住院病歷質(zhì)控表_第1頁
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文檔簡介

質(zhì)控項目存在冋題整改措施病案首頁基本項目填寫口診斷（包含病理）內(nèi)容填寫完整口主次排列有序口藥敏口血液檢杳口麻醉方式口手術(shù)名稱等相關(guān)內(nèi)容記錄完整口病案三級質(zhì)控口24小時入院記錄主訴口現(xiàn)病史口既往史口一般檢杳口體格檢杳口輔助檢杳提供口神經(jīng)系統(tǒng)檢杳口?？魄闆r書寫準確完整口病史小結(jié)書寫口疾病診斷口其他診斷口病程記錄手術(shù)記錄口疑難病例有討論記錄口每位手術(shù)患者所制定手術(shù)治療完整口三級醫(yī)師杳房完成次數(shù)及內(nèi)涵質(zhì)量口術(shù)后病程記錄完成情況口自動出院者病程記錄情況口各類用藥、傷口換藥'診療的內(nèi)容在病程中及時反映并執(zhí)行及時口，同時有上級醫(yī)師相關(guān)診療意見口出院記錄出院小結(jié)記錄內(nèi)容書寫完整口出院診斷明確口出院醫(yī)囑具體口出院帀藥、用藥及注事項告知明確口出院康復(fù)訓練指導(dǎo)口知情同 意安全 核查簽 署及簽 名首次護理記錄單記錄準確完整口術(shù)前術(shù)后訪視表記錄完整口各類同意書簽名及時（或雙簽名及時）'清晰可辨口手術(shù)同意書有主刀簽名口手術(shù)記錄有主刀醫(yī)師簽名口手術(shù)安全、風險表核查及時，內(nèi)容填寫完整口基本要求及醫(yī)及時執(zhí)行醫(yī)患溝通口及時進行病情評估口囑術(shù)后肛腸科治療單下達合理及時、書寫準確口輔助檢查單輔助檢查單按時間順序黏貼整齊口楣欄有時間記錄有檢查項目內(nèi)容書寫口有相關(guān)傳染病及術(shù)前相關(guān)檢查結(jié)果口備注1、按照檢查標準對完成的在“ ”打“2”，未完成的或有缺陷的打“X”2、病案質(zhì)控中存在缺陷的在空格處填與整改措

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