閉合復位經(jīng)皮股骨近端解剖鎖定板治療高齡股骨轉子間骨折

1、閉合復位經(jīng)皮股骨近端解剖鎖定板治療高齡股骨轉了間骨折 李洪兵李懿詹友達陶金國盧剛 謝勇 李立摘要 目的探討閉合復位，經(jīng)皮微創(chuàng)股骨近端解剖型鎖定板治療高齡股骨轉 了間骨折的療效。方法 門2007年7月2010年10月采用閉合復位經(jīng)皮股骨近 端解剖型鎖定板治療高齡股骨轉子間骨折38例，35例獲得隨訪。c mw透視下 閉合復位成功后，固定患肢，大轉子下切小口，經(jīng)皮下隧道插入鋼板，導向器打 入鎖釘。結果 手術時間3090分鐘,平均52分鐘。術中失血量60450ml,平均120 mlo術后短期死亡3例，35例獲得隨訪，隨訪屮3例術后1年死于其它內科合并癥。按harris評分標準評定療效,優(yōu)12例，良17

2、,可6例。優(yōu)良率82.86%o骨 折全部愈合，無骨不連發(fā)生。結論 采用閉合復合，經(jīng)皮微創(chuàng)股骨近端解剖型鎖 定板治療高齡股骨轉子間骨折具有操作簡單，微創(chuàng)，手術時間短，術中出血量小, 固定可靠，是治療此類骨折的有效方法。關鍵詞股骨轉子間骨折閉合復位經(jīng)皮微創(chuàng)股骨近端解剖型鎖定板隨著我國社會的老齡化，人均壽命的延長，骨質疏松人數(shù)的增 加，老年人發(fā)主股骨粗隆間骨折的概率呈上升趨勢，已成為老年人常 見骨折。隨著內固定物與治療方法的不斷改進及現(xiàn)代護理學的發(fā)展， 緩解疼痛及減少臥床時間，手術治療髓部骨折已成為骨科界的共識。 但老年人身體虛弱，常常合并如高血壓，冠心病，糖尿病，腦梗塞等 并發(fā)癥。治療的難度大，具

3、有較高的病殘率和死亡率。雖然目前內固 定治療方法較多，但仍然是骨科醫(yī)師面臨的一大挑戰(zhàn)。筆者自2007 年7月2010年10月，收治38例高齡股骨轉子間骨折患者，均采 用閉合復位經(jīng)皮微創(chuàng)股骨近端解剖型鎖定板內固定治療，取得良好效 果，報告如下。1臨床資料1. 1 一般資料本組38例，已排除病理性骨折及不能耐受手術的危重患者，男26例，女12例；年齡6386歲,平均78。7歲。 致傷原因；摔倒或滑倒跌傷28例，交通傷6例，高處墜落傷4例； 骨折按ao分類；al型13例；a2型19例；a3型6例；受傷至手 術時間；2-11天，平均5.7天；術前合并內科疾病有；高血壓25例（其 中合并冠心病11）,肺

4、部感染3例，心包積液2例，腦梗塞8例。合 并糖尿病11例。發(fā)生骨折前有32例能生活自理。6例生活需要有人 照顧。1. 2術前準備 入院后均給予行傷肢持續(xù)皮牽引，祥盡完善術前 各項檢查，常規(guī)應用低分了右旋糖昔及丹參防止深靜脈血栓。請相關 內科積極配合治療，術前與麻醉師共同檢查病人，對病人心肺功能 及手術、麻醉風險進行評估，并制定麻醉方案。術前血壓盡量控制 150/90mmhg以下?？崭寡强刂朴? .lmmol/1以下。全身情況較好 者均在入院23天內積極早期手術。術前24小時停用抗凝藥物，半 小時前常規(guī)使用抗菌素一次。1. 3手術方法 麻醉選用腰硬麻醉或全身麻醉，取患者患側臀部墊 高平臥位，于

5、c臂下牽引復位，復位滿意后牽引床固定患肢。復位 不滿意者，行適當有限切開剝離后，點狀復位鉗夾持骨折塊復位，盡 量減少剝離骨折部骨膜組織。取大轉了下外側縱形小切口，一般長約 5cm左右，切開皮膚，筋膜，縱形切開股外側肌并向兩側電灼分離達 股骨大轉子部，不剝離骨膜，用骨膜剝離器在骨膜外向下分離形成皮 下隧道，選取適合股骨近端解剖型鎖定板，于骨膜外經(jīng)皮下隧道沿股 骨縱軸順行插入鋼板，鋼板于外側稍偏前放置，克氏針臨時固定鋼板 于大轉了下0。5 cm處，c型臂透視鋼板位置恰當后，于鋼板中部釘 孔首先打入一枚4。5皮質螺釘固定鋼板，鎖釘導向器旋入近端股骨 頸鎖定孔，導針沿導向器打入至股骨頭下oo 5cm,

6、 c型臂透視導針 位置良好后，空心鉆鉆入，選取合適股骨頸鎖釘擰入，依次打入三枚 股骨頸鎖釘，向下牽拉術口分別擰入遠端鎖釘。如鋼板過長于相應于 鋼板遠端處切小口 2-3cm,置入遠端鎖釘。再次于c臂下透視骨折復 位及鎖釘位置良好，活動骯關節(jié)觀察穩(wěn)定情況。沖洗術口，放置負壓 引流后，關閉術口。1. 4 術后處理 術后如患者全身情況差及生命指標不平穩(wěn)，轉入 icu加強治療，病情穩(wěn)定后轉刨病房。常規(guī)使用抗菌素37天，術后 24時改用低分子肝素鈣皮下注射每li 一次，防止深靜脈血栓。行股 四頭等長收縮訓練。術后均行急查血分析及生化，視情況再次給予輸 血及蛋口。嚴觀全身情況及原發(fā)病癥。術后3天練習床邊坐起

7、及伸屈 膝關節(jié)，逐漸增加運動幅度。兩周后練習不負重下床站立，術后一月 根據(jù)x線片骨折愈合情況開始扶雙拐下床不負重行走。2結果所有患者手術順利完成，手術時間3090分鐘，平均52分鐘。術中 失血量60450ml,平均120 ml。本組病例中,術后第二天死亡1例, 患者術前合并腦梗塞、高心病、心功能不全，心包積液，為心源性猝 死。1例術后7天并發(fā)上消化道出血轉入消化內科治療5天后死亡。1例術后12天并發(fā)傷肢多發(fā)性深靜脈血栓形成，經(jīng)治療后患者全身 情況衰退，家屬放棄治療，轉回家中后死亡。3例術后7天出現(xiàn)中等 量胸腔積液，為低蛋口血癥所致，給予輸血及蛋白后，胸腔積液減少 吸收。2例出現(xiàn)股骨頸鎖釘偏出股

8、骨頭外，再次入手術室行鎖釘調整。 除術后死亡3例外，其余病例均得倒隨訪。隨訪中3例術后1年死于 其它內科合并癥。按harris評分標準評定療效，優(yōu)12例，良17,可 6例。優(yōu)良率82.86%o除4例術前需有人護理外，其余病例術后均能 生活自理。3討論轉子間骨折多發(fā)生高齡老年人，有較高的死亡率及病殘率。隨 著社會的老齡化、骨折相關合并癥及骨質疏松性骨折發(fā)病率不斷增 加，增加了該部位損傷的治療難度。據(jù)北京大學人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科的 數(shù)據(jù)統(tǒng)計，髓部骨折占全部60歲以上老年住院患者的32.1%, 57.6% 的患者骨折前已存在相關內科疾病1。由于非手術治療需長期臥 床，患者多合并有心血管或呼吸系統(tǒng)疾病等。

9、有研究數(shù)據(jù)表明，因長 期臥床所致死亡率明顯高于因手術引起的病死率。目前大多數(shù)學者認 為，只要患者無明顯手術禁忌癥應積極接受手術治療，以獲得穩(wěn)定的 復位和早期功能鍛練，降低死亡率，減少并發(fā)癥，提高生活質量，減 輕家庭和社會負擔【2】。目前治療轉子間骨折內固定手術方法分為 髓內及髓外固定兩類。分別以pfn及dhs為代表，pfn雖然也屬于 微創(chuàng)操作，但在實際臨床應用中，對于累及梨狀窩或股骨大轉子的粉 碎性不穩(wěn)定骨折，在行髓內釘內固定時，入釘點正好位于骨折端或骨 折線處，易造成骨折端分離，有報道其失敗率為27.7%3o對于dhs 骨折線及骨折塊波及轉子下骨折，由于加壓螺釘經(jīng)過骨折線，滑動加 壓作用會導

10、致骨折端的移位，骨折不愈合。dhs主釘直徑較粗，導 致股骨頸骨量丟失過多。其并發(fā)癥率仍居高不下，因此轉子間骨折的 治療仍存在較大的提升和改進空間。目前大多數(shù)學者對于高齡股骨粗 隆骨折患者手術治療形成兩點共識：一盡量減少手術對老年患者的 創(chuàng)傷。如減少術中的出血量；減少手術吋間；盡可能小剝離斷端以利 于骨折愈合；盡可能小的傷口以利于愈合。二適宜的內固定的選擇。 根據(jù)外科治療原則，微創(chuàng)技術可以減少手術的并發(fā)癥從而降低致死 率，在骨科治療屮對軟組織的保護和保留肢體的功能具有非常重要的 意義。股骨近端鎖定板內固定治療轉子間骨折以往已有較多報道，但 均以切開復位內固定為多，切開復位與dhs 樣，創(chuàng)傷大，出

11、血多, 手術時間長等不利因素不可避免。此類患者通常為骨質疏松相關性骨 折，且多為低能量損傷，骨折類型按a0分型，多以al、a2型多見, 通過閉合復位均能獲得滿意的對位，從而為經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定板內固定提 供了基礎條件。本組38例病例中，a1及a2型32例，通過牽引后 閉合復位均達至滿意對位，直接小切口切開后插入鎖定板固定，其余 6例加適當有限切開，點狀復位鉗輔助復位成功。經(jīng)皮微創(chuàng)人大縮短 了手術吋間，a1及a2型均在1小時內完成手術，a3型通常在90 分鐘內完成手術。股骨大轉子外側部切口為經(jīng)典手術切口，此切口界 面無重要神經(jīng)及血管走行，高齡老年患者大多體型消瘦，皮膚及皮下 組織及肌肉組織疏松，切口可

12、直達大轉子外側骨質，用骨膜剝離器在 骨膜外向下分離形成皮下隧道，沿隧道順股骨縱軸外側順行插入鋼 板。如鋼板長吋，可于遠端相當于鋼板遠端處小切口 2-3cm,剝離組 織后置入遠端鎖釘。采用閉合復位或經(jīng)皮間接復位，鋼板自下隧道推 進，不剝離骨面骨膜，對骨折端周圍血運破壞小，最大限度地保留了 骨折端的血運，保護于骨折端的軟組織，有利于骨折的愈合，符合生 物學固定技術理念。經(jīng)皮微創(chuàng)切口小，軟組織損傷小，術后感染率低, 有利于傷口的恢復及早期進行關節(jié)功能懺煉，避免了切開復位對肌肉 軟組織損傷大，減少于出血及術后的軟組織粘連，創(chuàng)傷小，同時也減 少于對老年患者的全身影響。本組病例a1及a2型術屮出血均在10

13、0 ml以內，a3型或反轉子間骨折由于需點狀復位鉗插入輔助復位，岀 血量稍多。股骨近端解剖型鎖定板近端較寬，形態(tài)依據(jù)股骨近端形狀而設 計，對粗隆部有較好的包容,有效阻擋粗隆骨折塊的外移。股骨近端鎖 定板可以提供良好的角度穩(wěn)定性，其抗扭轉強度、抗疲勞斷裂強度、 大于傳統(tǒng)鋼板。鎖定螺釘?shù)慕欠€(wěn)定性能將承受應力更有效地分散于各 個組件，并可牢固固定于股骨頭頸防止應力作用下的復位丟失5。3 枚螺釘承受均勻應力，避免股骨頭頸處應力過度集中引起的切割、松 動現(xiàn)象。避免了螺釘松動，骨折移位,繼發(fā)性襯內翻形成。對骨折固定 的穩(wěn)固性超過dhs及pfn0接骨板與骨皮質的接觸與壓力明顯小于普 通接骨板,減少了對局部血

14、供的破壞。固定牢靠,允許早期關節(jié)活動, 鋼板的鎖定孔與鎖定螺釘緊密結合，螺釘擰入骨骼后骨折塊、鎖定螺 釘，鎖定鋼板形成一個力學傳導整體，不會因為內固定的植入引起骨 折移位加大，符合股骨近端既需糾正旋轉力又需承重的要求6。與 傳統(tǒng)內固定物比較，對頭頸處的骨質破壞明顯減少，因此特別適合骨 質疏松病例。解剖型鎖定板的另一優(yōu)勢體現(xiàn)在可以有限切開，相對閉 合復位，手術創(chuàng)傷和對小，避免過多剝離骨膜，骨折端血運相對較好。 另一方面，擰入股骨頸的3枚螺釘方向可形成一定角度，在股骨頸內 呈.二維分布，增強于抗拔出及抗旋轉能力7。另外鎖定鋼板不需緊 貼骨表面，術中不必塑形，方便手術操作，減少手術時間。當擰入鎖 定

15、釘時不會把骨塊拉向鋼板，影響復位；不對骨面造成壓力，保護 了骨折塊的血供，符合b0生物固定原則。降低了手術創(chuàng)傷，有利于 骨折愈合。經(jīng)皮鎖定板內固定術式雖然操作簡單，但仍在手術操作上有一 定要求。其近端3枚螺釘正確打入股骨頭頸部需要有豐富的經(jīng)驗技術, 需要較多術中透視,股骨近端解剖型鎖定板近端鎖定螺紋孔自帶前傾 角，故放置鋼板時，筆者的經(jīng)驗是鋼板應于外側稍偏前放置，這樣可 避免股骨頸螺釘按前傾導向器打入時螺釘向前偏出股骨頭頸。t c臂 下透視鋼板位置滿意后，首先用1枚普通皮質螺釘固定鋼板使鋼板與 股骨軸線平行以利于準確打入近端自攻鎖定螺釘。本組病例有2例鋼 板放蜀于股骨外側偏后，股骨頸螺釘按前傾

16、角度打入后，側位x線 片顯示，前側鎖定釘偏出股骨頭外，再次于麻醉下行螺釘調整。術中 打入股骨頸鎖定釘導針后，最好于c型臂下做正側位透視，觀察導 針是否位于股骨頸內及長度是否合適，可避免該并發(fā)癥發(fā)生。在本組 病例屮有3例患者術后死亡，占7。89%o說明仍有較高的死亡率， 因此術前必須注意高齡股骨轉子周圍骨折圍手術期處理，術前要仔細 詢問病史，進行全面的體格檢查和詳盡的實驗室檢查，積極治療患者 原有的疾病，及時請相關科室會診，協(xié)助治療。和患者家屬及時溝通 講明手術的風險及意義，取得患方的理解和配合。術后視情況及時轉 入icu加強治療，可降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。參考文獻；1難治性骨折的治療研究課題組姜保國等股骨轉子間骨折的治 療建議。中華創(chuàng)傷骨科雜志,2011, 2； 148-15e 尹東，鄭秋堅，劉斌，等。dhs、pfn與fhr治療股骨粗隆間 骨折的臨床比較。中國骨與關節(jié)損傷雜志，2010, 25 (4) ； 27303吳勁風，葉冬平，李鋒生，等。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術結合動力