急性失血性休克液體復(fù)蘇中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

1、急性失血性休克液體復(fù)蘇中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)背背 景（一）景（一）我國(guó)每年發(fā)生創(chuàng)傷患者約350萬(wàn)Shock 2006;28:322-331創(chuàng)傷所致死亡中1/3是由急性失血性休克引起急性失血性休克是臨床常見(jiàn)的急危重癥，是一種危及生命的緊急狀態(tài)，也是休克最常見(jiàn)類(lèi)型。第1頁(yè)/共42頁(yè)背背 景（二）景（二）急性失血性休克早期擴(kuò)容策略早期擴(kuò)容策略觀點(diǎn)和意見(jiàn)尚未統(tǒng)一急性失血性休克早期如何選擇不不同性質(zhì)液體同性質(zhì)液體擴(kuò)容觀點(diǎn)和意見(jiàn)尚未統(tǒng)一第2頁(yè)/共42頁(yè)背背 景（三）景（三）急性失血性休克早期擴(kuò)容策略缺乏大規(guī)模的臨床研究臨床醫(yī)生對(duì)于救治急性失血性休克擴(kuò)容策略缺乏明確的指導(dǎo)，具有一定的盲目性第3頁(yè)/共42頁(yè)急診科面臨更

2、多挑戰(zhàn)急診科面臨更多挑戰(zhàn):背背 景（四）景（四）u 急性失血性休克臨床病情變化迅速，u 死亡率較高u 急性失血性休克病理生理表現(xiàn)復(fù)雜u 如果不及時(shí)控制出血和補(bǔ)充有效循環(huán)血量，最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）等臨床綜合征第4頁(yè)/共42頁(yè)急性失血性休克液體復(fù)蘇中國(guó)專(zhuān)家急性失血性休克液體復(fù)蘇中國(guó)專(zhuān)家 共識(shí)討論會(huì)共識(shí)討論會(huì)第5頁(yè)/共42頁(yè)制定共識(shí)的目的制定共識(shí)的目的三個(gè)方面三個(gè)方面規(guī)范急性失血性休克的早期液體復(fù)蘇規(guī)范急性失血性休克的早期液體復(fù)蘇指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)院醫(yī)師臨床實(shí)踐指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)院醫(yī)師臨床實(shí)踐幫助急診專(zhuān)科和非急診專(zhuān)科醫(yī)師及時(shí)幫助急診專(zhuān)科和非急診專(zhuān)科醫(yī)師及時(shí)審慎的做出評(píng)估及治療審慎的做出評(píng)估及治療

3、第6頁(yè)/共42頁(yè)國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南(5(5個(gè)）個(gè)） 嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南（2008） 成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與 支持指南（支持指南（2006）創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇指南 (2009)美國(guó)嚴(yán)重創(chuàng)傷出血的處理指南(2007)歐洲低血容量休克復(fù)蘇指南（低血容量休克復(fù)蘇指南（2007）第7頁(yè)/共42頁(yè)共識(shí)的討論內(nèi)容共識(shí)的討論內(nèi)容31監(jiān)測(cè)、復(fù)蘇終點(diǎn)及預(yù)后42現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估與急救液體復(fù)蘇的策略復(fù)蘇液體的選擇第8頁(yè)/共42頁(yè)急性失血性休克的急性失血性休克的處理原則處理原則u快速轉(zhuǎn)運(yùn)u針對(duì)病因止血u有效的液體復(fù)蘇

4、第9頁(yè)/共42頁(yè)急性失血性休克液體復(fù)蘇的搶救流程急性失血性休克液體復(fù)蘇的搶救流程快速評(píng)估緊急處理液體復(fù)蘇快速轉(zhuǎn)運(yùn)至條件較好的EICU或醫(yī)療機(jī)構(gòu)高級(jí)臟器功能支持病情再評(píng)估第10頁(yè)/共42頁(yè)失血量的評(píng)估失血量的評(píng)估參數(shù)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)失血量（ml）2000失血量（%）40心率（次/分）100120140血壓正常下降下降下降呼吸頻率（次/分）14-2020-3030-4040尿量（ml/hr）3020-305-15無(wú)尿神經(jīng)系統(tǒng)輕度焦慮中度焦慮萎靡昏睡失血的分級(jí)（以70kg為例），血容量(7080)=5600mlATLS Student Manual Chicago: American College of

5、Surgeons;2004.第11頁(yè)/共42頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)液體復(fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)液體復(fù)蘇的的策略策略2009美國(guó)創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇指南推薦J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402u活動(dòng)性出血或滲血處置后給予液體復(fù)蘇u避免使用固定劑量或持續(xù)給液u應(yīng)用小容量復(fù)蘇第12頁(yè)/共42頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)液體復(fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)液體復(fù)蘇的的策略策略對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)救治時(shí)限制性復(fù)蘇或充分復(fù)蘇的選擇，應(yīng)綜合判斷。u出血未控制的失血性休克患者，早期可采用限制性復(fù)蘇，收縮壓維持在70-90 mmHg，出血控制后進(jìn)行積極容量復(fù)蘇u顱腦損傷的失血性休克患者、老年患者及高血壓患者應(yīng)避免限制性復(fù)蘇第13頁(yè)/共42頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)液體復(fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)液體復(fù)蘇的的策略

6、策略 急性失血性休克早期采用限制性復(fù)蘇策略時(shí)，應(yīng)用小容量復(fù)蘇（小劑量高滲/高張鹽液）減少搶救的輸液用量，快速（35 min內(nèi)）恢復(fù)失血性休克患者血液動(dòng)力學(xué)，提高患者生存率。第14頁(yè)/共42頁(yè)復(fù)蘇液體復(fù)蘇液體的選擇的選擇高滲溶液高滲溶液高滲高膠溶高滲高膠溶等滲等滲晶體溶液晶體溶液膠體溶液膠體溶液第15頁(yè)/共42頁(yè)復(fù)蘇液體的選擇復(fù)蘇液體的選擇2007嚴(yán)重創(chuàng)傷出血的處理歐洲指南中，對(duì)于創(chuàng)傷出血的早期治療復(fù)蘇液體的選擇并未明確2007歐洲指南指出患者的不均一性，治療策略。多樣性等原因，很難得出明確結(jié)論。但是指南提出高滲溶液治療結(jié)果更具有前景。第16頁(yè)/共42頁(yè)復(fù)蘇液體的選擇復(fù)蘇液體的選擇J Traum

7、a. 2009 Aug;67(2):389-402美國(guó)美國(guó)創(chuàng)傷創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇指南患者院前液體復(fù)蘇指南 (2009)但推薦小容量復(fù)蘇250ml,7.5%高滲鹽水。沒(méi)有足夠數(shù)據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效果更好。第17頁(yè)/共42頁(yè)復(fù)蘇液體的選擇復(fù)蘇液體的選擇嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南（2008）成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南（2006）低血容量休克復(fù)蘇指南（2007）u復(fù)蘇液體包括天然膠體、人造膠體和晶體，但沒(méi)有證據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效果更好。u國(guó)內(nèi)相關(guān)指南提出：雖尚無(wú)大規(guī)模研究證據(jù)支持，但對(duì)高張鹽液和人工膠體（羥乙基淀粉）的前景均看好。第18頁(yè)/共42頁(yè)等滲晶體溶液等滲晶體溶

8、液目前等滲溶液主要為平衡鹽溶液和生理鹽水溶液u平衡溶液為目前復(fù)蘇時(shí)最常用的液體u但等滲溶液擴(kuò)容效能及持久性不佳u現(xiàn)場(chǎng)救治時(shí)不具有普適性u(píng)容易增加組織水腫和肺水腫第19頁(yè)/共42頁(yè)膠體溶液膠體溶液 擴(kuò)容效能強(qiáng) 擴(kuò)容時(shí)間持久 所需液體量少 組織水腫輕 腎小球?yàn)V過(guò)率下降 凝血障礙膠體溶液主要包括白蛋白和人工合成膠體（羥乙基淀粉溶液）膠體液的選擇應(yīng)充分權(quán)衡擴(kuò)容能力及安全性第20頁(yè)/共42頁(yè)高滲溶液高滲溶液 高滲鹽水溶液的擴(kuò)容效能遠(yuǎn)大于等滲晶體溶液 降低腦損傷患者的顱內(nèi)壓 改善細(xì)胞免疫功能及機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng) 但復(fù)蘇持久性差第21頁(yè)/共42頁(yè)高滲高膠溶液高滲高膠溶液 小容量復(fù)蘇：高滲高膠溶液（7.2%NaC

9、l+ 6%HES 200/0.5，商品名：賀蘇）同時(shí)兼容了高滲鹽水溶液與等滲晶體溶液的優(yōu)點(diǎn)更快速、更強(qiáng)效、更長(zhǎng)久的復(fù)蘇效果改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)休克復(fù)蘇過(guò)程中的炎癥反應(yīng)容量小、便于攜帶第22頁(yè)/共42頁(yè)賀蘇作用機(jī)制賀蘇作用機(jī)制血管內(nèi)血管內(nèi) 間隙間隙 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)ATP7.2%Nacl注射液注射液產(chǎn)生了滲透梯度促進(jìn)體產(chǎn)生了滲透梯度促進(jìn)體液進(jìn)入血管內(nèi)液進(jìn)入血管內(nèi)6%HES200/0.5 延長(zhǎng)體液在血管內(nèi)的維延長(zhǎng)體液在血管內(nèi)的維持時(shí)間，產(chǎn)生擴(kuò)容效力持時(shí)間，產(chǎn)生擴(kuò)容效力+第23頁(yè)/共42頁(yè)小容量復(fù)蘇對(duì)微循環(huán)的影響小容量復(fù)蘇對(duì)微循環(huán)的影響內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞組織間隙組織間隙第24頁(yè)/共42頁(yè)小容量復(fù)蘇小容量復(fù)蘇u

10、 臨床上多使用7.2%氯化鈉，同時(shí)將其與6%羥乙基淀粉混合。u 小容量復(fù)蘇簡(jiǎn)便易行，擴(kuò)容效果良好，尤其適用于院前搶救。u 對(duì)于非控制性出血性休克，應(yīng)在小容量復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)到最近的醫(yī)療中心予以救治第25頁(yè)/共42頁(yè)小容量復(fù)蘇（小容量復(fù)蘇（SVRSVR）的優(yōu)勢(shì)）的優(yōu)勢(shì) 獲得血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定所需的容量更小 節(jié)省時(shí)間 減少休克導(dǎo)致的內(nèi)皮細(xì)胞水腫優(yōu)化微循環(huán) 減少缺血再灌注損傷改善預(yù)后第26頁(yè)/共42頁(yè)賀蘇的臨床應(yīng)用賀蘇的臨床應(yīng)用-院前急救院前急救 目的：觀察院前復(fù)蘇和轉(zhuǎn)移到急診科途中使用目的：觀察院前復(fù)蘇和轉(zhuǎn)移到急診科途中使用HyperHAES進(jìn)行的可行性和血流動(dòng)力學(xué)效果。進(jìn)行的可行性和血流動(dòng)力學(xué)

11、效果。 研究設(shè)計(jì)：研究設(shè)計(jì)： 采用前瞻、隨機(jī)、對(duì)照的臨床試驗(yàn)采用前瞻、隨機(jī)、對(duì)照的臨床試驗(yàn) 35名出血性休克患者名出血性休克患者 院前和轉(zhuǎn)移途中初始輸注院前和轉(zhuǎn)移途中初始輸注250ml賀蘇賀蘇 隨即使用膠體和或晶體進(jìn)行傳統(tǒng)的容量替代治療隨即使用膠體和或晶體進(jìn)行傳統(tǒng)的容量替代治療 Mols et al. JEUR 1999; 3: 99104.第27頁(yè)/共42頁(yè)使用使用 HyperHAES獲得血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定需要的額外容量較少獲得血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定需要的額外容量較少結(jié)結(jié) 果果第28頁(yè)/共42頁(yè)結(jié)結(jié) 果果更快地向醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)：時(shí)間就是生命更快地向醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)：時(shí)間就是生命第29頁(yè)/共42頁(yè)后續(xù)液體復(fù)蘇后續(xù)液體復(fù)

12、蘇的選擇的選擇晶體液晶體液輸血治療輸血治療膠體液膠體液第30頁(yè)/共42頁(yè)液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的原則的原則臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情，選擇液體類(lèi)型、用量及晶體液與膠體液的比例第31頁(yè)/共42頁(yè)急性失血性休克液體復(fù)蘇簡(jiǎn)要流程急性失血性休克液體復(fù)蘇簡(jiǎn)要流程急性失血性休克可控性出血不可控性出血SBP目標(biāo)值為90 mm hg早期小容量復(fù)蘇：6%羥乙基淀粉200/0.5+7.2%氯化鈉250ml充分容量復(fù)蘇：晶體+等滲膠體羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉SBP目標(biāo)值為70-90 mm hg早期小容量復(fù)蘇： 6%羥乙基淀粉200/0.5+7.2%氯化鈉250ml （靜滴直到SBP70 mmHg）序貫控制出血

13、后序貫限制性液體復(fù)蘇第32頁(yè)/共42頁(yè)急性失血性休克液體復(fù)蘇的監(jiān)測(cè)急性失血性休克液體復(fù)蘇的監(jiān)測(cè)1234一般臨床監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)氧代謝監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)遵循實(shí)用性與科學(xué)性相結(jié)合的原則第33頁(yè)/共42頁(yè)復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評(píng)估復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評(píng)估u臨床指標(biāo)u氧輸送與氧消耗u混合靜脈氧飽和度(SvO2)u血乳酸(BL)u堿缺失u胃粘膜內(nèi)pH（pHi）和胃粘膜內(nèi)CO2分壓(PgCO2)第34頁(yè)/共42頁(yè)第35頁(yè)/共42頁(yè)急診科面臨更多挑戰(zhàn)急診科面臨更多挑戰(zhàn):背背 景（四）景（四）u 急性失血性休克臨床病情變化迅速，u 死亡率較高u 急性失血性休克病理生理表現(xiàn)復(fù)雜u 如果不及時(shí)控制出血和補(bǔ)充有效循環(huán)血量，最終

14、導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）等臨床綜合征第36頁(yè)/共42頁(yè)復(fù)蘇液體的選擇復(fù)蘇液體的選擇2007嚴(yán)重創(chuàng)傷出血的處理歐洲指南中，對(duì)于創(chuàng)傷出血的早期治療復(fù)蘇液體的選擇并未明確2007歐洲指南指出患者的不均一性，治療策略。多樣性等原因，很難得出明確結(jié)論。但是指南提出高滲溶液治療結(jié)果更具有前景。第37頁(yè)/共42頁(yè)復(fù)蘇液體的選擇復(fù)蘇液體的選擇J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402美國(guó)美國(guó)創(chuàng)傷創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇指南患者院前液體復(fù)蘇指南 (2009)但推薦小容量復(fù)蘇250ml,7.5%高滲鹽水。沒(méi)有足夠數(shù)據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效果更好。第38頁(yè)/共42頁(yè)膠體溶液膠體溶液 擴(kuò)容效能強(qiáng) 擴(kuò)容時(shí)間持久 所需液體量少 組織