手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度及流程

1、手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的病房護士，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī) 師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方） ，分別在手術(shù)患者出病房前，麻醉實 施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi) 容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項 填寫手術(shù)安全核查表 。五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）出病房前：由病房護士根據(jù)病歷、醫(yī)囑，到床旁與患者及家屬 進行溝通確認(rèn)，核對腕帶身份標(biāo)識，核對手術(shù)部位及標(biāo)識。并與手術(shù)室護 工的手術(shù)病

2、人轉(zhuǎn)運本核對（科室，床號，住院號，姓名，年齡，性別，手 術(shù)名稱），確認(rèn)無誤后簽字，認(rèn)真填寫手術(shù)轉(zhuǎn)運交接單（注意術(shù)中用藥，管 道情況，皮膚情況等內(nèi)容） 。（二）麻醉實施前：三方按照手術(shù)安全核查表依次核對患者身份 （姓名、性別、年齡、病案號） 、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo) 識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、 患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影 像學(xué)資料等內(nèi)容。（三）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡） 、手 術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師

3、報告。（四）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年 齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo) 本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。手術(shù) 室護士并填寫手術(shù)轉(zhuǎn)運交接單。（五）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方 可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下 達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管， 非住院患者 手 術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、麻

4、醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查 制度的第一責(zé)任人。十、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強對本機構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情 況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。2手術(shù)安全核查表科別：患者姓名：性別：年齡：病案號：麻醉方式：手術(shù)方式：術(shù)者：手術(shù)日期：、.、亠、.八、八麻醉實施刖手術(shù)開始前患者離開手術(shù)室刖患者姓名、性別、年齡正確：是否口 手術(shù)方式確認(rèn)： 是否口 手術(shù)部位與標(biāo)識止確：是否口 手術(shù)知情同意：是否口 麻醉知情同意：是否口 麻醉方式確認(rèn)：是否口 麻醉設(shè)備安全檢查完成：是否口 皮膚是否完整：是否口 術(shù)野皮膚準(zhǔn)備正確：是否口 靜脈通道建立元成：是否口 患者是否有過敏史：是否口 抗菌

5、藥物皮試結(jié)果：有無口 術(shù)前備血：有無口假體口 /體內(nèi)植入物口 /影像學(xué) 資料口其他：患者姓名、性別、年齡正確：是否口 手術(shù)方式確認(rèn)：是 否口 手術(shù)部位與標(biāo)識確認(rèn)：是否口手術(shù)、麻醉風(fēng)險預(yù)警： 手術(shù)醫(yī)師陳述：預(yù)計手術(shù)時間 預(yù)計失血量 手術(shù)關(guān)注點 其它 麻醉醫(yī)師陳述：麻醉關(guān)注點 其它 手術(shù)護士陳述：物品滅菌合格 儀器設(shè)備 術(shù)前術(shù)中特殊用藥情況 其它 是否需要相關(guān)影像資料：是口否口其他：患者姓名、性別、年齡正確： 是否口 實際手術(shù)方式確認(rèn)：是否口 手術(shù)用藥、輸血的核查是否口 手術(shù)用物清點正確：是否口 手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)：是否口 皮膚是否完整：是否口 各種管路：中心靜脈通路 動脈通路 氣管插管 傷口引流 胃管

6、 尿管 其他患者去向：恢復(fù)室 病房ICU病房 急診 離院 其他：手術(shù)風(fēng)險評估制度（一）手術(shù)風(fēng)險評估制度一、手術(shù)患者都應(yīng)進行手術(shù)風(fēng)險評估。二、醫(yī)生、麻醉師對病人進行手術(shù)風(fēng)險評估時要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格 檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險與利弊進行綜合評估。三、術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士應(yīng)對病人按照手術(shù)風(fēng)險評估表 內(nèi)容逐項評估，根據(jù)評估的結(jié)果與術(shù)前討論制定出安全、合理、有效的手 術(shù)計劃和麻醉方式。必須做好必要的術(shù)前知情告知，告知患者或者其委托 人手術(shù)方案、手術(shù)可能面臨的風(fēng)險，并囑患者或委托人簽字。手術(shù)風(fēng)險評 估分級=2 分時，必須在科主任的組織下進行科室內(nèi)討論，手術(shù)風(fēng)險評估分 級總分

7、時，必須上報醫(yī)務(wù)科備案，進行院內(nèi)討論后方可開展手術(shù)。四、病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng) 及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。五、手術(shù)風(fēng)險評估填寫內(nèi)容及流程。術(shù)前 24h 手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護士按照手術(shù)風(fēng)險評估表相應(yīng)內(nèi)容 對病人進行評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評估 內(nèi)容計算手術(shù)風(fēng)險分級。評估內(nèi)容如下： 手術(shù)切口清潔程度手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)將手術(shù)切口按照清潔程度分為四類：I 類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）：手術(shù)野無污染；手術(shù)切口無炎癥；患者沒有進行氣道、食道和 / 或尿道插管；患者沒有意識障礙II 類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)）：上、下

8、呼吸道，上、下消化道，泌尿 生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；患者進行氣道、食道和 /或尿道插管；患者病 情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者。III 類手術(shù)切口（清潔 -污染手術(shù)）：開放、新鮮且不干凈的傷口；前次 手術(shù)后感染的切口；手術(shù)中需采取消毒措施（心內(nèi)按摩除外）的切口。IV 類手術(shù)切口（污染手術(shù)）：嚴(yán)重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞 死，或有內(nèi)臟引流管。 患者年齡手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者的年齡將患者分為兩組：<70歲；>70歲。 基礎(chǔ)疾病 手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者有無基礎(chǔ)疾病分為兩組：即為“無基礎(chǔ)疾病 及一般基礎(chǔ)疾?。o臟器功能障礙）組” ；“有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病組?！眹?yán)重基礎(chǔ)疾病

9、： 3 級高血壓、冠心病、高血壓心臟病、風(fēng)心病、心功能 衰竭、有并發(fā)癥的糖尿病、 COPD 、呼吸衰竭、腎功能衰竭、腦卒中、惡性 腫瘤、尿崩癥。（注：有多種嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者則累計計分） 麻醉分級（ASA分級） 手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級。P1:正常的患者；p2 :患者有輕微的臨床癥狀；p3:患者有明顯的系 統(tǒng)臨床癥狀；p4 :患者有輕微的明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命； p5 :如 果不手術(shù)的患者將不能存活；p6 :腦死亡的患者。 手術(shù)持續(xù)時間 手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時間將患者分為兩組:即為“手術(shù)在標(biāo)準(zhǔn)時間內(nèi)完成組”；“手術(shù)超過標(biāo)準(zhǔn)時間完成組”。手術(shù)類別由經(jīng)管醫(yī)師在相

10、應(yīng)“ ”打?！啊? 隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h內(nèi)由經(jīng)管醫(yī)生在相應(yīng)6#（二）手術(shù)風(fēng)險分級的計算1 分為 NNIS- 1 級、 2手術(shù)風(fēng)險分為四級。具體計算方法是將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級分為NNIS -2級，3分為NNIS-3級表 1：分值分配分值手術(shù)切口麻醉分級手術(shù)持續(xù)時間0 分I類切口、 II 類切口P1、 P2未超出 3 小時1 分III類切口、IV類切口P3、 P4、 P5超出 3 小時時和手術(shù)持續(xù)時間的分值相加，總分0 分為 NNIS-0 級，表 2：手術(shù)風(fēng)險分級計算舉例病人甲 病人乙 病人丙項目類型評分類型評分類型評分麻醉分級P31P41P10切口清潔度分級II 類0III 類1IV 類1手術(shù)時間否0是1否0手術(shù)風(fēng)險分級 NNIS1級3級1級手術(shù)風(fēng)險評估流程術(shù)前醫(yī)師按照手術(shù)風(fēng)險評估表對病人評估，內(nèi)容包括病情評估心理評估、/評估結(jié)束后擬定手術(shù)方案V、/告知患者評估結(jié)果及手術(shù)方案，囑患者或委托人簽名、/評估有疑問或困難，組織會診并上報醫(yī)務(wù)科手術(shù)風(fēng)險評估表邛郴1_隹燉_壯uuJf» IL 卜 J-汁"Rxfcf i & i K & Kf i f.*>MT£ t Kn- flft_vJ PL Hr i¥ £ n申lb yoi'HftU(MHhhII好紳(