腹腔鏡手術(shù)治療盆腔炎48例臨床觀察

1、臨床醫(yī)學(xué)論文腹腔鏡手術(shù)治療盆腔炎48例臨床觀察【摘要】目的探討腹腔鏡手術(shù)治療盆腔炎的可行性及其價値。方法收集2001 年1月2005年12月48例腹腔鏡手術(shù)治療的盆腔炎及19例開腹手術(shù)病例，比 較其住院天數(shù)、費(fèi)用、手術(shù)時間和術(shù)后復(fù)發(fā)情況。結(jié)果兩組手術(shù)時間、住院總 費(fèi)用及手術(shù)費(fèi)用差異無顯著性(p>0.05)，腹腔鏡組手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后排氣時間、 體溫恢復(fù)正常時間、血象恢復(fù)正常時間、住院時間比開腹組明顯縮短；手術(shù)并發(fā) 癥發(fā)生率、術(shù)后復(fù)發(fā)率少于開腹組(p<0.01或0.05)。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)治療盆腔 炎是可行的，具有較好的臨床應(yīng)用價値。【關(guān)鍵詞】盆腔炎性疾??；腹腔鏡檢查；剖腹術(shù)近年來對盆腔

2、炎的治療模式已由單純藥物治療轉(zhuǎn)變?yōu)槭中g(shù)治療模式。婦科腹 腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦小、術(shù)中視野清晰、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、機(jī)體 應(yīng)激反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，更具有滿足美觀需要的特點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于婦科臨床實(shí)踐。 筆者通過對我院48例盆腔炎腹腔鏡治療與19例開腹手術(shù)治療進(jìn)行對比分析，探 討腹腔鏡手術(shù)治療盆腔炎的療效和可行性?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：1資料與方法11 一般資料 收集2001年1月2005年12月在我院婦科病房以腹腔鏡 手術(shù)治療的盆腔炎48例，取同期幵腹手術(shù)治療19例作為對照組。兩組診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)高等醫(yī)學(xué)院校教材婦產(chǎn)科學(xué)第6版中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。腹腔鏡組：年齡29.7 ±569歲，病程9+6.71個

3、月；附件區(qū)壓痛性包塊24例，發(fā)熱伴附件區(qū)壓痛性包塊17例，伴下腹壓痛、宮頸抬舉痛'b超可見盆腔積液而無附件區(qū)包塊者7例。 開腹組：年齡28.2±5.23歲，病程8±2.14個月；附件區(qū)壓痛性包塊10例，發(fā)熱 伴附件區(qū)壓痛性包塊6例，伴下腹壓痛、宮頸抬舉痛，b超可見盆腔積液而無附 件區(qū)包塊者3例。兩組術(shù)前均曾予足量抗生索夠療程治療而無效或反復(fù)發(fā)作。兩 組年齡、病程具有可比性（p均0.05）。1.2方法1.2.1手術(shù)方法 所有術(shù)前考慮盆腔急性炎癥、膿腫形成的病例均經(jīng)足量 抗生素治療37天，并給予支持治療?？紤]慢性炎癥和包裹積液的病例，術(shù)前 預(yù)防性應(yīng)用抗生索。術(shù)前行艮好的

4、腸道準(zhǔn)備。腹腔鏡組：手術(shù)常規(guī)選擇三點(diǎn)穿刺， 進(jìn)入腹腔后首先抽吸腹腔液或膿液送檢做細(xì)菌培養(yǎng)加藥物敏感試驗(yàn)，然后探查腹 腔及盆腔，根據(jù)患者年齡、生育要求、盆腔情況進(jìn)行盆腔粘連松解術(shù)、輸卵管造 口、輸卵管切除術(shù)、附件切除術(shù)、或膿腫切開排膿術(shù)等，有生育要求者術(shù)中經(jīng)宮 腔行輸卵管通液術(shù)。開腹組：開腹后手術(shù)方式同腹腔鏡組。兩組患者術(shù)后常規(guī)繼 續(xù)應(yīng)用抗生素治療57天，腹腔鏡組留置尿管1224h，開腹組2436h，兩組 術(shù)后均留置腹腔引流管2448h。1.2.2隨訪方法 從患者出院開始，每個月讓患者復(fù)診1次，不能或不愿 者，每個月電話隨訪1次o隨訪內(nèi)容包括：體溫、盆腔痛、婦科檢查、b超檢查。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

5、計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用無2檢驗(yàn)。2結(jié)果2.1兩組手術(shù)情況 腹腔鏡組：均在鏡下完成，無中轉(zhuǎn)開腹。粘連松解加 膿腫或積液引流術(shù)17例，粘連松解加一側(cè)附件成形或切除15例，粘連松解加雙 側(cè)輸卵管開窗或切除16例。術(shù)中出血量為8535±4076ml，未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。 均于術(shù)后4天拆線，切口 100%甲級愈合，術(shù)后57天出院。術(shù)中取盆舲液或膿 液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)36例，陽性者12例（占33.33%）；術(shù)中共獲24例標(biāo) 本，均送病理檢查，術(shù)后結(jié)果回報(bào)符合術(shù)中診斷。開腹組：粘連松解加膿腫切開 弓i流或積液引流6例，粘連松解加一側(cè)附件成形或切除7例，粘連松解加雙側(cè)輸 卵管開窗術(shù)6例

6、。術(shù)中出血量為98.12±38.43ml。3例盆腔膿腫術(shù)后發(fā)生傷口感 染而行傷口二次縫合術(shù)。術(shù)中取盆腔液或膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)14例， 陽性者5例（占35.71%）；術(shù)中共獲11例標(biāo)本，均送病理檢查，術(shù)后結(jié)果回報(bào)符 合術(shù)中診斷。2.2兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較 開腹組手術(shù)時間較腹腔鏡組長，但差異無 顯著性（p>0.05）；腹腔鏡組術(shù)后排氣吋間、體溫恢復(fù)正常吋間、血象恢復(fù)正常吋 間、住院時間短于開腹組（p均<0.01），見表1。手術(shù)并發(fā)癥：腹腔鏡組無手術(shù)并 發(fā)癥，開腹組發(fā)生3例，占15.79%，兩組比較差異有顯著性（x 2=3.98，p<005）。 腹腔鏡組和開腹組

7、住院總費(fèi)用分別為6437±71.65元、6426±68.55元；手術(shù)費(fèi)用 分別為1034+57.66元、1017+46.78元。腹腔鏡組住院總費(fèi)用稍少于開腹組，手 術(shù)費(fèi)用多于開腹組，但兩組差異無顯著性（t分別為0573，1.143 7均0.05）。 兩組術(shù)中出血量比較差異無顯著性（t=1.17，p>0.05）；細(xì)菌培養(yǎng)陽性率比較差異 亦無顯著性（%2=0.03，p>0.05）。表1兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較（略）2.3隨訪及復(fù)發(fā)情況 術(shù)后隨訪時間腹腔鏡組為18±8.02個月，開腹手術(shù) 組28+11.14個月。術(shù)后隨訪腹腔鏡手術(shù)組1例i在術(shù)后22個月因診斷“

8、雙側(cè)輸卵 管積液”再次行腹腔鏡手術(shù)，復(fù)發(fā)率為2.08%(1/48)。開腹組有3例分別于術(shù)后 6、9、12個月再發(fā)盆腔痛，1例術(shù)后13個月行輸卵管造影診斷雙側(cè)輸卵管積水 并盆腔粘連而行腹腔鏡手術(shù)，1例術(shù)后14個月因診斷盆腔膿腫再次開腹手術(shù)， 復(fù)發(fā)率為26.32%(5/19)。兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較差異有顯著性(力2二4.08， p<0.05)。3討論3.1盆腔炎手術(shù)治療指征 盆腔感染性疾病是常見的婦科疾病之一，是引 起盆腔疼痛的最主要原因，約占40% 1，嚴(yán)重的盆腔感染可引發(fā)腹膜炎，導(dǎo) 致輸卵管卵巢膿腫、輸卵管炎性纖維化增生，盆腔膿腫，腸管、大網(wǎng)膜、子宮、 卵巢等粘連形成膜樣粘連、炎癥性粘連包

9、塊、包裹性積液等。隨著輸卵管炎癥進(jìn) 一步加重，管腔或傘端閉鎖，造成輸卵管閉鎖或積液，導(dǎo)致不育。應(yīng)用廣譜抗生 素是治療盆腔感染性疾病的首選。盆腔積膿或盆腔膿腫破裂或可疑破裂可導(dǎo)致 重合并癥，應(yīng)急診手術(shù)。盆腔膿腫經(jīng)廣譜抗生素治療2472h后或經(jīng)抗生素治療 無效的盆腔炎癥性積液及炎癥性包塊，宜手術(shù)治療。3.2腹腔鏡用于治療盆腔炎的價値3.2.1腹腔鏡能早期診斷盆腔炎 文獻(xiàn)報(bào)道2，根據(jù)嚴(yán)格的臨床診斷標(biāo) 準(zhǔn)診斷的急性盆腔炎與采用腹腔鏡診斷的盆腔炎符合率僅為65%。腹腔鏡是診斷 急慢性盆腔炎最精確的方法，對臨床診斷盆腔炎的患者及早施行腹腔鏡手術(shù)不僅 能明確診斷，還可在致密粘連帶形成前分離粘連,我們的體會是

10、病程越短，粘連 越易分離僅行鈍行分離即可，且不易山血。3.2.2腹腔鏡手術(shù)的治療作用 腹腔鏡手術(shù)中取腹腔滲出液及膿液進(jìn)行病 原學(xué)檢查和約敏試驗(yàn)，有利于術(shù)后根據(jù)術(shù)中情況及約敏結(jié)果調(diào)整抗生素。本組 48例僅有12例培養(yǎng)出病原菌，可能勻術(shù)前使用抗生素有關(guān)。腹腔鏡下手術(shù)直接 行盆腔粘連松解術(shù)、盆腔膿腫清除術(shù)、輸卵管卵巢積膿引流及切除，大量生理鹽 水盆腹腔沖洗，并可在盆腔局部應(yīng)用抗生素或抗粘連藥物，從而改善治療進(jìn)程和 結(jié)局。george報(bào)道3，在重癥盆腔炎有輸卵管卵巢膿腫形成的病例中，行腹 腔鏡引流術(shù)后，96%的患者術(shù)后膿腫完全消退，癥狀消失。腹腔鏡手術(shù)與開腹手 術(shù)相比具有一定的優(yōu)勢。首先，由于氣腹形成

11、使得探查更為仔細(xì)，如探查上腹部、 肝膈等；由于目鏡的放大作用，可更為細(xì)致地觀察到粘連臟器之間的關(guān)系。腹腔 鏡手術(shù)術(shù)野暴露充分，并且有放大的作用，有利于發(fā)現(xiàn)較為隱蔽的病灶，利于手 術(shù)的徹底性4。本組結(jié)果提示，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)比較:并發(fā)癥少(p<0.05)， 因其腹壁切口小，幾乎沒有腹壁切口感染之虞，住院時間顯著短于開腹手術(shù) (pvo.ol)，術(shù)后恢復(fù)快，體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)。另外，腹腔鏡組術(shù)后體 溫及血象恢復(fù)快(p均<0.01)，術(shù)后復(fù)發(fā)率低(pvo.05)，體現(xiàn)了手術(shù)的徹底 性。本組結(jié)果還提示，腹腔鏡組單純手術(shù)費(fèi)用高于開腹組，而總費(fèi)用少于開腹組， 但差異均無顯著性，分析原

12、因考慮為開腹組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用、住院吋間長、術(shù) 后并發(fā)癥多、診療及相應(yīng)檢查費(fèi)用增多所致。3.2.3腹腔鏡手術(shù)可評價及改善患者的生育功能 腹腔鏡手術(shù)更適合未生 育及有不孕史的盆腔炎患者，由于壞死炎癥組織的長期粘連可以發(fā)生慢性的致密 性纖維粘連，導(dǎo)致日后生育功能障礙，而腹腔鏡下及早清除膿液或纖維素炎性滲 山，加上術(shù)后抗感染治療，可防止日后嚴(yán)重粘連，保存生育能力5。腹腔鏡 手術(shù)分離粘連，恢復(fù)輸卵管卵巢正常解剖，并可同吋行輸卵管整形術(shù)，提高患者 的生育能力，對輸卵管破壞嚴(yán)重者可建議其行體外受精胚胎移植輔助生育技術(shù)， 并可去除卵巢粘連、輸卵管積水等不利因素。筆者未將術(shù)后妊娠情況列入硏究范 圍，故未統(tǒng)計(jì)術(shù)后妊娠率。綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療盆腔炎性不僅是可行的，而且與開腹手術(shù)相比也 有其優(yōu)越性，具有較好的臨床應(yīng)用價値?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1靳家玉，楊丹重視婦科慢性盆腔痛的診治j中國實(shí)用婦科與 產(chǎn)科雜志,2003,19(10) ： 577-578.2jacobson l, westrom l. objectivized diagnosis of acute pelvic inflammatory disease j am obstet gynecol,1969,105:10883 george jp.