ACS抗栓治療合并消化道出血的治療策略ppt課件

1、 江門市五邑中醫(yī)院江門市五邑中醫(yī)院 心病科心病科 于濤于濤 16-20%12-15%8-12%6-10%4-8%Death / MIBleeding 1988ASA1992ASA+Heparin1998 ASA+Heparin+Anti-GPIIB/IIIa2003ASA+LMWH +Clopidogrel +InterventionWith permission from Christopher Cannon 1988抗栓強(qiáng)度抗栓強(qiáng)度缺血事件缺血事件 出血風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)出血出血血栓血栓一個(gè)事物的兩個(gè)方面一個(gè)事物的兩個(gè)方面抗栓強(qiáng)度抗栓強(qiáng)度事件事件3嚴(yán)重出血患者嚴(yán)重出血患者30天不良事件率高天不良

2、事件率高P 30的出血中高?；颊咚劳鲲L(fēng)險(xiǎn)較無出血患者升高的出血中高?；颊咚劳鲲L(fēng)險(xiǎn)較無出血患者升高23倍倍Subherwal S et al. Circulation. 2009; 119:1873-1882（一）（一）GI出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（2）（一）消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（一）消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（3）抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(shí)組抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(shí)組.抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(shí)抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(shí)(2012更新版更新版)J.中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志,2013,52(3):264-270.DOI:1

3、0.3760/cma.j.issn.0578-1426.2013.03.027.cogentcogent二、二、ACS患者消化道出血處理策略患者消化道出血處理策略評(píng)估缺血風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估缺血風(fēng)險(xiǎn)，把握再灌注治療指征把握再灌注治療指征溶栓溶栓/PCI/保守治療保守治療（二）（二） 高危高危GI出血患者再灌注治療策略出血患者再灌注治療策略缺血風(fēng)險(xiǎn)缺血風(fēng)險(xiǎn)（1） 靜脈溶栓治療（靜脈溶栓治療（STEMI）1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南段抬高型心肌梗死診斷和治療指南J.中華心血管病雜中華心血

4、管病雜志志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.（2） PCI（NSTE-ACS；STEMI）1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南段抬高型心肌梗死診斷和治療指南J.中華心血管病雜中華心血管病雜志志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.支支 持持不不支支 持持（2） PCI（NSTE-ACS；STEMI

5、）1 2015 ESC NSTE-ACS中中（3）藥物保守）藥物保守高危出血高危出血低中危缺血低中危缺血二、二、ACS患者消化道出血處理策略患者消化道出血處理策略PCI圍術(shù)期預(yù)防消化道出血策略圍術(shù)期預(yù)防消化道出血策略（三）（三） PCI圍術(shù)期預(yù)防消化道出血策略圍術(shù)期預(yù)防消化道出血策略抗凝抗凝負(fù)荷量抗血小板負(fù)荷量抗血小板支架選擇支架選擇GPIIb/IIIaDAPT時(shí)程時(shí)程DAPT種類種類高危出血圍手術(shù)期策略高危出血圍手術(shù)期策略1.負(fù)荷量負(fù)荷量NSTE-ACS患者嚼服腸溶阿司匹林患者嚼服腸溶阿司匹林 300mg1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì)中華心血

6、管病雜志編輯委員會(huì).急性急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南段抬高型心肌梗死診斷和治療指南J.中華心血管病雜中華心血管病雜志志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.2013AHA STEMISTEMI患者負(fù)荷量患者負(fù)荷量P2Y12受體拮抗劑受體拮抗劑氯吡格雷氯吡格雷600mg/替格瑞洛替格瑞洛 180mgSTEMI患者嚼服腸溶阿司匹林患者嚼服腸溶阿司匹林 300mg2015 ESC NSTE-ACSNSTE-ACS患者負(fù)荷量患者負(fù)荷量P2Y12受體拮抗劑受體拮抗劑氯吡格雷氯吡格雷300（A）-600m

7、g/替格瑞洛替格瑞洛 180mg2013年抗血小板治療中國專家共識(shí)年抗血小板治療中國專家共識(shí)2.Bivalirudin1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南段抬高型心肌梗死診斷和治療指南J.中華心血管病雜中華心血管病雜志志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.3.UFH1 2015 ESC NSTE-ACS4.GPIIb/IIIa2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管

8、病雜志編輯委員會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南段抬高型心肌梗死診斷和治療指南J.中華心血管病雜中華心血管病雜志志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.1 2015 ESC NSTE-ACS5.高危出血患者高危出血患者PCI 技術(shù)策略技術(shù)策略指南推薦指南推薦1 2016 中國中國PCI指南指南1 2015 ESC NSTE-ACSJ Am Coll Cardiol. 2015 Mar 3;65(8):805-15. doi: 10.1016/j.jacc.2014.

9、11.053.6.DAPT 策略策略1 2015 ESC NSTE-ACS7.PPI使用使用既往有既往有消化道潰瘍或消化道出血史消化道潰瘍或消化道出血史患者，同時(shí)給予患者，同時(shí)給予PPIs (最好除外奧美拉唑最好除外奧美拉唑) ，也推薦應(yīng)用于其他多重風(fēng)險(xiǎn)因素患者（也推薦應(yīng)用于其他多重風(fēng)險(xiǎn)因素患者（如幽門螺旋桿菌陽性，年齡如幽門螺旋桿菌陽性，年齡65歲，歲，或同時(shí)接受抗凝（或同時(shí)接受抗凝（3聯(lián)）或皮質(zhì)激素治療聯(lián)）或皮質(zhì)激素治療）(IA)1 2015 ESC NSTE-ACS長期長期PPI使用注意要點(diǎn)使用注意要點(diǎn)l選擇泮托拉唑選擇泮托拉唑/雷貝拉唑雷貝拉唑l避免奧美拉唑避免奧美拉唑/埃索美拉唑埃索

10、美拉唑l連續(xù)使用不要超過連續(xù)使用不要超過6個(gè)月，更換個(gè)月，更換H2RA8.根除根除HP二、二、ACS患者消化道出血處理策略患者消化道出血處理策略PCI術(shù)后并發(fā)消化道出血應(yīng)對(duì)策略術(shù)后并發(fā)消化道出血應(yīng)對(duì)策略常在河邊走，沒有不濕鞋；既然濕了腳，常在河邊走，沒有不濕鞋；既然濕了腳，不能不能洗個(gè)澡洗個(gè)澡（四）（四） PCI術(shù)后并發(fā)消化道出血應(yīng)對(duì)策略術(shù)后并發(fā)消化道出血應(yīng)對(duì)策略Chesebro JH. Circulation 1987;76:142-54. 1.評(píng)估消化道出血評(píng)估消化道出血嚴(yán)重性總結(jié)嚴(yán)重性總結(jié)灌注不足癥狀表現(xiàn)灌注不足癥狀表現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)失代償血流動(dòng)力學(xué)失代償Hgb明顯下降明顯下降內(nèi)鏡結(jié)果內(nèi)鏡結(jié)

11、果消化道基礎(chǔ)疾病消化道基礎(chǔ)疾病心血管基礎(chǔ)疾病心血管基礎(chǔ)疾病2.評(píng)估消化道評(píng)估消化道出血出血活動(dòng)性活動(dòng)性l（1）癥狀體征癥狀體征：嘔血黑便次數(shù)增多，腸鳴音活躍：嘔血黑便次數(shù)增多，腸鳴音活躍l（2）治療反應(yīng)治療反應(yīng)：快速擴(kuò)容，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：快速擴(kuò)容，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定l（3）檢查結(jié)果檢查結(jié)果：血紅蛋白及：血紅蛋白及Hct下降、尿素氮升高下降、尿素氮升高l（4）胃管抽出物胃管抽出物：有較多新鮮血：有較多新鮮血l（5）內(nèi)鏡內(nèi)鏡下見活動(dòng)性出血下見活動(dòng)性出血3.止血措施止血措施生長抑素生長抑素大劑量大劑量PPI止血藥物？止血藥物？垂體后葉素？垂體后葉素？補(bǔ)充凝血因子補(bǔ)充凝血因子輸血支持輸血支持消化道出血

12、處理措施消化道出血處理措施內(nèi)鏡止血內(nèi)鏡止血A.威脅生命的消化道大出血處理措施威脅生命的消化道大出血處理措施l立即停所有抗血小板及抗凝立即停所有抗血小板及抗凝藥物藥物l內(nèi)鏡止血內(nèi)鏡止血+大劑量靜脈大劑量靜脈PPI（48-72h）l輸血支持治療輸血支持治療l仍有活動(dòng)出血：輸注血小板或補(bǔ)充凝血因子仍有活動(dòng)出血：輸注血小板或補(bǔ)充凝血因子l觀察觀察3-5d出血穩(wěn)定，恢復(fù)單抗血小板治療出血穩(wěn)定，恢復(fù)單抗血小板治療l需聯(lián)合需聯(lián)合PPI+胃粘膜保護(hù)劑胃粘膜保護(hù)劑l監(jiān)測出血復(fù)發(fā)監(jiān)測出血復(fù)發(fā)B.非威脅生命的消化道出血處理策略非威脅生命的消化道出血處理策略l權(quán)衡權(quán)衡終終止止DAPT血栓事件風(fēng)險(xiǎn)血栓事件風(fēng)險(xiǎn)（高危）（

13、高危）lRock評(píng)分評(píng)分4，繼續(xù)，繼續(xù)DAPT（低中危）（低中危）l加強(qiáng)止血措施：靜脈加強(qiáng)止血措施：靜脈PPI+生長抑素生長抑素l仍有活動(dòng)出血：內(nèi)鏡止血（仍有活動(dòng)出血：內(nèi)鏡止血（24-48h內(nèi)）內(nèi)）l保持單抗：盡量可能繼續(xù)使用阿司匹林，保持單抗：盡量可能繼續(xù)使用阿司匹林，停氯吡格雷停氯吡格雷5dl停停DAPTl支架植入類型：支架植入類型：BMS/ DES l支架植入時(shí)間支架植入時(shí)間: 1m/3ml支架植入部位（支架植入部位（LM，LADp）l支架在冠脈內(nèi)負(fù)荷支架在冠脈內(nèi)負(fù)荷B.非威脅生命的消化道出血處理策略非威脅生命的消化道出血處理策略l把握輸血指征：把握輸血指征：l血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)

14、不穩(wěn)定lHgb70g/L多種抗血小板聯(lián)用發(fā)生出血多種抗血小板聯(lián)用發(fā)生出血輕微出血輕微出血嚴(yán)重出血危及生命嚴(yán)重出血危及生命持續(xù)消化道出血持續(xù)消化道出血考慮減少藥物種類和劑量考慮減少藥物種類和劑量繼續(xù)雙抗治療繼續(xù)雙抗治療停用所有抗凝和抗血小板藥物停用所有抗凝和抗血小板藥物中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志2009年年7月第月第48卷第卷第7期期4.終止終止DAPT策略策略(抗血小板恢復(fù)時(shí)機(jī)抗血小板恢復(fù)時(shí)機(jī)) l出血高?；蛳啦∽儑?yán)重者停藥時(shí)間可能需要延長出血高?；蛳啦∽儑?yán)重者停藥時(shí)間可能需要延長至至1個(gè)月甚至更長個(gè)月甚至更長（X）lPPI+內(nèi)鏡止血，觀察內(nèi)鏡止血，觀察24h無出血，開始抗血小板治療無出血，開始抗血小板治療+PPI4.終終止止DAPT策策略略（替替代代方方案）案）l潰瘍出血復(fù)發(fā)高?；颊撸喊⑺酒チ譂兂鲅獜?fù)發(fā)高?；颊撸喊⑺酒チ?PPI比更換氯吡格比更換氯吡格雷證據(jù)更充分。雷證據(jù)更充分。l目前無證據(jù)顯示其它抗血小板藥物能有效替代阿司匹目前無證據(jù)顯示其它抗血小板藥物能有效替代阿司匹林林l