中西醫(yī)結(jié)合助理醫(yī)師辨證論治

1、中西醫(yī)結(jié)合助理醫(yī)師辨證論治之類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病例解析級(jí)別：中西醫(yī)結(jié)合助理醫(yī)師考試時(shí)間：60分鐘評(píng)分：40分病例摘要：張某某，女性，35歲，已婚，漁民。于 2012年11月6日初診。患者于3年前每遇受涼雙手掌指關(guān)節(jié)，雙腕關(guān)節(jié)紅腫疼痛，伴晨僵，夜間明顯，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）（+），予服“布洛芬”等藥治療后，病情有所緩解。近1周雙手掌指關(guān)節(jié)，雙腕關(guān)節(jié)紅腫疼痛加重。為進(jìn)一步診治來(lái)院。現(xiàn)癥見(jiàn)：雙手腕、掌指關(guān)節(jié)紅腫疼痛，患處皮膚捫之灼熱，屈伸不利，口干欲 飲，心煩，大便干，小便黃。既往體健。漁民，常出海捕魚(yú)。無(wú)煙酒嗜好。無(wú)藥物過(guò)敏史。體格檢查：T37.4 C, P92次/分，R20次/分，BP12

2、0/80mmHg雙手第2第4指掌指關(guān)節(jié)紅腫，雙腕 關(guān)節(jié)紅腫，功能障礙，壓痛明顯，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。輔助檢查：Hb102g/L, WBC9.2X 10 9/L , NO.78, L0.22。血沉：68mm/h= C-反應(yīng)蛋白 48mg/L。類(lèi)風(fēng)濕 因子542U/L。雙腕關(guān)節(jié)X線(xiàn)片示關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。2. 鑒別診斷：請(qǐng)與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相鑒別?？荚嚂r(shí)間：60分鐘【一】根據(jù)上述病例，完成患者基本病例信息，如：主訴、既往病史、體格檢查等，均可在病例中尋找到， 摸準(zhǔn)規(guī)律即可能完成病例的第一步。主訴：雙手掌指關(guān)節(jié)，雙腕關(guān)節(jié)紅腫疼痛伴活動(dòng)

3、受限3年，加重1周。現(xiàn)病史：患者于3年前每遇受涼雙手掌指關(guān)節(jié)，雙腕關(guān)節(jié)紅腫疼痛，伴晨僵，夜間明顯，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）（+），予服“布洛芬”、“潑尼松”等藥治療后，病情有所緩解。近1周雙手掌指關(guān)節(jié)，雙腕關(guān)節(jié)紅腫疼痛加重。為進(jìn)一步診治來(lái)院?，F(xiàn)癥見(jiàn)：雙手腕、掌指關(guān)節(jié)紅腫疼痛，患處皮膚捫之灼 熱，屈伸不利，口干欲飲，心煩，大便干，小便黃。既往史、個(gè)人史、過(guò)敏史、婚育史、家族史：（記錄病例中提供的有關(guān)病史）既往史：既往體健。個(gè)人史：漁民，常出海捕魚(yú)。無(wú)煙酒嗜好。其他情況：無(wú)異常。體格檢查：（記錄病例中提供的有關(guān)內(nèi)容。未明確提供的，按“無(wú)異常”記錄）體溫（T）： 37.4 C；脈搏（P）：

4、92 次 / 分；呼吸（R）： 20 次 / 分；血壓（BP）: 120/80mmHg 一般情況：神色：無(wú)異常；形態(tài)：無(wú)異常；語(yǔ)聲：無(wú)異常；氣息：無(wú)異常；舌象：舌質(zhì)紅，苔黃；脈象：脈數(shù)。皮膚、黏膜、全身淺表淋巴結(jié)：無(wú)異常；頭部及其器官： 無(wú)異常；頸項(xiàng)：無(wú)異常；胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）：無(wú)異常；腹部（肝、脾）： 無(wú)異常；二陰、脊柱四肢： 雙手第2第4指掌指關(guān)節(jié)紅腫，雙腕關(guān)節(jié)紅腫，功能障礙，壓痛明顯。神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)異常；輔助檢查： 輔助檢查：Hb102g/L, WBC9.2X 10 9/L , NO.78, L0.22。血沉：68mm/h。C-反應(yīng)蛋白 48mg/L。類(lèi)風(fēng)濕因子542 U/L。

5、雙腕關(guān)節(jié)X線(xiàn)片示關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松?！径客瓿刹±牡诙绞歉鶕?jù)對(duì)疾病的中醫(yī)辨證依據(jù)、西醫(yī)診斷依據(jù)做出疾病的診斷。考生只要掌握好疾病的癥狀、診斷要點(diǎn)即可做出正確診斷。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：患者以關(guān)節(jié)疼痛紅腫、屈伸不利3個(gè)月為主癥，故診斷為痹證。 患者感受風(fēng)寒濕邪，人里化熱，濕熱留著經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，氣血壅滯不通，以致關(guān)節(jié)紅腫熱痛、屈伸不利；熱盛傷津故口渴；舌紅、苔黃、脈數(shù)乃濕熱之象。西醫(yī)診斷依據(jù)：1. 中青年女性，漁民，常出海捕魚(yú)。2. 受涼后發(fā)病。3. 癥狀對(duì)稱(chēng)性雙腕、雙手掌指關(guān)節(jié)腫痛3年。4. 體查：晨僵，雙手第 2第4指掌指關(guān)節(jié)紅腫，雙腕關(guān)節(jié)紅腫，功能障礙，壓痛明顯。5.

6、 類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性。6. 雙腕、雙手掌指關(guān)節(jié) X線(xiàn)照片示關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松。西醫(yī)鑒別診斷： 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎見(jiàn)于年輕人，發(fā)病前 12周發(fā)熱、咽痛，此后出現(xiàn)膝、肘、肩、髖等 大關(guān)節(jié)游走性腫痛，血清抗鏈球菌溶血素“0 ”及抗鏈球菌激酶陽(yáng)性。一般無(wú)晨僵，無(wú)關(guān)節(jié)畸形，部分患者有心臟炎和心瓣膜病變。診斷：中醫(yī)疾病診斷：痹證中醫(yī)證型診斷： 濕熱痹阻證西醫(yī)診斷： 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎【三】根據(jù)診斷結(jié)果，來(lái)給予患者治療方法。如不同中醫(yī)證型治法：【活動(dòng)期】濕熱痹阻證（治法：清熱利濕，祛風(fēng)通絡(luò)；方藥：四妙丸加減）；陰虛內(nèi)熱證（治法：養(yǎng)陰清熱，祛風(fēng)通絡(luò)；方藥：丁氏清絡(luò)飲加減）； 寒熱錯(cuò)雜證（治法：祛風(fēng)散寒，清熱化濕；方藥：桂枝芍藥知母湯加減）；【緩解期】痰瘀互結(jié)，經(jīng)脈痹阻證（治法：活血化瘀，祛痰通絡(luò)；方藥：身痛逐瘀湯合指迷茯苓丸加減）；肝腎虧損，邪痹筋骨證 （治法：益肝腎，補(bǔ)氣血，祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)；方藥：獨(dú)活寄生湯加減）等等。并簽好姓名。中醫(yī)治法：清熱除濕，祛風(fēng)通絡(luò)方劑：四妙丸加減。藥物組成、劑量及煎服法：蒼術(shù)6g黃柏7g生薏苡仁30g懷牛膝12g絲瓜絡(luò)15g 大腹皮15g玄胡12g 沒(méi)藥12g水煎，每天1齊山分2次服。西醫(yī)治療原則與方法（藥物、手術(shù)等）：1. 一般治療：包括營(yíng)養(yǎng)支持，適度的休息與鍛煉，調(diào)節(jié)不良情緒，配合適當(dāng)理療等。2. 藥物治療：非