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文檔簡介

1、監(jiān)督申報號：建設(shè)工程安全監(jiān)督申報表5工程名稱：建設(shè)單位：（蓋章）填表日期：說明1、 本表由建設(shè)單位填寫，隨辦理施工許可手續(xù)一并上報，提交一式三份原件（建設(shè)單位和監(jiān)督站、建設(shè)行政主管部門各1份）。2、 填寫內(nèi)容必須工整、準(zhǔn)確，若有更改必須加蓋公章或校正章。3、 建設(shè)、施工、監(jiān)理、勘察、設(shè)計單位必須簽章。4、 工程有關(guān)各方及各方有關(guān)人員發(fā)生變化必須按規(guī)定辦理變更手續(xù)。中山市建設(shè)工程安全監(jiān)督申報表工程名稱工程 類別房屋建筑工程巾政基礎(chǔ)設(shè)施工程工程地點建筑面積（m2）工程造價 （萬元）結(jié)構(gòu) 層數(shù)地上： 地下：基礎(chǔ)類型結(jié)構(gòu)最大 跨度（m）投資性質(zhì)財政投入 口國有資本集體資本口民營資本外商投資 口混合經(jīng)濟

2、計劃 工期20XX- XX- XX 至 20XX- XX- XX建設(shè)單位名稱法人代表電話斟察單位名稱法人代表電話設(shè)計單位名稱法人代表電話施工單位名稱法人代表電話監(jiān)理單位名稱法人代表電話提交申報 材料清單建設(shè)單位（蓋章）： 法人代表或項目負(fù)責(zé)人（簽名）：日期：建設(shè)、勘察、設(shè)計、施工、監(jiān)理等單位項目負(fù)責(zé)人及主要管理人員一覽表責(zé)任主體項目主要管理人員情況建設(shè)單位姓名職務(wù)（崗 位）注冊執(zhí)業(yè) 證書職稱專業(yè)電話施工單位 口總包口 分包監(jiān)理單位勘察單位設(shè)計單位簽證欄建設(shè)單位（公章）日期：施工單位（公章）日期：監(jiān)理單位（公章）日期：勘察單位（公章）日期：設(shè)計單位（公章）日期：監(jiān)督機構(gòu)意見經(jīng)審閱，建設(shè)單位提交的文件、資料等情況符合建設(shè)工程安全監(jiān)督申報有關(guān)規(guī)定，同 意建設(shè)單位申請的 在我站監(jiān)

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