聶雪嬌-支氣管炎

1、科別：兒科住院號：3090052石阡縣花橋中心衛(wèi)生院病歷記錄姓名 聶雪嬌床位：1姓名：聶雪嬌性別：女 年齡：2歲 籍貫：石阡 職業(yè)：無 婚否：未婚 民族：仡佬族住址：石阡縣花橋鎮(zhèn)花橋村山岔溝組入院日期：2013年4月6日上午9時00分病史敘述者：母親 記錄日期：2013年4月6日上午9時00分可靠程度：欠佳電話：無身份證號：無工作單位（地址）：無主訴：反復(fù)咳嗽、氣喘2天 現(xiàn)病史：患兒于2天前因受寒后導(dǎo)致反復(fù)咳嗽，呈陣發(fā)性痙攣性咳，無痰，鼻塞呈持續(xù)性，流少許清涕，氣促，以晨起及夜間較明顯,無寒戰(zhàn)及抽搐，無咯血及痰中帶血，無午后盜汗，無腹瀉、少尿等，在家自購感冒藥口服治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。今早來我

2、院就診，門診醫(yī)師擬“小兒支氣管炎”收住院，患病以來飲食、睡眠可，二便正常，體重?zé)o明顯下降。既往史：否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、痢疾等傳染病史，無重大外傷及手術(shù)史,無輸血史，無藥物過敏史。按時預(yù)防接種，余系統(tǒng)回顧無特殊病史。個人史：系足月順產(chǎn)第1胎，出生時無產(chǎn)傷及窒息。新生兒期無病理性黃疸，按時添加輔食，無異食癖，生長發(fā)育同正常同齡人一致。家族史：父母體健，否認(rèn)家族遺傳及傳染病史。 體 格 檢 查T 37.2，P 85次/分，R 21次/分， Wt:20kg 一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，急性病容，自動體位，查體合作。皮膚粘膜：全身皮膚粘膜無黃染，無肝掌及蜘蛛痣，無皮下出血點，毛發(fā)分布正常。淋巴

3、結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。 頭部及其器官：頭顱無畸形，囟門未完全閉合，眼瞼無水腫及下垂，球結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm;耳廓無畸形，外耳道未見異常分泌物；鼻翼無扇動，鼻腔有少許白色分泌物?？诖綗o發(fā)紺，咽無充血，扁桃體無腫大。頸部：對稱，無抵抗，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部胸廓：胸廓兩側(cè)對稱，無畸形，胸骨無壓痛，肋間隙無增寬或狹窄。肺臟：兩肺呼吸運動均等，語顫正常，無胸膜摩擦感，兩肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性羅音。無胸膜摩擦音。心臟：心前區(qū)無隆起或凹陷，心尖搏動位置正常，未觸及震顫無心包摩擦，心濁音界不大，心率 95次/

4、分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。周圍血管征：未發(fā)現(xiàn)。腹部：平坦，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，腹肌無緊張，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及包塊，叩診鼓音，移動性濁音陰性，肝界正常，腸鳴活躍。未聞及血管雜音。外生殖器、肛門、會陰: 未檢脊柱四肢：脊柱呈生理性彎曲,各椎體無壓痛及叩痛,活動不受限。四肢無畸形,靜脈無曲張,雙下肢不腫,活動自如。神經(jīng)系統(tǒng)：小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未成熟，檢查無意義。 輔 助 檢 查暫無初步診斷：小兒支氣管炎 住院醫(yī)師：谷雪梅 首 次 病 程 記 錄2013-4-6 9:30患者：聶雪嬌 性別：女年齡：2歲 因“反復(fù)咳嗽、氣喘2天”于2013年4月6日9

5、：30AM非急診入院病史特點及入院時情況：1、小兒患者，2、患兒于2天前在受寒而導(dǎo)致咳嗽，呈陣發(fā)性痙攣性咳，無痰，鼻塞呈持續(xù)性，流少許清涕，氣促，以晨起及夜間較明顯,無寒戰(zhàn)及抽搐，無咯血及痰中帶血，無午后盜汗，無腹瀉、少尿等，在家自購感冒藥口服治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。今早來我院就診，門診醫(yī)師擬“小兒支氣管炎”收住院，。3、既往無類似病史； 4、T 37.2，P 85次/分，R 21次/分， Wt:20kg。神志清，查體合作，急性面容，皮膚鞏膜無黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未及。雙肺呼吸音粗，未可聞及干濕性羅音；心率85次/分，律齊、各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，腸鳴音正常。 根據(jù)

6、上述病史特點初步診斷為：小兒肺炎 診斷依據(jù)：反復(fù)咳嗽、氣促；雙肺呼吸音粗，可聞及喘鳴音及少許濕性羅音。該疾病應(yīng)與以下疾病相鑒別：1、急性支氣管炎，雙肺呼吸音粗，可聞及不固定散在的濕性羅音及痰鳴音，可隨體位變化而改變。2、肺結(jié)核，有結(jié)核接觸史，PPD試驗呈陽性，可有結(jié)核中毒癥狀，痰菌培養(yǎng)可找到抗酸桿菌，胸部X線檢查，可見結(jié)核病灶。初步診斷：小兒肺炎診療計劃：1、完善相關(guān)輔助檢查，2、予抗感染、化痰、止咳等對癥支持治療。住院醫(yī)師：谷雪梅 2013-3-27 9AM 院長查房記錄 今隨院長甘禮成醫(yī)師查房：患兒母親代述患兒今仍有咳嗽、氣促，但較入院時好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱及其他特殊不適，精神、睡眠欠佳，飲食、二

7、便正常，查體：生命體征穩(wěn)定。神志清，淺表淋巴結(jié)未及。雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性羅音；心、腹未見明顯異常。今甘院長查看患者后詳細(xì)審閱病史分析：依據(jù)患者病史、體征及輔查結(jié)果診斷“小兒肺炎”已明確。經(jīng)入院治療后，病情穩(wěn)定，今繼續(xù)予原方案治療及相關(guān)對癥支持治療，密切觀察病情變化及藥物不良反應(yīng)， 住院醫(yī)師： 2013-3-28 9AM患兒母親代述患兒今仍有咳嗽、氣促，但較入院時進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱及其他特殊不適，精神、睡眠欠佳，飲食、二便正常，查體：雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性羅音，各項治療基本同昨。 住院醫(yī)師：2013-3-29 9AM患兒母親代述患兒今仍有咳嗽、氣促，但較入院時進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱及其

8、他特殊不適，查體：雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性羅音，各項治療同昨。 住院醫(yī)師：2013-4-1 9AM患兒母親代述患兒今無發(fā)熱及其他特殊不適，精神、睡眠欠佳，飲食、二便正常，查體：各項體征基本同昨日，患兒病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，其治療有效，今予辦理出院手續(xù)。住院醫(yī)師： 出 院 記 錄姓名： 陳小燁 別：女 年齡：1 歲：婚姻 ：未 住址：石阡縣花橋鎮(zhèn)花橋村紅衛(wèi)組入院時間：2013、3、26出院時間：2013、4、1手術(shù)時間：無住院天數(shù)：7天入院診斷：小兒支氣管炎出院診斷：同上轉(zhuǎn)歸：全愈住院經(jīng)過：患兒于10天前因受寒后導(dǎo)致反復(fù)咳嗽，呈陣發(fā)性痙攣性咳，無痰，鼻塞呈持續(xù)性，流少許清涕，氣促，以晨起及夜間較明顯,無寒戰(zhàn)及抽搐，無咯血及痰中帶血，無午后盜汗，無腹瀉、少尿等，在家自購感冒藥口服治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。今早來我院就診，門診醫(yī)師擬“小兒肺炎”收住院，患病以來飲食、睡眠可，二便正常，體重?zé)o明顯下降。診療經(jīng)過：患兒入院后完善各