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文檔簡介

質控項目存在冋題整改措施病案首頁基本項目填寫口診斷（包含病理）內容填寫完整口主次排列有序口藥敏口血液檢杳口麻醉方式口手術名稱等相關內容記錄完整口病案三級質控口24小時入院記錄主訴口現病史口既往史口一般檢杳口體格檢杳口輔助檢杳提供口神經系統檢杳口?？魄闆r書寫準確完整口病史小結書寫口疾病診斷口其他診斷口病程記錄手術記錄口疑難病例有討論記錄口每位手術患者所制定手術治療完整口三級醫(yī)師杳房完成次數及內涵質量口術后病程記錄完成情況口自動出院者病程記錄情況口各類用藥、傷口換藥'診療的內容在病程中及時反映并執(zhí)行及時口，同時有上級醫(yī)師相關診療意見口出院記錄出院小結記錄內容書寫完整口出院診斷明確口出院醫(yī)囑具體口出院帀藥、用藥及注事項告知明確口出院康復訓練指導口知情同 意安全 核查簽 署及簽 名首次護理記錄單記錄準確完整口術前術后訪視表記錄完整口各類同意書簽名及時（或雙簽名及時）'清晰可辨口手術同意書有主刀簽名口手術記錄有主刀醫(yī)師簽名口手術安全、風險表核查及時，內容填寫完整口基本要求及醫(yī)及時執(zhí)行醫(yī)患溝通口及時進行病情評估口囑術后肛腸科治療單下達合理及時、書寫準確口輔助檢查單輔助檢查單按時間順序黏貼整齊口楣欄有時間記錄有檢查項目內容書寫口有相關傳染病及術前相關檢查結果口備注1、按照檢查標準對完成的在“ ”打“2”，未完成的或有缺陷的打“X”2、病案質控中存在缺陷的在空格處填與整改措

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