.* *指非冠心病者指非冠心病者1010年內(nèi)發(fā)生主要冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)與已患冠心病者同等，年內(nèi)發(fā)生主要冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)與已患冠心病者同等，新發(fā)和復(fù)發(fā)缺血性心血管病事件的危險(xiǎn)新發(fā)和復(fù)發(fā)缺血性心血管病事件的危險(xiǎn)15%15%第29頁(yè)/共90頁(yè)*急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層TC 5.186.19mmol/L（200-239mg/dl）或）或LDL-

14、C 3.374.12mmol/L（130-159mg/dl）TC 6.22mmol/L（240mg/dl）或）或LDL-C 4.14（160mg/dl）無(wú)高血壓且其他危無(wú)高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)險(xiǎn)因素?cái)?shù)3低危低危低危低危高血壓或其他高血壓或其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)危險(xiǎn)因素?cái)?shù) 3低危低危中危中危高血壓且其他高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)危險(xiǎn)因素?cái)?shù) 1中危中危高危高危冠心病及其等危癥冠心病及其等危癥高危高危高危高危*第30頁(yè)/共90頁(yè) 發(fā)現(xiàn)血脂異?；颊甙l(fā)現(xiàn)血脂異?；颊?對(duì)血脂異常者的危險(xiǎn)評(píng)估對(duì)血脂異常者的危險(xiǎn)評(píng)估 選擇治療手段選擇治療手段 如何監(jiān)控藥物副作用如何監(jiān)控藥物副作用血脂異常的社區(qū)管理血脂異常的社區(qū)管理第31

15、頁(yè)/共90頁(yè)危險(xiǎn)評(píng)估決定治療確定目標(biāo)值確定目標(biāo)值達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)第32頁(yè)/共90頁(yè)危險(xiǎn)等級(jí)危險(xiǎn)等級(jí)TLC開(kāi)始開(kāi)始藥物治療開(kāi)始藥物治療開(kāi)始治療目標(biāo)值治療目標(biāo)值低危：低危：10年危險(xiǎn)性年危險(xiǎn)性5%高于目標(biāo)值高于目標(biāo)值TC6.99mmol/l(270mg/dl)LDL-C4.92mmol/l(190mg/dl)TC6.22mmol/l(240mg/dl)LDL-C4.14mmol/l(160mg/dl)中危：中危：10年危險(xiǎn)性年危險(xiǎn)性5%-10%高于目標(biāo)值高于目標(biāo)值TC6.22mmol/l(240mg/dl)LDL-C4.14mmol/l(160mg/dl)TC5.18mmol/l(200mg/dl)LDL

16、-C3.37mmol/l(130mg/dl)高危：高危：CHD或或CHD等危癥，或等危癥，或10年危年危險(xiǎn)性險(xiǎn)性10%-15%高于目標(biāo)值高于目標(biāo)值TC4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C2.59mmol/l(100mg/dl)TC4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C2.59mmol/l(100mg/dl)極高危：極高危：ACS或缺或缺血性心血管病合并血性心血管病合并糖尿病糖尿病高于目標(biāo)值高于目標(biāo)值TC4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C2.07mmol/l(80mg/dl)TC3.11mmol/l(120mg/dl)LDL-C2.07mmol/l(80

17、mg/dl)中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì). 中華心血管病雜志 2007; 35: 390-413.血脂異常者開(kāi)始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及目標(biāo)值第33頁(yè)/共90頁(yè)如何血脂達(dá)標(biāo)生活方式改善生活方式改善調(diào)脂藥物治療調(diào)脂藥物治療第34頁(yè)/共90頁(yè)氫化植物油，可延長(zhǎng)食品的銷售期。酥餅，油炸食物，快餐、人造黃油。要素要素 建議建議 使使LDL-C增加的營(yíng)養(yǎng)素：增加的營(yíng)養(yǎng)素：n 飽和脂肪酸飽和脂肪酸*n 膳食膽固醇膳食膽固醇n總熱量的總熱量的7n 200mg/日日 能夠降低能夠降低LDL-C的膳食成分的膳食成分n 植物固醇植物固醇n 可溶性纖維素可溶性纖維素n2克克/日日n 1025克克/日

18、日 總熱量總熱量調(diào)節(jié)到能夠保持理想的體重或能夠調(diào)節(jié)到能夠保持理想的體重或能夠預(yù)防體重增加預(yù)防體重增加 體力活動(dòng)體力活動(dòng)包括足夠的中等強(qiáng)度鍛煉，每天至包括足夠的中等強(qiáng)度鍛煉，每天至少消耗少消耗200k熱量熱量第35頁(yè)/共90頁(yè)膽固醇攝入膽固醇攝入200毫克毫克/天天第36頁(yè)/共90頁(yè) 植物固醇植物固醇第37頁(yè)/共90頁(yè)第38頁(yè)/共90頁(yè) 高膽固醇血癥膳食療法高膽固醇血癥膳食療法第39頁(yè)/共90頁(yè)高甘油三酯血癥的非藥物治療指導(dǎo)高甘油三酯血癥的非藥物治療指導(dǎo)第40頁(yè)/共90頁(yè) 推薦吃的食物 限制吃的食物 盡量少吃的食物谷類 全麥面包、麥片、 全蛋面條 油條、甜點(diǎn)、方便面 饅頭等 炸薯?xiàng)l奶制品 無(wú)脂牛

19、奶、酸奶 低脂牛奶 全脂奶、雪糕、朱古力肉類 兔肉、去皮雞肉 瘦牛、羊肉 排骨、豬蹄、鴨、鵝、 肥肉、香腸、內(nèi)臟等蛋類 2-4個(gè)/每周 蛋黃、咸蛋魚類 各種魚（蒸、煮） 烏賊、咸魚、罐頭油 浸魚貝殼類 扇貝 蝦類、淡菜 對(duì)蝦油類 豆油、香油、菜油 花生油、色拉油黃油、豬油等動(dòng)物油豆類 豆腐、大豆制品 罐頭豆類 熏豆腐干水果、蔬菜 新鮮蔬菜、水果 罐頭水果 咸菜、腌菜、果汁飲料 堅(jiān)果類 核桃、杏仁、栗子 花生 椒鹽核桃飲料 茶、水 酒、低脂飲料 巧克力飲料 飲食指南第41頁(yè)/共90頁(yè)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)第42頁(yè)/共90頁(yè)第43頁(yè)/共90頁(yè)第44頁(yè)/共90頁(yè)他汀類：瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀他汀

20、類：瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀 貝特類：非諾貝特、苯扎貝特、吉非貝齊貝特類：非諾貝特、苯扎貝特、吉非貝齊煙酸類：煙酸緩釋制劑煙酸類：煙酸緩釋制劑膽酸螯合劑膽酸螯合劑(調(diào)脂樹(shù)脂類調(diào)脂樹(shù)脂類)：考來(lái)烯胺、考來(lái)替泊：考來(lái)烯胺、考來(lái)替泊膽固醇吸收抑制劑：依折麥布膽固醇吸收抑制劑：依折麥布其他：其他： -3脂肪酸；普羅布考脂肪酸；普羅布考第45頁(yè)/共90頁(yè)分類分類TCLDLCTGHDLC（%）他他 汀類汀類20-4020-607- 305-10貝特類貝特類5-205-2020-5010-20煙酸類煙酸類樹(shù)脂類樹(shù)脂類5-25 5-2515-3020-5020-303-5第46頁(yè)/共90頁(yè)十余年循證歷

21、程彰顯他汀十余年循證歷程彰顯他汀價(jià)值價(jià)值2010Reversal，ASTEROID，COSMOS第47頁(yè)/共90頁(yè)他汀抑制HMG-CoA 還原酶HMG-CoA 還原酶抑制劑抑制膽固醇合成LDL 受體上調(diào) VLDL 生成減少LDL轉(zhuǎn)移和代謝增加能轉(zhuǎn)化成 LDL的 VLDL 減少降低 TC, LDL-C, 和 TG他汀類作用機(jī)制第48頁(yè)/共90頁(yè)他汀類具有獨(dú)立于降脂外的多種作用 第49頁(yè)/共90頁(yè)國(guó)產(chǎn)血脂康：國(guó)產(chǎn)血脂康：1.2g/日日(含洛伐他汀含洛伐他汀10mg)*根據(jù)我國(guó)根據(jù)我國(guó)SFDA批準(zhǔn)的各產(chǎn)品說(shuō)明書批準(zhǔn)的各產(chǎn)品說(shuō)明書瑞舒伐瑞舒伐他汀他汀辛伐他汀辛伐他汀洛伐他汀洛伐他汀普伐他汀普伐他汀氟伐

22、他汀氟伐他汀阿托伐阿托伐他汀他汀常用劑量常用劑量（mg/日）日）5-105-102020202010-2010-2040401010最大劑量最大劑量*（mg/日）日）2020808080 80 404080808080第50頁(yè)/共90頁(yè)藥物藥物劑量（劑量（mg/d）LDL-C降低（降低（%）瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀5-1039-45洛伐他汀洛伐他汀4031普伐他汀普伐他汀4034辛伐他汀辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀氟伐他汀40-8025-35阿托伐他汀阿托伐他汀1039第51頁(yè)/共90頁(yè)每種他汀類藥物降低每種他汀類藥物降低1mmol/L LDL-C 時(shí)，時(shí)，1年心血管事件減少的數(shù)量年心血管

23、事件減少的數(shù)量主要冠脈事件主要冠脈事件50%40%30%20%10%0%0.5(19)1.0(38)1.5(58)2.0(77)-10%主要血管事件主要血管事件LDL-C的降低的降低 mmol/L (mg/dL)LDL-C降低降低 mmol/L (mg/dL) 50%40%30%20%10%0%0.5(19)1.0(38)1.5(58)2.0(77)-10%23%21%Lancet. 2005 Oct 8;366(9493):1267-78他汀類藥物的類效應(yīng)!第52頁(yè)/共90頁(yè)他汀療效的他汀療效的 “Achilles Heel （致命傷）（致命傷）”Adapted from Knopp RH

24、et al N Engl J Med 1999;341:498509; Stein E Am J Cardiol 2002;89(suppl):50C57C.010305080Statin (mg)Reduction of LDL-C (%)Statin Rule of 6204070606% drop6% drop6% drop額外額外18% 減少減少8倍劑量！倍劑量！8-folds dose 8倍劑量他汀的他汀的“6”原則原則第53頁(yè)/共90頁(yè)STELLAR 研究：不同他汀的比較研究：不同他汀的比較Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152-60 自基

25、線變化 (%)0-1020-30-40-50-6010mg-5-15-25-35-45-5520mg40mg10mg20mg40mg80mg10mg20mg40mg80mg10mg20mg40mg*瑞舒伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀普伐他汀瑞舒伐他汀10mg (-46%)瑞舒伐他汀20mg (-52%)*p0.001 與瑞舒伐他汀10mg 相比p20%3xULN5xULN 0.5%ALT9xULN0.2%第57頁(yè)/共90頁(yè)肌肉不良事件肌肉不良事件高于安慰劑的發(fā)生率高于安慰劑的發(fā)生率肌痛肌痛1.5 - 3%肌炎肌炎(肌肉癥狀肌肉癥狀+CK10ULN)0.005%橫紋肌溶解橫紋肌溶解0.0016%Jam

26、es M, et al. Am J Cardiol. 2006;97(Suppl):89C-94C他汀類藥物引起的肌病 第58頁(yè)/共90頁(yè)挽救生命：5060/1000例肌?。?/1000例橫紋肌溶解癥：1/1000000處方他汀類治療的益處和安全性他汀類治療的益處和安全性第59頁(yè)/共90頁(yè) 發(fā)現(xiàn)血脂異常患者發(fā)現(xiàn)血脂異?；颊?對(duì)血脂異常者的危險(xiǎn)評(píng)估對(duì)血脂異常者的危險(xiǎn)評(píng)估 選擇治療手段選擇治療手段 如何監(jiān)控藥物副作用如何監(jiān)控藥物副作用血脂異常的社區(qū)管理血脂異常的社區(qū)管理第60頁(yè)/共90頁(yè) 據(jù)病人臨床狀況選擇起始劑量，首次用藥據(jù)病人臨床狀況選擇起始劑量，首次用藥4-8周復(fù)查周復(fù)查安全性指標(biāo)（安全性指

27、標(biāo)（AST、ALT、CK）和血脂和血脂。以后每。以后每3-6月月復(fù)查上述指標(biāo)復(fù)查上述指標(biāo); 如正常，改為每如正常，改為每6-12月復(fù)查一次。月復(fù)查一次。如如AST/ALT3倍正常上限，應(yīng)暫停給藥。停藥后需倍正常上限，應(yīng)暫停給藥。停藥后需每周復(fù)查每周復(fù)查AST、ALT，直至恢復(fù)正常。，直至恢復(fù)正常。 用藥過(guò)程中應(yīng)詢問(wèn)病人有無(wú)肌痛、肌壓痛、肌無(wú)力用藥過(guò)程中應(yīng)詢問(wèn)病人有無(wú)肌痛、肌壓痛、肌無(wú)力、 乏力和發(fā)熱等癥狀，乏力和發(fā)熱等癥狀，CK升高升高 5倍正常上限應(yīng)停藥倍正常上限應(yīng)停藥。用藥期間如有其他可能引起肌溶的急性或嚴(yán)重情況，用藥期間如有其他可能引起肌溶的急性或嚴(yán)重情況，如敗血癥、創(chuàng)傷、大手術(shù)、低血壓

28、和抽搐等，應(yīng)暫停如敗血癥、創(chuàng)傷、大手術(shù)、低血壓和抽搐等，應(yīng)暫停給藥。給藥。降脂藥物使用期間的安全性監(jiān)測(cè)降脂藥物使用期間的安全性監(jiān)測(cè)第61頁(yè)/共90頁(yè)他汀相關(guān)肝酶異常他汀相關(guān)肝酶異常的轉(zhuǎn)歸的轉(zhuǎn)歸他汀相關(guān)肝酶異常減量/停藥,肝酶多能恢復(fù)正常即使不調(diào)整劑量，70%可自行下降(一過(guò)性肝酶異常)肝酶增高，繼續(xù)使用他汀,至今尚無(wú)引起肝衰竭的報(bào)道使用大劑量他汀,無(wú)證據(jù)表明與明顯肝損傷及肝衰竭有關(guān)第62頁(yè)/共90頁(yè)他汀誘導(dǎo)的肝酶他汀誘導(dǎo)的肝酶異常的特點(diǎn)異常的特點(diǎn)第63頁(yè)/共90頁(yè)他汀類藥物引起的他汀類藥物引起的肌病類型肌病類型中國(guó)成人血脂異常防治指南。中華心血管雜志。2007;35(5):390-419第64

29、頁(yè)/共90頁(yè)如何預(yù)防他汀類藥物引起的肌病第65頁(yè)/共90頁(yè)主要藥物主要藥物聯(lián)合藥物聯(lián)合藥物L(fēng)DL-C改變改變HDL-C改變改變TG改變改變他汀他汀依折麥布依折麥布他汀他汀膽酸螯合劑膽酸螯合劑他汀他汀貝特類貝特類他汀他汀煙酸煙酸他汀他汀-3脂肪酸脂肪酸第66頁(yè)/共90頁(yè)他汀類與貝特類或煙酸合用的注意事項(xiàng)他汀類與貝特類或煙酸合用的注意事項(xiàng)使用小劑量他汀使用小劑量他汀避免用于腎功能不全者（避免用于腎功能不全者（Cr2.0mg/dL)Cr2.0mg/dL)避免與如下藥物同用避免與如下藥物同用 - - 環(huán)孢霉素環(huán)孢霉素 - - 依曲康唑，酮康唑依曲康唑，酮康唑 - - 紅霉素，克拉霉素紅霉素，克拉霉素

30、- - 蛋白酶抑制劑蛋白酶抑制劑 - - 胺碘酮胺碘酮 - - 維拉帕米維拉帕米避免用于避免用于7070歲老年人，特別是女性歲老年人，特別是女性不與吉非貝齊合用不與吉非貝齊合用第67頁(yè)/共90頁(yè) Ballantyne C et al. Arch Intern Med 2003;163:553564 Corsini A. Cardiovasc Drugs Ther 2003;17:257277與與CYP 450 3A4 相互作用的常用藥物相互作用的常用藥物 心血管藥物心血管藥物 (華法令，鈣離子拮抗劑，華法令，鈣離子拮抗劑， 氯吡格雷，貝特類，地高辛，煙酸氯吡格雷，貝特類，地高辛，煙酸)抗菌藥抗

31、菌藥 (克拉霉素、紅霉素克拉霉素、紅霉素)抗哮喘藥物抗哮喘藥物 (茶堿茶堿)免疫抑制劑免疫抑制劑 (環(huán)孢素環(huán)孢素)胃腸道藥物胃腸道藥物 (奧美拉唑奧美拉唑 )阿托伐他汀阿托伐他汀洛伐他汀洛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀來(lái)適可來(lái)適可 不良反應(yīng)不良反應(yīng)藥物積聚藥物積聚CYP 450 3A4CYP 450 2C9氟伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀藥物間相互作用第68頁(yè)/共90頁(yè) 1.開(kāi)始藥物治療時(shí)開(kāi)始藥物治療時(shí) 血脂、安全性檢查血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶等肌酶、肝酶等)達(dá)標(biāo)、安達(dá)標(biāo)、安全全未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)6-12月復(fù)查月復(fù)查調(diào)整劑量達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)安全安全2. 48周復(fù)查 6-12月復(fù)查第69頁(yè)/共90頁(yè)第70頁(yè)/共90頁(yè)中國(guó)成人血脂異常防治指南。中華心血管雜志。2007;35(5):390-419第71頁(yè)/共90