急性失血性休克液體復蘇中國專家共識

1、急性失血性休克液體復蘇中國專家共識背背 景（一）景（一）我國每年發(fā)生創(chuàng)傷患者約350萬Shock 2006;28:322-331創(chuàng)傷所致死亡中1/3是由急性失血性休克引起急性失血性休克是臨床常見的急危重癥，是一種危及生命的緊急狀態(tài)，也是休克最常見類型。第1頁/共42頁背背 景（二）景（二）急性失血性休克早期擴容策略早期擴容策略觀點和意見尚未統(tǒng)一急性失血性休克早期如何選擇不不同性質液體同性質液體擴容觀點和意見尚未統(tǒng)一第2頁/共42頁背背 景（三）景（三）急性失血性休克早期擴容策略缺乏大規(guī)模的臨床研究臨床醫(yī)生對于救治急性失血性休克擴容策略缺乏明確的指導，具有一定的盲目性第3頁/共42頁急診科面臨更

2、多挑戰(zhàn)急診科面臨更多挑戰(zhàn):背背 景（四）景（四）u 急性失血性休克臨床病情變化迅速，u 死亡率較高u 急性失血性休克病理生理表現(xiàn)復雜u 如果不及時控制出血和補充有效循環(huán)血量，最終導致多器官功能障礙綜合征（MODS）等臨床綜合征第4頁/共42頁急性失血性休克液體復蘇中國專家急性失血性休克液體復蘇中國專家 共識討論會共識討論會第5頁/共42頁制定共識的目的制定共識的目的三個方面三個方面規(guī)范急性失血性休克的早期液體復蘇規(guī)范急性失血性休克的早期液體復蘇指導各級醫(yī)院醫(yī)師臨床實踐指導各級醫(yī)院醫(yī)師臨床實踐幫助急診專科和非急診?？漆t(yī)師及時幫助急診專科和非急診?？漆t(yī)師及時審慎的做出評估及治療審慎的做出評估及治療

3、第6頁/共42頁國內外相關指南國內外相關指南(5(5個）個） 嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南（2008） 成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與 支持指南（支持指南（2006）創(chuàng)傷患者院前液體復蘇指南 (2009)美國嚴重創(chuàng)傷出血的處理指南(2007)歐洲低血容量休克復蘇指南（低血容量休克復蘇指南（2007）第7頁/共42頁共識的討論內容共識的討論內容31監(jiān)測、復蘇終點及預后42現(xiàn)場評估與急救液體復蘇的策略復蘇液體的選擇第8頁/共42頁急性失血性休克的急性失血性休克的處理原則處理原則u快速轉運u針對病因止血u有效的液體復蘇

4、第9頁/共42頁急性失血性休克液體復蘇的搶救流程急性失血性休克液體復蘇的搶救流程快速評估緊急處理液體復蘇快速轉運至條件較好的EICU或醫(yī)療機構高級臟器功能支持病情再評估第10頁/共42頁失血量的評估失血量的評估參數(shù)級級級級失血量（ml）2000失血量（%）40心率（次/分）100120140血壓正常下降下降下降呼吸頻率（次/分）14-2020-3030-4040尿量（ml/hr）3020-305-15無尿神經系統(tǒng)輕度焦慮中度焦慮萎靡昏睡失血的分級（以70kg為例），血容量(7080)=5600mlATLS Student Manual Chicago: American College of

5、Surgeons;2004.第11頁/共42頁現(xiàn)場液體復蘇現(xiàn)場液體復蘇的的策略策略2009美國創(chuàng)傷患者院前液體復蘇指南推薦J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402u活動性出血或滲血處置后給予液體復蘇u避免使用固定劑量或持續(xù)給液u應用小容量復蘇第12頁/共42頁現(xiàn)場液體復蘇現(xiàn)場液體復蘇的的策略策略對于現(xiàn)場救治時限制性復蘇或充分復蘇的選擇，應綜合判斷。u出血未控制的失血性休克患者，早期可采用限制性復蘇，收縮壓維持在70-90 mmHg，出血控制后進行積極容量復蘇u顱腦損傷的失血性休克患者、老年患者及高血壓患者應避免限制性復蘇第13頁/共42頁現(xiàn)場液體復蘇現(xiàn)場液體復蘇的的策略

6、策略 急性失血性休克早期采用限制性復蘇策略時，應用小容量復蘇（小劑量高滲/高張鹽液）減少搶救的輸液用量，快速（35 min內）恢復失血性休克患者血液動力學，提高患者生存率。第14頁/共42頁復蘇液體復蘇液體的選擇的選擇高滲溶液高滲溶液高滲高膠溶高滲高膠溶等滲等滲晶體溶液晶體溶液膠體溶液膠體溶液第15頁/共42頁復蘇液體的選擇復蘇液體的選擇2007嚴重創(chuàng)傷出血的處理歐洲指南中，對于創(chuàng)傷出血的早期治療復蘇液體的選擇并未明確2007歐洲指南指出患者的不均一性，治療策略。多樣性等原因，很難得出明確結論。但是指南提出高滲溶液治療結果更具有前景。第16頁/共42頁復蘇液體的選擇復蘇液體的選擇J Traum

7、a. 2009 Aug;67(2):389-402美國美國創(chuàng)傷創(chuàng)傷患者院前液體復蘇指南患者院前液體復蘇指南 (2009)但推薦小容量復蘇250ml,7.5%高滲鹽水。沒有足夠數(shù)據(jù)支持哪一種液體復蘇效果更好。第17頁/共42頁復蘇液體的選擇復蘇液體的選擇嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南（2008）成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南（2006）低血容量休克復蘇指南（2007）u復蘇液體包括天然膠體、人造膠體和晶體，但沒有證據(jù)支持哪一種液體復蘇效果更好。u國內相關指南提出：雖尚無大規(guī)模研究證據(jù)支持，但對高張鹽液和人工膠體（羥乙基淀粉）的前景均看好。第18頁/共42頁等滲晶體溶液等滲晶體溶

8、液目前等滲溶液主要為平衡鹽溶液和生理鹽水溶液u平衡溶液為目前復蘇時最常用的液體u但等滲溶液擴容效能及持久性不佳u現(xiàn)場救治時不具有普適性u容易增加組織水腫和肺水腫第19頁/共42頁膠體溶液膠體溶液 擴容效能強 擴容時間持久 所需液體量少 組織水腫輕 腎小球濾過率下降 凝血障礙膠體溶液主要包括白蛋白和人工合成膠體（羥乙基淀粉溶液）膠體液的選擇應充分權衡擴容能力及安全性第20頁/共42頁高滲溶液高滲溶液 高滲鹽水溶液的擴容效能遠大于等滲晶體溶液 降低腦損傷患者的顱內壓 改善細胞免疫功能及機體內炎癥反應 但復蘇持久性差第21頁/共42頁高滲高膠溶液高滲高膠溶液 小容量復蘇：高滲高膠溶液（7.2%NaC

9、l+ 6%HES 200/0.5，商品名：賀蘇）同時兼容了高滲鹽水溶液與等滲晶體溶液的優(yōu)點更快速、更強效、更長久的復蘇效果改善微循環(huán)、調節(jié)休克復蘇過程中的炎癥反應容量小、便于攜帶第22頁/共42頁賀蘇作用機制賀蘇作用機制血管內血管內 間隙間隙 細胞內細胞內ATP7.2%Nacl注射液注射液產生了滲透梯度促進體產生了滲透梯度促進體液進入血管內液進入血管內6%HES200/0.5 延長體液在血管內的維延長體液在血管內的維持時間，產生擴容效力持時間，產生擴容效力+第23頁/共42頁小容量復蘇對微循環(huán)的影響小容量復蘇對微循環(huán)的影響內皮細胞內皮細胞組織間隙組織間隙第24頁/共42頁小容量復蘇小容量復蘇u

10、 臨床上多使用7.2%氯化鈉，同時將其與6%羥乙基淀粉混合。u 小容量復蘇簡便易行，擴容效果良好，尤其適用于院前搶救。u 對于非控制性出血性休克，應在小容量復蘇的基礎上，盡快轉運到最近的醫(yī)療中心予以救治第25頁/共42頁小容量復蘇（小容量復蘇（SVRSVR）的優(yōu)勢）的優(yōu)勢 獲得血液動力學穩(wěn)定所需的容量更小 節(jié)省時間 減少休克導致的內皮細胞水腫優(yōu)化微循環(huán) 減少缺血再灌注損傷改善預后第26頁/共42頁賀蘇的臨床應用賀蘇的臨床應用-院前急救院前急救 目的：觀察院前復蘇和轉移到急診科途中使用目的：觀察院前復蘇和轉移到急診科途中使用HyperHAES進行的可行性和血流動力學效果。進行的可行性和血流動力學

11、效果。 研究設計：研究設計： 采用前瞻、隨機、對照的臨床試驗采用前瞻、隨機、對照的臨床試驗 35名出血性休克患者名出血性休克患者 院前和轉移途中初始輸注院前和轉移途中初始輸注250ml賀蘇賀蘇 隨即使用膠體和或晶體進行傳統(tǒng)的容量替代治療隨即使用膠體和或晶體進行傳統(tǒng)的容量替代治療 Mols et al. JEUR 1999; 3: 99104.第27頁/共42頁使用使用 HyperHAES獲得血流動力學穩(wěn)定需要的額外容量較少獲得血流動力學穩(wěn)定需要的額外容量較少結結 果果第28頁/共42頁結結 果果更快地向醫(yī)院轉運：時間就是生命更快地向醫(yī)院轉運：時間就是生命第29頁/共42頁后續(xù)液體復蘇后續(xù)液體復

12、蘇的選擇的選擇晶體液晶體液輸血治療輸血治療膠體液膠體液第30頁/共42頁液體復蘇液體復蘇的原則的原則臨床實踐中，應根據(jù)患者的具體病情，選擇液體類型、用量及晶體液與膠體液的比例第31頁/共42頁急性失血性休克液體復蘇簡要流程急性失血性休克液體復蘇簡要流程急性失血性休克可控性出血不可控性出血SBP目標值為90 mm hg早期小容量復蘇：6%羥乙基淀粉200/0.5+7.2%氯化鈉250ml充分容量復蘇：晶體+等滲膠體羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉SBP目標值為70-90 mm hg早期小容量復蘇： 6%羥乙基淀粉200/0.5+7.2%氯化鈉250ml （靜滴直到SBP70 mmHg）序貫控制出血

13、后序貫限制性液體復蘇第32頁/共42頁急性失血性休克液體復蘇的監(jiān)測急性失血性休克液體復蘇的監(jiān)測1234一般臨床監(jiān)測有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測氧代謝監(jiān)測實驗室監(jiān)測遵循實用性與科學性相結合的原則第33頁/共42頁復蘇終點與預后評估復蘇終點與預后評估u臨床指標u氧輸送與氧消耗u混合靜脈氧飽和度(SvO2)u血乳酸(BL)u堿缺失u胃粘膜內pH（pHi）和胃粘膜內CO2分壓(PgCO2)第34頁/共42頁第35頁/共42頁急診科面臨更多挑戰(zhàn)急診科面臨更多挑戰(zhàn):背背 景（四）景（四）u 急性失血性休克臨床病情變化迅速，u 死亡率較高u 急性失血性休克病理生理表現(xiàn)復雜u 如果不及時控制出血和補充有效循環(huán)血量，最終

14、導致多器官功能障礙綜合征（MODS）等臨床綜合征第36頁/共42頁復蘇液體的選擇復蘇液體的選擇2007嚴重創(chuàng)傷出血的處理歐洲指南中，對于創(chuàng)傷出血的早期治療復蘇液體的選擇并未明確2007歐洲指南指出患者的不均一性，治療策略。多樣性等原因，很難得出明確結論。但是指南提出高滲溶液治療結果更具有前景。第37頁/共42頁復蘇液體的選擇復蘇液體的選擇J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402美國美國創(chuàng)傷創(chuàng)傷患者院前液體復蘇指南患者院前液體復蘇指南 (2009)但推薦小容量復蘇250ml,7.5%高滲鹽水。沒有足夠數(shù)據(jù)支持哪一種液體復蘇效果更好。第38頁/共42頁膠體溶液膠體溶液 擴容效能強 擴容時間持久 所需液體量少 組織