施工安全監(jiān)督申請書

1、施工安全監(jiān)督申請書 （監(jiān)督機構(gòu)）：我單位現(xiàn)申請辦理 項目的安全監(jiān)督手續(xù)并提交如下資料：1、安全監(jiān)督登記表；2、危險性較大（超過一定規(guī)模的危險性較大）分部分項工程清單；3、中標通知書或工程發(fā)包手續(xù)；4、安全生產(chǎn)費用專戶存款憑證；5、施工合同中約定的安全防護、文明施工措施費用計劃；6、施工現(xiàn)場總平面布置圖；7、施工進度計劃表（圖）；8、臨時設(shè)施搭建及毗鄰建筑物、構(gòu)筑物和地下管線等專項防護措施； 9、施工單位項目負責(zé)人考核證、安全管理人員（符合規(guī)定數(shù)量）考核證、特種作業(yè)人員資格證；10、建設(shè)、施工、監(jiān)理單位法定代表人及項目負責(zé)人安全生產(chǎn)承諾書。 11、工傷保險參保證明建設(shè)單位（公章）： 法定代表人（

2、簽字）： 建設(shè)單位項目負責(zé)人（簽字）： 聯(lián)系電話： 年 月 日施工安全監(jiān)督登記表 工程概況工程名稱（XXX工程項目X標段）工程地點市、 縣（市）區(qū)（XXX街XXX交口或XXX街路XXX號）合同開工日期合同竣工日期工程類型住宅建筑、工業(yè)建筑、市政工程、路橋工程、地鐵工程、設(shè)備安裝、裝修裝飾、節(jié)能改造、管線工程、市政其他、公共建筑安全生產(chǎn)標準化創(chuàng)建目標（合格、優(yōu)良）新建 改擴建 其他勘察單位單位全稱項目負責(zé)人設(shè)計單位單位全稱項目負責(zé)人建設(shè)單位單位全稱項目負責(zé)人聯(lián)系電話監(jiān)理單位單位全稱項目總監(jiān)姓名聯(lián)系電話注冊證書號安全監(jiān)理姓名聯(lián)系電話注冊證書號安全監(jiān)理證號施工總承包單位單位全稱公司安全管理負責(zé)人聯(lián)系

3、電話安全考核證號項目負責(zé)人姓 名聯(lián)系電話注冊證號安全考核證號現(xiàn)場專職安全管理人員姓 名崗位證號安全考核證號姓 名崗位證號安全考核證號姓 名崗位證號安全考核證號施工安全監(jiān)督登記表（單位工程分表）編號： 單位工程名稱XX號樓工程概況建筑規(guī)模（建筑面積或體量）（m2、m、km）工程總造價 萬元結(jié)構(gòu)/層次（結(jié)構(gòu)/ XXX）建筑總高度專業(yè)分包單位單位名稱1分包分部分項工程名稱安全生產(chǎn)許可證有效期項目負責(zé)人安全考核證號聯(lián)系電話單位名稱2分包分部分項工程名稱安全生產(chǎn)許可證有效期項目負責(zé)人安全考核證號聯(lián)系電話單位名稱3分包分部分項工程名稱安全生產(chǎn)許可證有效期項目負責(zé)人安全考核證號聯(lián)系電話勞務(wù)分包單位單位名稱1

4、安全生產(chǎn)許可證有效期現(xiàn)場負責(zé)人聯(lián)系電話單位名稱2安全生產(chǎn)許可證有效期現(xiàn)場負責(zé)人聯(lián)系電話 危險性較大的分部分項工程清單施工單位（公章）：工程名稱規(guī)模m2、m、km結(jié)構(gòu)形式建筑總高度層數(shù)地下地上分部分項工程工程規(guī)模預(yù)計實施起止時間專項方案基坑支護降水工程開挖深度3m的基坑（槽）支護、降水工程。雖未超過3m但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境復(fù)雜的基坑（槽）支護、降水工程。土方開挖工程基坑（槽）的開挖深度3m。模板工程支撐體系各類工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模、飛模等?；炷聊０逯喂こ檀钤O(shè)高度5m或搭設(shè)跨度10m。施工總荷載10kN/m2或集中線荷載15kN/m2。高度大于水平投影寬度且相對獨立無聯(lián)系構(gòu)件。

5、承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系。起重吊裝安裝拆卸工程采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量10kN的起重吊裝工程。采用起重機械進行安裝的工程。起重機械設(shè)備的安裝、拆卸。腳手架工程搭設(shè)高度24m的落地式鋼管腳手架工程。附著整體和分片提升腳手架工程。懸挑腳手架工程。吊籃腳手架工程。自制卸料平臺、移動操作平臺工程。新型及異型腳手架工程。拆除、爆破工程建筑物、構(gòu)筑物拆除工程。采用爆破拆除工程。其他建筑幕墻安裝工程。鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架、索模結(jié)構(gòu)安裝工程。人工挖孔樁工程。地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程。預(yù)應(yīng)力工程。采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標準的危險性較大的分部分項工程。注：本

6、表用于建設(shè)單位辦理安全監(jiān)督手續(xù)時提交；存在危險性較大的分部分項工程，請在相應(yīng)項目前“”內(nèi)打“”。超過一定規(guī)模的危險性較大分部分項工程清單施工單位（公章）：工程名稱規(guī)模（m2、m、km）結(jié)構(gòu)形式建筑總高度層數(shù)（地下地上）分部分項工程工程規(guī)模預(yù)計實施起止時間起止時間專項方案專家論證深基坑工程開挖深度5m的的土方開挖、支護、降水工程。開挖深度雖未超過5m，但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑（槽）土方開挖、支護、降水工程。模板工程支撐體系工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程?；炷聊０逯喂こ檀钤O(shè)高度8m或搭設(shè)跨度18m。施工總載荷15kN/m2或集中線載荷20

7、kN/m。單點集中荷載700kg的承重支撐系統(tǒng)。起重吊裝安裝拆卸工程采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量100kN的起重吊裝工程。起重量300kN的起重設(shè)備安裝工程。安裝高度200m的內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程。腳手架工程搭設(shè)高度50m的落地式鋼管腳手架工程。提升高度150m附著式整體和分片提升腳手架。架體高度20m的懸挑腳手架工程。拆除、爆破工程采用爆破拆除工程。拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物拆除工程。可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、構(gòu)筑物安全的拆除工程。文物保護建筑、優(yōu)秀歷史建筑歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范圍的拆除工程。其他施工高度50

8、m的建筑幕墻安裝工程?？缍?6m的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程。跨度60m的網(wǎng)架和索模結(jié)構(gòu)安裝工程。開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程。地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程。采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標準的危險性較大的分部分項工程。注：本表用于建設(shè)單位辦理安全監(jiān)督手續(xù)時提交；存在危險性較大的分部分項工程，請在相應(yīng)項目前“”內(nèi)打“”。安全文明施工費投入計劃表施工單位（公章）： 工程名稱施工單位費用總額序 號費用名稱單位數(shù)量金額（萬元）投入時間合計注：1費用總額為招投標確定的金額。 2明細列表中數(shù)量、金額、投入時間為概算量。工程施工現(xiàn)場平面布置示意圖施工單位（公章）： 工程名稱注：1示意圖應(yīng)明確表

9、示現(xiàn)場整體范圍、新建項目范圍、主要道路、大門及辦公區(qū)、生活區(qū)、施工區(qū)。2示意圖應(yīng)明確標注上述區(qū)域及方位、大型起重機械、主要物料存放區(qū)等信息，大門處標注經(jīng)緯度。3示意圖應(yīng)盡量采用CorelDRAW、AutoCAD等矢量圖形，普通圖片格式應(yīng)保證清晰，便于查看和調(diào)取。建設(shè)單位安全生產(chǎn)承諾書 （建設(shè)單位）作為 工程項目的建設(shè)單位，在該項目施工過程中，承諾做到： 一、嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標準規(guī)范，履行安全生產(chǎn)法定管理責(zé)任。二、及時足額支付安全生產(chǎn)費用。三、加強對監(jiān)理單位安全監(jiān)理工作的督促管理。支持監(jiān)理單位做出的有關(guān)安全生產(chǎn)工作的決定，不以任何理由阻撓監(jiān)理單位履行安全監(jiān)理職責(zé)。四、督促總承包、分包單

10、位進行隱患整改，隱患未消除前，不強令冒險施工。五、按照規(guī)定時間節(jié)點提交申請，包括中止施工、恢復(fù)施工、終止施工申請。六、按規(guī)定在提交的安全管理文件上簽署審核確認意見。七、積極配合安全監(jiān)督機構(gòu)開展安全監(jiān)管管理工作，執(zhí)行監(jiān)督機構(gòu)下達的監(jiān)管監(jiān)察指令。八、不提交虛假材料。建設(shè)單位（公章） 法定代表人（簽字）： 項目負責(zé)人（簽字）：年 月 日監(jiān)理單位安全生產(chǎn)承諾書 （監(jiān)理單位）作為 工程項目的監(jiān)理單位，在該項目施工過程中，承諾做到： 一、嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標準規(guī)范，履行安全生產(chǎn)監(jiān)理責(zé)任。二、按工程等級、規(guī)模配備足夠數(shù)量的專、兼職安全監(jiān)理工程師。三、按照規(guī)定審查施工單位報送的專項施工方案；審查施工單

11、位對超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程專家論證情況。四、審查施工單位現(xiàn)場安全生產(chǎn)規(guī)章制度的建立和實施情況，組織檢查施工單位現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理體系的建立及運行情況。五、審查施工總包單位、進場專業(yè)分包和勞務(wù)分包單位安全生產(chǎn)許可證及項目經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)管理人員和特種作業(yè)人員的資格。六、核查施工機械設(shè)備、臨邊防護設(shè)施以及模板、腳手架驗收記錄；核查建筑起重機械驗收合格登記手續(xù)。七、巡視檢查危險性較大的分部分項工程專項施工方案實施情況。發(fā)現(xiàn)未按專項施工方案實施時，簽發(fā)監(jiān)理通知單，要求施工單位按專項施工方案實施。八、發(fā)現(xiàn)工程存在安全事故隱患時，簽發(fā)監(jiān)理通知單，要求施工單位整改；情況嚴重時，簽發(fā)工程暫停令

12、，并及時報告建設(shè)單位。施工單位拒不整改或不停止施工時，及時向監(jiān)管機構(gòu)報送監(jiān)理報告。九、監(jiān)督施工單位安全生產(chǎn)標準化創(chuàng)建情況。十、積極配合安全監(jiān)督機構(gòu)開展安全監(jiān)管管理工作，執(zhí)行監(jiān)督機構(gòu)下達的監(jiān)管監(jiān)察指令，監(jiān)督施工單位落實各項整改措施并簽署確認意見。十一、不提交虛假材料。監(jiān)理單位（公章） 法定代表人（簽字）：總監(jiān)理工程師（簽字）：年 月 日 施工單位安全生產(chǎn)承諾書 （施工單位）作為 工程項目的施工單位，在該項目施工過程中，承諾做到： 一、嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標準規(guī)范，履行安全生產(chǎn)法定管理責(zé)任。二、建立項目安全生產(chǎn)組織機構(gòu)和安全保證體系，制定并落實安全生產(chǎn)責(zé)任制度、安全生產(chǎn)文明施工規(guī)章制度和各項

13、操作規(guī)程。三、按項目規(guī)模足額配備專職安全生產(chǎn)管理人員或設(shè)立安全生產(chǎn)管理小組。四、項目負責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員及特種作業(yè)人員持有效證件上崗。五、保證本項目安全生產(chǎn)費用專款專用，不挪作他用。六、組織編制施工組織設(shè)計及安全技術(shù)措施、施工現(xiàn)場臨時用電方案、專項施工方案，并按照規(guī)定程序報審。對超過一定規(guī)模的危險性較大分部分項工程的專項施工方案，組織專家進行論證，按照審批后的方案進行施工和組織驗收，并做好驗收記錄。七、所有人員在進場前進行崗前安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)；采用新技術(shù)、新工藝、新設(shè)備、新材料時，對作業(yè)人員進行相應(yīng)的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。八、施工前由負責(zé)項目管理的技術(shù)人員應(yīng)當對有關(guān)安全施工的技術(shù)要求向施工

14、作業(yè)班組、作業(yè)人員進行交底，并由雙方簽字確認。九、將專業(yè)工程和勞務(wù)工程發(fā)包給具有相應(yīng)資質(zhì)的分包單位。審查專業(yè)分包和勞務(wù)分包單位安全生產(chǎn)許可證和安管人員、特種作業(yè)人員持證上崗情況；與分包單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，對進場分包單位的安全生產(chǎn)和文明施工行為實施統(tǒng)一管理。十、開展隱患自檢自查并落實整改。安全管理人員每天進行現(xiàn)場檢查，項目部至少每周組織一次現(xiàn)場檢查，公司至少每月對項目進行一次檢查。檢查留有書面記錄并附具整改反饋，由相關(guān)人員簽字。十一、開展工程項目安全生產(chǎn)標準化創(chuàng)建工作，按照規(guī)定完成每月自評并接受主管部門考評。十二、起重機械和整體提升腳手架、模板等自升式架設(shè)設(shè)施按規(guī)定安拆，經(jīng)檢測驗收合格后投入使用，并在30日內(nèi)辦理使用登記。十三、組織編制生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案并進行演練。十四、制定職業(yè)危害防治措施，提供質(zhì)量合格的安全防護用具和安全防護服裝。十五、將現(xiàn)場設(shè)備、設(shè)施的檢測委托給具備相應(yīng)資質(zhì)的檢測機構(gòu)實施。十六、積極配合安全監(jiān)督機構(gòu)開展安全監(jiān)管管理工作，執(zhí)行監(jiān)督機構(gòu)下達的監(jiān)管監(jiān)察指令，落實各項整改措施并及時反饋落實情況。十七、不提交虛假材料。施工單位（公章） 法定代表人