兒童慢性咳嗽-許煊

1、兒童慢性咳嗽 北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院兒童重病部兒童重病部定義定義 n咳嗽癥狀持續(xù)咳嗽癥狀持續(xù)4周稱為慢性咳嗽。周稱為慢性咳嗽。 病因 n特異性咳嗽特異性咳嗽 n非特異性咳嗽非特異性咳嗽 特異性咳嗽 n 咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷明確的疾病的癥狀之一。例如咳嗽伴隨呼氣性呼吸困難、聽診有呼氣相延長或哮鳴音者，往往提示胸內(nèi)氣道病變?nèi)鐨夤苤夤苎?、哮喘、先天性氣道發(fā)育異常(如氣管支氣管軟化)等；伴隨呼吸急促、缺氧或紫紺者提示肺部炎癥；伴隨生長發(fā)育障礙、杵狀指(趾)者往往提示嚴(yán)重慢性肺部疾病及先天性心臟病等；伴隨有膿痰者提示肺部炎癥

2、、支氣管擴(kuò)張等；伴隨咯血者提示嚴(yán)重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含鐵血黃素沉著癥或支氣管擴(kuò)張等。 非特異性咳嗽 n 咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)，胸x線片未見異常的慢性咳嗽。目前臨床上的慢性咳嗽主要就是指這一類咳嗽，又稱“狹義的慢性咳嗽”。兒童非特異性咳嗽的原因具有年齡特點(diǎn)，需要仔細(xì)的系統(tǒng)評估、詳盡的病史詢問和體格檢查，對這類患兒需要作胸x線片檢查，年齡適宜者應(yīng)作肺通氣功能檢查。 非特異性咳嗽 : n呼吸道感染與感染后咳嗽 n咳嗽變異性哮喘 n下氣道咳嗽綜合征 n胃食管反流性咳嗽 n嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎 n先天性呼吸道疾病 n心因性咳嗽 n其他病因：異物吸入 、藥物誘發(fā)性咳嗽 、耳源性咳嗽 呼吸道感染與

3、感染后咳嗽n1呼吸道感染與感染后咳嗽：許多病原微生物如百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒(特別是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨細(xì)胞包涵體病毒)、肺炎支原休、衣原休等引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽常見的原因，多見于4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運(yùn)動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長時間抗生素治療無效；n(2)支氣管擴(kuò)張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解；n(3)肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗提示氣道高反應(yīng)性；n(4)有過敏性疾病史包括藥物過敏史，以及過敏性疾病陽性家族史。過敏原檢測陽性可輔助診斷；n(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。下氣道咳嗽綜合征n下氣道咳嗽綜合征(UACS)：各種鼻炎(

4、過敏性及非過敏性)、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病可引起慢性咳嗽，既往診斷為鼻后滴漏(流)綜合征(PNDs)，意即鼻腔分泌物通過鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。UACS的臨床特點(diǎn)和診斷線索有：n(1)慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或體位改變時為甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復(fù)清咽、有咽后壁黏液附著感，少數(shù)患兒訴有頭痛，頭暈、低熱等；n(2)檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開口處可有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時可見咽后壁黏液樣物附著；n(3)針對性治療如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質(zhì)激素等有效；n(4)鼻竇炎所致者，鼻竇x線平片或

5、CT片可見相應(yīng)改變。胃食管反流性咳嗽n胃食管反流性咳嗽(GERC)：胃食管反流(GER)在嬰幼兒期是一種生理現(xiàn)象。健康嬰兒GER發(fā)生率為4065，14個月達(dá)高峰，1歲時多自然緩解。當(dāng)引起癥狀和(或)伴有胃食管功能紊亂時就成為疾病即胃食管反流病(GERD)。 目前還沒有確切的證據(jù)表明GER是我國兒童慢性咳嗽的常見原因 。GERC的臨床特征和診斷線索有：n(1)陣發(fā)性咳嗽，有時劇咳，多發(fā)生于夜間；n(2)癥狀大多出現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等；n(3)嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動過緩和背部呈弓形；n(4)可導(dǎo)致患兒生長發(fā)育停滯或延遲。嗜酸粒

6、細(xì)胞性支氣管炎n5嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)： 在兒童中的發(fā)病情況尚不明確E/B。nEB的臨床特征和診斷線索有：n(1)慢性刺激性咳嗽；n(2)胸X線片正常；n(3)肺通氣功能正常，無氣道高反應(yīng)性；n(4)痰液中嗜酸粒細(xì)胞相對百分?jǐn)?shù)3；n(5)口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。 先天性呼吸道疾病n6先天性呼吸道疾?。褐饕娪趮胗變海绕涫?歲以內(nèi)。包括有先天性氣管食管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉氣管支氣管軟化和(或)狹窄、支氣管肺囊腫、纖毛運(yùn)動障礙、縱隔腫瘤等。 有報道指出75的氣管軟化兒童 表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽，其機(jī)制可能與氣管軟化阻礙分泌物的排出和末梢支氣管炎性損傷等有關(guān)。本癥常被誤診為哮喘。

7、心因性咳嗽n7心因性咳嗽： 兒童心因性咳嗽只能在除外抽動性疾病，并且經(jīng)過行為干預(yù)或心理治療后咳嗽得到改善才能診斷；咳嗽特征對心因性咳嗽只有提示作用，不具有診斷作用 。心因性咳嗽的臨床特征和診斷線索有：n(1)年長兒多見；n(2)日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息時咳嗽消失；n(3)常伴有焦慮癥狀；n(4)不伴有器質(zhì)性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。其他病因n (1)異物吸入：咳嗽是氣道異物吸人后最常見的癥狀，異物吸入是兒童尤其是1-3歲兒童慢性咳嗽的重要原因。研究發(fā)現(xiàn)有70的氣道異物吸人患者表現(xiàn)為咳嗽，其他癥狀尚有呼吸音降低、喘息、窒息史等?？人酝ǔ１憩F(xiàn)為陣發(fā)性劇烈嗆咳，也可僅表現(xiàn)為慢

8、性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張，異物一旦進(jìn)入小支氣管以下部位，可以無咳嗽 (2)藥物誘發(fā)性咳嗽：兒童較少使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)，有些腎性高血壓的兒童在使用ACEI如卡托普利后會誘發(fā)咳嗽。 ACEI引起咳嗽通常表現(xiàn)為慢性持續(xù)性干咳，夜間或臥位時加重，停藥37 d可使咳嗽明顯減輕乃至消失。B腎上腺素受體阻斷劑如心得安等可以引起支氣管的高反應(yīng)性，故也可能導(dǎo)致藥物性咳嗽。(3)耳源性咳嗽：2-4的人群具有迷走神經(jīng)耳支(arnold神經(jīng))。這部分人群，當(dāng)中耳發(fā)生病變時，迷走神經(jīng)受到刺激就會引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個少見原因。臨床診斷兒童慢性咳嗽時應(yīng)充分考慮年齡因素 n嬰兒

9、期（4mm或竇腔內(nèi)有氣液平或模糊不透明是鼻竇炎的特征性改變。鼻竇部CT、MRI檢查是不可或缺的診斷手段之一，但不宜列為常規(guī)檢查，可視病情由醫(yī)生決定實施。結(jié)果的解釋在兒童尤其1歲以下小兒亦需慎重，因為小兒鼻竇發(fā)育不完善(上頜竇、篩竇出生時已存在但很小，額竇、蝶竇56歲才出現(xiàn))、結(jié)構(gòu)不清楚，單憑影像學(xué)容易造成“鼻竇炎”過多診斷。(2)肺功能：5歲以上兒童應(yīng)常規(guī)行肺通氣功能檢查，必要時可根據(jù)一秒用力呼氣容積(FEVl)，進(jìn)一步行支氣管舒張試驗或支氣管激發(fā)試驗，以輔助哮喘(包括CVA)的診斷以及與EB的鑒別。(3)支氣管鏡(纖維支氣管鏡、硬質(zhì)氣管鏡等)：對于懷疑氣道發(fā)育畸形、異物(包括氣道內(nèi)生異物、痰

10、栓)等引起的慢性咳嗽以及需要進(jìn)行防污染的病原微生物檢查時可行支氣管鏡檢查。(4)誘導(dǎo)痰或支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查和病原微生物分離培養(yǎng)：可以明確或提示呼吸道感染病原，若嗜酸性粒細(xì)胞增高則是診斷EB等過敏性炎癥的主要指標(biāo)。(5)其他：PPD皮試、血清總IgE和特異性IgE測定，皮膚點(diǎn)刺試驗(SPT)，24小時食道pH值監(jiān)測、食道腔內(nèi)阻抗檢測等。而呼出氣一氧化氮測定、氣管支氣管活檢、咳嗽感受器敏感性檢測等對兒童慢性咳嗽的診斷價值尚不確定。病史及體查病史及體查是否服用是否服用ACEI是是停用停用否否X線胸片線胸片明顯病變明顯病變無明顯病變無明顯病變通氣功能試驗通氣功能試驗+誘發(fā)試驗，誘導(dǎo)痰檢查誘發(fā)試

11、驗，誘導(dǎo)痰檢查PNDs診斷？診斷？AC其他其他無效無效針對性治療針對性治療有效有效選擇性檢查選擇性檢查鼻竇片鼻竇片 鼻咽鏡鼻咽鏡 食道食道PH值值 纖支鏡纖支鏡 CT SPT IgEPNDsGERAC其他其他無效無效針對性治療針對性治療有效有效明確診斷明確診斷ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn) 換 酶 抑 制 劑 ；CVA：咳嗽變異型哮喘；PNDS：鼻后滴漏綜合征；EB：嗜酸細(xì)胞性支氣管炎；GER：胃食道反流；AC：變應(yīng)性咳嗽。治療治療n兒童慢性咳嗽的處理原則是明確病因，針對病因進(jìn)行治療。如病因不明，可進(jìn)行經(jīng)驗性對癥治療以期達(dá)到有效控制；如果治療后咳嗽癥狀沒有緩解，應(yīng)重新評估。 一、藥物治療一、藥物治療n

12、1祛痰藥物：慢性咳嗽如伴有痰，應(yīng)以祛痰為原則，不能單純止咳，以免加重或?qū)е職獾雷枞?，可以選用N-乙酰半胱氨酸、鹽酸氨溴索、愈創(chuàng)木酚甘油醚、桃金娘油和中藥祛痰劑等 。n2抗組胺藥物：H1受體拮抗劑如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治療下氣道咳嗽綜合癥（UACS)。3抗菌藥物：明確為細(xì)菌或肺炎支原體、衣原體病原感染的慢性咳嗽者可考慮使用抗菌藥物。肺炎支原體或衣原體感染者可選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，包括紅霉素、阿奇霉素、 克拉霉素等。其他病原菌感染在初始經(jīng)驗治療后，如需調(diào)整抗生素應(yīng)按藥敏試驗結(jié)果選用。4平喘抗炎藥物：包括糖皮質(zhì)激素、2受體激動劑、M受體阻斷劑、白三烯受體拮抗劑、茶堿等藥物。主要用于咳

13、嗽變異性哮喘(CVA)嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)、過敏性鼻炎等的針對性治療。糖皮質(zhì)激素治療24周后要再評估 。感染后咳嗽一般可自行緩解，對癥狀嚴(yán)重者可考慮短期使用吸人或口服糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑或M受體阻斷劑。5消化系統(tǒng)藥物：主張使用H2受體拮抗劑如西咪替丁和促胃動力藥如多潘立酮等 。兒童缺乏質(zhì)子泵抑制劑的使用經(jīng)驗。6鎮(zhèn)咳藥物：慢性咳嗽尤其在未明確病因前不主張使用鎮(zhèn)咳藥，且該類藥物的使用與一些疾病的發(fā)病率和死亡率有關(guān)，美國兒科學(xué)會警示，可待因禁用于治療各種類型的咳嗽A。異丙嗪(非那根)的鎮(zhèn)靜作用有可能誤導(dǎo)家長，應(yīng)用該藥減少孩子的吵鬧而忽視了該藥的不良反應(yīng)，包括煩躁、幻覺、肌張力異常，甚至呼吸暫停、嬰兒猝死。不良反應(yīng)在嬰兒中表現(xiàn)明顯，致WHO提出警告：異丙嗪禁用于2歲以下兒童