流行性感冒的診斷與鑒別診斷

1、流行性感冒的診斷與鑒別診斷劉彩娟（黑龍江省大慶市肇源縣新站人民醫(yī)院大內(nèi)科166516）【中圖分類(lèi)號(hào)】r51【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】1672-5085 （2011） 48-0170-03 【摘要】流行性感冒（influenza,簡(jiǎn)稱(chēng)流感）是由流感病毒引起的、經(jīng)飛沫傳播的 急性呼吸道傳染病，發(fā)病率高，易引起暴發(fā)流行或大流行。目的 討論流行性感 冒的診斷與鑒別診斷。方法根據(jù)患者臨床表現(xiàn)與輔助檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。結(jié)論 流行性感冒確診需依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查，如病原體分離、血清學(xué)檢查和核酸檢測(cè)?！娟P(guān)鍵詞】流行性感冒 診斷 鑒別診斷一概述流行性感冒（influenza，簡(jiǎn)稱(chēng)流感）是由流感病毒引起的、經(jīng)飛沫傳播的

2、 急性呼吸道傳染病，發(fā)病率高，易引起暴發(fā)流行或大流行。其臨床特點(diǎn)是急起高 熱、乏力、全身肌肉酸痛和輕度呼吸道癥狀。病程有自限性，但在老年人和基礎(chǔ) 心肺疾病患者中易有肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致死亡。流行病學(xué)流行性感冒是由流感病毒引起的一種傳染性極強(qiáng)的感冒病。流感病毒可 分為甲、乙、丙三型，其中最常引起發(fā)病的是甲型。甲型流感病毒常在1015 年內(nèi)發(fā)生突變，出現(xiàn)新的亞型，引起大流行。由于人體對(duì)各型流感病毒之間無(wú)交 叉免疫能力，故每年都有不同范圍的新亞型流感流行。木病的流行特點(diǎn)是：潛伏 期短，多數(shù)為1872小時(shí)，有的甚至僅幾個(gè)小時(shí)；暴發(fā)并迅速蔓延，播及面廣。 甲型病毒新亞型引起的流行常形成明顯高峰，流行期

3、短，但第1波后還會(huì)有第2 波、第3波；常沿交通線(xiàn)傳播，先集體后散居，先城市后農(nóng)村。流感流行具有一 定的季節(jié)性，我國(guó)北方常發(fā)生于冬季，而南方多發(fā)牛在冬、夏兩季。流感發(fā)病率 高，人群普遍易感。流行性感冒病毒極易傳播且發(fā)病率高，主要是因?yàn)榱鞲胁《荆ㄓ绕涫羌?型病毒）的血凝素和神經(jīng)氨酸酶特別容易發(fā)牛變異，導(dǎo)致其抗原性及致病力也極 易發(fā)生變異。病毒變異包含著從量變到質(zhì)變的轉(zhuǎn)化過(guò)程。當(dāng)一個(gè)新亞型出現(xiàn)的初 期，由于人群缺乏免疫力，很容易引起一次世界性的大流行；此后抗原特性相對(duì) 穩(wěn)定，每隔23年出現(xiàn)一個(gè)流行波，流感病毒發(fā)生部分的變化；隨人群免疫力 的逐漸增加，流行傳播速度逐漸減慢，發(fā)病癥狀逐漸減輕。若病毒演變

4、愈演愈烈， 最后導(dǎo)致質(zhì)變，即i口型消失而代之以新的亞型。甲型病毒的變異可分為3個(gè)種型：大組變異（病毒蛋白n和h均發(fā)生人 變異），每3040年發(fā)生1次；亞型變異（n發(fā)生大變異，h不變或僅有小變異）， 約10年發(fā)生1次；變種（株）的變異（n和h均發(fā)生小變異），經(jīng)常發(fā)生。乙型病毒 只有變種變異。根據(jù)抗原變異的人小，人體的原免疫力對(duì)變異了的新病毒可完全 無(wú)效或部分無(wú)效。病毒變異導(dǎo)致流感反復(fù)流行和發(fā)生大流行。變種變異多引起小 流行，亞型變異引起大流行，大組變異則引起更大的流行（如世界性流行）。自1918 年以來(lái)，甲型病毒已發(fā)生了甲0、甲1、甲2、甲3和新甲1型五次大變異。自 20世紀(jì)50年代以來(lái)發(fā)生過(guò)3

5、次世界大流行，而其他規(guī)模的流行則不計(jì)其數(shù)。1傳染源 患者和隱性感染者是主要的傳染源，自潛伏期末即可傳染, 病初23日傳染性最強(qiáng)，體溫正常后很少排毒；少數(shù)患者排毒時(shí)間可長(zhǎng)至病后 7 ho病毒存在于患者的鼻涕、唾液、痰液中，并隨咳嗽、噴嚏排出體外。部分 人感染后不發(fā)病，呈隱性感染，帶毒吋間雖短，但在人群中易引起傳播。迄今為 止，未證實(shí)有長(zhǎng)期帶毒者。人禽流感的傳染源主要是患禽流感或攜帶禽流感病毒 的雞、鴨、鵝等家禽及其排泄物，特別是雞。野禽是否是源頭及禽流感患者是否 也是傳染源之一，至今仍不清塑。2.傳播途徑主要是通過(guò)空氣飛沫和直接接觸，也可通過(guò)被病毒污染的 物品間接傳播。人禽流感是否還可通過(guò)消化道

6、或傷口傳播，至今尚缺乏證據(jù)。3易感人群 人群對(duì)流感病毒普遍易感，抗體于感染后1周出現(xiàn)，23 周達(dá)高峰，12個(gè)月后開(kāi)始下降，1年左右降至最低水平。流感病毒3個(gè)型別之 間無(wú)交叉免疫，對(duì)同型的免疫力可維持較久，對(duì)同一亞型的變種之間也有交叉免 疫力，但感染后免疫維持時(shí)間不長(zhǎng)。一般認(rèn)為人對(duì)禽流感病毒均缺乏免疫力，青 少年發(fā)病率高，兒童病情較重。與不明原因病死家禽或感染、疑似感染禽流感的 禽類(lèi)密切接觸的人員為高暴露人群。然而，至今尚未發(fā)現(xiàn)從事與活禽密切接觸職 業(yè)的人群發(fā)病率高，也未發(fā)現(xiàn)護(hù)理禽流感患者的醫(yī)務(wù)人員發(fā)病。4.季節(jié)性 一般多發(fā)于冬季。北半球溫帶地區(qū)每年活動(dòng)高峰在12月， 南半球溫帶地區(qū)每年活動(dòng)高峰

7、在59月，熱帶地區(qū)多發(fā)于雨季。我國(guó)北方每年 流感活動(dòng)高峰一般發(fā)生在當(dāng)年月底至次年的2月底，而南方除冬季活動(dòng)高峰 外，還有一個(gè)活動(dòng)高峰（58月）。然而，非高峰期也可發(fā)生流感，流感人流行可 發(fā)生于任何季節(jié)。5周期性 流感大流行在吋間上不存在周期性，但從現(xiàn)有資料來(lái)看，每 次大流行之間均間隔10年以上。二診斷流行病學(xué)資料是診斷流感的主要依據(jù)之一，如結(jié)合典型臨床表現(xiàn)則不難 做岀診斷。但在流行初期，散發(fā)或輕型病例的診斷比較困難，確診需要實(shí)驗(yàn)室檢 查。下文為主要診斷依據(jù)。1 流行病學(xué)史 在流行季節(jié)，有接觸史及集體發(fā)病史，感冒發(fā)生突然、 傳播迅速，同吋有明顯的地區(qū)性流行，短期內(nèi)有較多患者岀現(xiàn)感冒癥狀體征。2臨

8、床表現(xiàn)典型癥狀和體征為急性起病，全身癥狀較重，有畏寒、高 熱、頭痛、頭暈、全身酸痛、乏力等中毒癥狀，而鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽等呼 吸道癥狀岀現(xiàn)較遲口程度輕微。3.輔助檢查 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，嗜酸粒細(xì)胞消失，淋巴細(xì)胞相對(duì)增加; 早期進(jìn)行病毒分離及用免疫熒光技術(shù)進(jìn)行熒光抗體的檢測(cè)有助于早期診斷和確 診；血清學(xué)檢查可作為病后冋顧性診斷。三診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)所制定的流行性感冒臨床診斷和治療指南 （2004年修訂稿）。1 流行病學(xué)史在流行季節(jié)，一個(gè)單位或地區(qū)出現(xiàn)大量上呼吸道感染患者，或醫(yī)院門(mén)診、急診上呼吸道感染患者明顯增加。2臨床癥狀急性起病，有畏寒、高熱、頭痛、頭暈、全身酸痛、乏力 等中毒

9、癥狀，可伴有咽痛、流涕、流淚、咳嗽等呼吸道癥狀。少數(shù)病例有食欲減 退，伴有腹痛、腹脹、嘔吐和腹瀉等消化道癥狀。嬰兒流感的臨床癥狀往往不典 型，可見(jiàn)高熱、驚厥。部分患兒表現(xiàn)為喉氣管支氣管炎，嚴(yán)重者出現(xiàn)氣道梗阻 現(xiàn)象。新生兒流感雖少見(jiàn)，但一旦發(fā)生常呈敗血癥表現(xiàn)，如嗜唾、拒奶、呼吸暫 停等，常伴肺炎，病死率高。3.輔助檢查(1) 外周血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或偏低，淋巴細(xì)胞相對(duì)增加。重癥患者 多有白細(xì)胞計(jì)數(shù)及淋巴細(xì)胞下降。(2) 胸部影像學(xué)檢查：重癥患者胸部x線(xiàn)檢查可顯示單側(cè)或雙側(cè)肺炎， 少數(shù)可伴有胸腔積液等。(3) 病毒特異抗原及其基因檢查：取患者呼吸道標(biāo)本或肺標(biāo)本，采用免 疫熒光或酶聯(lián)免疫法檢測(cè)甲型

10、、乙型流感病毒特異的核蛋白(np)或基質(zhì)蛋白(ml) 及亞型特異的血凝素蛋白。還可用逆轉(zhuǎn)錄一聚合酶鏈反應(yīng)(rt-pcr)法檢測(cè)編碼上 述蛋白的特異基因片段。(4) 病毒分離：從患者呼吸道標(biāo)本(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸 出物)或肺標(biāo)本中分離出流感病毒。(5) 通過(guò)增殖將第項(xiàng)中采集的標(biāo)本接種到馬一達(dá)二氏犬腎(mdck)細(xì)胞, 過(guò)夜增殖后進(jìn)行第(3)項(xiàng)中有關(guān)檢查。(6) 血清學(xué)檢查：急性期(發(fā)病后7 h內(nèi)采集)和恢復(fù)期(間隔23周采集) 雙份血清進(jìn)行抗體測(cè)定，后者抗體滴度與前者相比有4倍或以上升高，有助于確 診和冋顧性診斷。注：測(cè)h5亞型病毒株抗體需用微量中和實(shí)驗(yàn)或特異性高的酶聯(lián)免疫吸 附測(cè)

11、定(elisa)；微量中和實(shí)驗(yàn)需在生物安全三級(jí)(bsl3)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行；高致病性 禽流感病毒分離與傳代也需在bsl3實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行。4 診斷分類(lèi)(1) 疑似病例：具備流行病學(xué)史和臨床癥狀。(2) 確診病例：滿(mǎn)足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，同吋輔助檢查符合上述第(3)、(4)、(5)、項(xiàng)中任何一項(xiàng)。四鑒別診斷除流感病毒外，多種病毒、細(xì)菌等病原體亦可引起類(lèi)似癥狀(如呼吸道 合胞病毒、鼻病毒、腺病毒、副流感病毒、冠狀病毒，以及肺炎支原體、衣原體 和嗜肺軍團(tuán)菌感染等)，臨床均表現(xiàn)為不同程度的畏寒、發(fā)熱、乏力、頭痛、肌 痛、咳嗽、咳痰、胸悶和氣促，稱(chēng)為流感樣疾病(influenza like illness, iu)o

12、類(lèi)似 癥狀不易區(qū)分，但某些臨床特點(diǎn)仍可提供參考。確診需依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查，如病原 體分離、血清學(xué)檢查和核酸檢測(cè)。1 普通感冒 普通感冒可由多種呼吸道病毒感染引起。除注意收集流行 病學(xué)資料之外，通常流感的全身癥狀比普通感冒重，而普通感冒的呼吸道局部癥 狀更突出，二者臨床表現(xiàn)的鑒別見(jiàn)。2嚴(yán)重急性呼吸綜合征(sars) sars是由sars冠狀病毒引起的一種具 有明顯傳染性，可累及多個(gè)臟器、系統(tǒng)的特殊肺炎；臨床上以發(fā)熱、乏力、頭痛、 肌肉關(guān)節(jié)疼痛等全身癥狀和干咳、胸悶、呼吸困難等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)，部 分病例可有腹瀉等消化道癥狀；胸部x線(xiàn)檢查可見(jiàn)肺部炎性浸潤(rùn)影，實(shí)驗(yàn)室檢查 不外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或降低

13、；抗菌藥物治療無(wú)效。重癥病例則表現(xiàn)為明顯呼 吸困難，并迅速發(fā)展成為急性呼吸窘迫綜合征(ards)o根據(jù)流行病學(xué)史、臨床癥 狀和體征、一般實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部影像學(xué)變化，配合sars病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性可排 除其他疾病，做出sars的診斷。3.肺炎支原體感染發(fā)熱、頭痛、肌痛等全身癥狀較流感輕，嗆咳癥狀較 明顯，或伴少量黏痰。胸部x線(xiàn)檢查可見(jiàn)兩肺紋理增深，并發(fā)肺炎吋可見(jiàn)肺部斑 片狀陰影等間質(zhì)肺炎表現(xiàn)。痰及咽拭子標(biāo)本分離肺炎支原體可確診，但技術(shù)要求 較高，檢出率低；血清學(xué)檢查對(duì)診斷有一定幫助；核酸探針或pcr檢測(cè)有助于早 期快速診斷，但對(duì)實(shí)驗(yàn)室有嚴(yán)格要求。4衣原體感染發(fā)熱、頭痛、肌痛等全身癥狀較流感輕，可引起鼻竇炎、 咽喉炎、中耳炎、氣管炎、支氣管炎和肺炎。實(shí)驗(yàn)室檢查可幫助鑒別診斷，包括 病原體分離、血清學(xué)檢查和pcr檢測(cè)。5嗜肺軍團(tuán)菌感染夏、秋季發(fā)病較多，并常與空調(diào)系統(tǒng)及水源污染有 關(guān)。起病叫急；畏寒、頭痛等全身癥狀較明顯；呼吸道癥狀表現(xiàn)為咳嗽、黏痰、 痰血（血痰或咯血）、胸悶、氣促，少數(shù)可發(fā)展為ards；呼吸道以外的癥狀亦常見(jiàn)， 如腹瀉、精神癥狀以及心功能和肝腎功能障礙。胸部x線(xiàn)檢查示炎癥浸潤(rùn)影。呼 吸道分泌物、痰、血培養(yǎng)陽(yáng)性可確定診斷，但檢出率低；呼吸道分泌