輸血質(zhì)量PDCA0001

1、輸血質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)（PDCA一、 策劃1 .實(shí)施背景2012年8月1日起正式實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法，為提 高我院醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床用血安全管理知識(shí)的認(rèn)識(shí)，培養(yǎng)科學(xué)合理用血 的理念，血庫(kù)對(duì)既往臨床用血管理及實(shí)施中存在問(wèn)題進(jìn)行了梳理，發(fā)現(xiàn)存在的困難與不足。2 .臨床用血中存在的問(wèn)題 輸血質(zhì)量管理中各部門(mén)職責(zé)范圍不夠明確，輸血風(fēng)險(xiǎn)控制不到 位。臨床用血管理委員會(huì)不能真正履行其職責(zé)，沒(méi)有很好地行使監(jiān)督 管理職能。由于缺乏強(qiáng)有力的監(jiān)管機(jī)制，臨床輸血工作不夠規(guī)范，對(duì) 臨床科室的輸血管理督導(dǎo)不到位。 實(shí)際工作中，少部分臨床醫(yī)生對(duì)輸 血風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有嚴(yán)格把握輸血指征和正確選擇血液成分， 出現(xiàn) 了輸“保

2、險(xiǎn)血”、“營(yíng)養(yǎng)血”和“人情血”等不恰當(dāng)?shù)妮斞F(xiàn)象； 輸血管理人員的素質(zhì)不高。臨床輸血質(zhì)量管理人員中合格的高層 次技術(shù)人才相對(duì)短缺。醫(yī)院未設(shè)立專(zhuān)職管理人員，管理人員素質(zhì)偏低， 管理職責(zé)往往難以落實(shí)，臨床輸血技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施以及科學(xué)、 合 理用血措施的執(zhí)行等均難以較好開(kāi)展。 相關(guān)硬件設(shè)施不足，業(yè)務(wù)用房面積不足，達(dá)不到四川省輸血科 （血庫(kù)）基本標(biāo)準(zhǔn)。儀器設(shè)備配置有所欠缺，未獨(dú)立設(shè)置輸血科，輸 血科建設(shè)和發(fā)展緩慢，與衛(wèi)生部要求難相適應(yīng)。 臨床用血管理不嚴(yán)，操作不規(guī)范。表現(xiàn)為醫(yī)師用血權(quán)限把握不嚴(yán), 臨床用血不規(guī)范，成分輸血存在誤區(qū)，臨床用血計(jì)劃不落實(shí)，臨床醫(yī) 生輸血適應(yīng)癥把握不嚴(yán)，人情輸血、安慰輸血時(shí)

3、有發(fā)生。輸血前檢查不規(guī)范，輸血記錄單記載不全，無(wú)輸血管理信息系統(tǒng)等。臨床科室對(duì)用血情況未進(jìn)行考評(píng)分析，臨床醫(yī)師對(duì)輸血知識(shí)更新 較慢，對(duì)合理用血、輸血嚴(yán)重危害知識(shí)掌握較少。II管理部門(mén)I手乏三千之3臨床和室I3 .確定方針和目標(biāo)并制定計(jì)劃調(diào)整臨床用血質(zhì)量管理二級(jí)組織： 醫(yī)院成立由分管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科 長(zhǎng)、血庫(kù)主任、臨床各科科主任及相關(guān)臨床科室主任或?qū)＜医M成的臨床用血管理委員會(huì)；輸血科成立輸血質(zhì)量管理小組。制定各級(jí)組織的計(jì)劃目標(biāo)、工作職責(zé)和活動(dòng)細(xì)則。制定并實(shí)施輸血質(zhì)量管理與持續(xù) 改進(jìn)方案。(1) 落實(shí) 獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸 血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范。(2) 輸血科為臨床提供24小

4、時(shí)配血、供血服務(wù)，滿足臨床需要，不 得非法自采、自供血。(3) 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)患者病情和血液中心血液制品種類(lèi) 提出合理用血方案，開(kāi)展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨 床合理用血。(4) 建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán) 格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。(5)落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血 前檢驗(yàn)和核對(duì)制度，并做好室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì)評(píng)。完善輸血 不良反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告制度。(6) 簽署“輸血治療同意書(shū)”，告知輸血的目的及風(fēng)險(xiǎn)，取得患方 的知情同意。(7) 建立手術(shù)用血前評(píng)估及用血后療效評(píng)估、記錄制度。二、組織實(shí)施計(jì)劃和目標(biāo)1

5、 .醫(yī)院用血管理委員會(huì)每季度召開(kāi)例會(huì)，分析總結(jié)本季度全院臨床用 血情況，指導(dǎo)和監(jiān)督臨床科室科學(xué)合理用血，部署下一步管理工作。2 .依據(jù) 輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案并按照醫(yī)院制定的輸血 質(zhì)量檢查考核辦法，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)每月對(duì)各臨床科室用血情況進(jìn)行檢查考核，結(jié)果納入病歷質(zhì)量考核。附件：醫(yī)務(wù)科對(duì)輸血臨床科室的督導(dǎo)情況3 .在醫(yī)院用血管理委員會(huì)的直接領(lǐng)導(dǎo)下，輸血科輸血質(zhì)量管理小組負(fù) 責(zé)輸血安全的預(yù)防及監(jiān)控，收集、分析臨床信息，促進(jìn)科學(xué)合理用血：定期檢查與隨機(jī)抽查相結(jié)合，質(zhì)量檢查每月至少進(jìn)行一次，主要檢查 各種記錄的完整性和有效性，分析存在的問(wèn)題，提出整改措施。4 .建立輸血管理信息系統(tǒng)。5 .每年至少兩次

6、對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)。三、檢查執(zhí)行情況針對(duì)上一個(gè)階段提出的整改措施，認(rèn)真檢查落實(shí)情況。1 .用血委員會(huì)指定醫(yī)務(wù)科牽頭對(duì)運(yùn)行病歷抽查、歸檔病歷專(zhuān)項(xiàng)檢查。2 .輸血科對(duì)輸血申請(qǐng)單、輸血醫(yī)囑權(quán)限、輸血合理性、輸血不良反應(yīng)、 血袋回收等進(jìn)行檢查。3 .護(hù)理部對(duì)標(biāo)本采集、運(yùn)送全過(guò)程及取血流程進(jìn)行監(jiān)管、檢查。四、分析、總結(jié)、處理（一）取得的成效1.2011年至2014年，醫(yī)院根據(jù)臨床輸血工作需要對(duì)“臨床用血委員會(huì)” 進(jìn)行了三次人員調(diào)整，人員構(gòu)架對(duì)臨床用血環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)管和指導(dǎo)作 用更有針對(duì)性，在臨床用血委員會(huì)指導(dǎo)下更新并完善了輸血制度，制定了急診用血及搶救用血流程。4 .建立了輸血前評(píng)估及輸血后評(píng)

7、價(jià)質(zhì)量監(jiān)控表并納入病歷管理，定期分析評(píng)價(jià)了用血趨勢(shì)，對(duì)不合理輸血及各科用血情況進(jìn)行院內(nèi)公示。5 .對(duì)輸血不良反應(yīng)納入了不良事件上報(bào)管理， 輸血科與臨床科室共同 對(duì)輸血不良反應(yīng)進(jìn)行鑒別，由輸血科進(jìn)行追蹤反饋。6 .臨床醫(yī)師對(duì)合理用血指征掌握更加嚴(yán)格， 合理用血率達(dá)到100%輸 血無(wú)效的監(jiān)管及采取措施已在輸血后評(píng)價(jià)中得到體現(xiàn)。7 .建立了輸血管理軟件并對(duì)漏洞修復(fù)，功能優(yōu)化；儲(chǔ)血冰箱更換；冰箱溫度不間斷無(wú)線網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)；全自動(dòng)血型鑒定儀投入使用；輸血科 改建。8 .輸血申請(qǐng)單由手工開(kāi)單改為電子申請(qǐng)，提高了準(zhǔn)確性，規(guī)范了填寫(xiě)內(nèi)容。9 .血液采集流程、配血完成后至護(hù)士領(lǐng)取時(shí)的血液保存、血液輸注完 成時(shí)限得到

8、規(guī)范了。10 在醫(yī)院用血管理委員會(huì)指導(dǎo)下，由醫(yī)務(wù)科牽頭對(duì)臨床用血定期檢查，不足或缺陷公示在院內(nèi)網(wǎng)中，引起了臨床重視。通過(guò) PDC簿理,臨床科室輸血質(zhì)量得到較明顯提高（二）存在的問(wèn)題1 .根據(jù)我院目前實(shí)際情況已設(shè)置了血庫(kù)，隸屬檢驗(yàn)科管理，但血庫(kù)缺乏懂臨床的輸血醫(yī)師。2 .無(wú)償獻(xiàn)血宣傳工作有待加強(qiáng)；自體輸血技術(shù)推廣使用不足。3 .輸血知識(shí)培訓(xùn)教育成效有待提高。4 .輸血無(wú)效及輸血嚴(yán)重危害的管理工作仍需加強(qiáng)。以上不足及輸血服務(wù)質(zhì)量的提高在新的 PDCA1環(huán)中持續(xù)改進(jìn)。物業(yè)安保培訓(xùn)方案為規(guī)范保安工作，使保安工作系統(tǒng)化 /規(guī)范化，最終使保安具備滿足工作需要的知識(shí)和技能，特制定本教學(xué)教材大綱。一、課程設(shè)置

9、及內(nèi)容全部課程分為專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)和技能訓(xùn)練兩大科目。其中專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)內(nèi)容包括：保安理論知識(shí)、消防業(yè)務(wù)知識(shí) 、職業(yè)道德、法律常識(shí)、保安禮儀、救護(hù)知識(shí)。作技能訓(xùn)練內(nèi)容包括：崗位操作指引、勤務(wù)技能、消防技能、軍事技能。二.培訓(xùn)的及要求培訓(xùn)目的1）保安人員培訓(xùn)應(yīng)以保安理論知識(shí)、消防知識(shí)、法律常識(shí)教學(xué)為主，在教學(xué)過(guò)程中，應(yīng)要求學(xué)員全面熟知保安理論知識(shí)及消防專(zhuān)業(yè)知識(shí)，在工作中的操作與運(yùn)用，并基本掌握現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)及處理知識(shí)2）職業(yè)道德課程的教學(xué)應(yīng)根據(jù)不同的崗位元而予以不同的內(nèi)容，使保安在各自不同的工作崗位上都能養(yǎng)成具有本職業(yè)特點(diǎn)的良好職業(yè)道德和行為規(guī)范）法律常識(shí)教學(xué)是理論課的主要內(nèi)容之一，要求所有保安都應(yīng)熟知國(guó)家

10、有關(guān)法律、法規(guī)，成為懂法、知法、守法的公民，運(yùn)用法律這一有力武器與違法犯罪分子作斗爭(zhēng)。工作入口門(mén)衛(wèi)守護(hù)，定點(diǎn)守衛(wèi)及區(qū)域巡邏為主要內(nèi)容，在日常管理和發(fā)生突發(fā)事件時(shí)能夠運(yùn)用所學(xué)的技能保護(hù)公司財(cái)產(chǎn)以及自身安全。2、培訓(xùn)要求1）保安理論培訓(xùn)通過(guò)培訓(xùn)使保安熟知保安工作性質(zhì)、地位、任務(wù)、及工作職責(zé)權(quán)限，同時(shí)全面掌握保安專(zhuān)業(yè)知識(shí)以及在具體工作中應(yīng)注意的事項(xiàng)及一般情況處置的原則和方法。2）消防知識(shí)及消防器材的使用通過(guò)培訓(xùn)使保安熟知掌握消防工作的方針任務(wù)和意義，熟知各種防火的措施和消防器材設(shè)施的操作及使用方法，做到防患于未燃，保護(hù)公司財(cái)產(chǎn)和員工生命財(cái)產(chǎn)的安全。3）法律常識(shí)及職業(yè)道德教育通過(guò)法律常識(shí)及職業(yè)道德教育

11、，使保安樹(shù)立法律意識(shí)和良好的職業(yè)道德觀念，能夠運(yùn)用法律知識(shí)正確處理工作中發(fā)生的各種問(wèn)題；增強(qiáng)保安人員愛(ài)崗敬業(yè)、無(wú)私奉獻(xiàn)更好的為公司服務(wù)的精神。4）工作技能培訓(xùn)物業(yè)安保培訓(xùn)方案為規(guī)范保安工作，使保安工作系統(tǒng)化/規(guī)范化，最終使保安具備滿足工作需要的知識(shí)和技能，特制定本教學(xué)教材大綱。一、課程設(shè)置及內(nèi)容全部課程分為專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)和技能訓(xùn)練兩大科目。技能。二.培訓(xùn)的及要求培訓(xùn)目的1）保安人員培訓(xùn)應(yīng)以保安理論知識(shí)、消防知識(shí)、法律常識(shí)教學(xué)為主，在教學(xué)過(guò)程中，應(yīng)要求學(xué)員全面熟知保安理論知識(shí)及消防專(zhuān)業(yè)知識(shí)，在工作中的操作與運(yùn)用，并基本掌握現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)及處理知識(shí)2）職業(yè)道德課程的教學(xué)應(yīng)根據(jù)不同的崗位元而予以不同的內(nèi)容，使保安在各自不同的工作崗位上都能養(yǎng)成具有本職業(yè)特點(diǎn)的良好職業(yè)道德和行為規(guī)范）法律常識(shí)教學(xué)是理論課的主要內(nèi)容之一，要求所有保安都應(yīng)熟知國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)，成為懂法、知法、守法的公民，運(yùn)用法律這一有力武器與違法犯罪分子作斗爭(zhēng)。工作入口門(mén)衛(wèi)守護(hù)，定點(diǎn)守衛(wèi)及區(qū)域巡邏為主要內(nèi)容，在日常管理和發(fā)生突發(fā)事件時(shí)能夠運(yùn)用所學(xué)的技能保護(hù)公司財(cái)產(chǎn)以及自身安全。2、培訓(xùn)要求1）保安理論培訓(xùn)通過(guò)培訓(xùn)使保安熟知保安工作性質(zhì)、地位、任務(wù)、及工作職責(zé)權(quán)限，同時(shí)全面掌握保安專(zhuān)業(yè)知識(shí)以及在具體工作中應(yīng)注意的事項(xiàng)及一般情況處置的原則和方法。2）消防知識(shí)