神經(jīng)外科重癥患者的病情觀察2013版

1、廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部神經(jīng)外科神經(jīng)外科重癥患者的病情觀察重癥患者的病情觀察 廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部前言：n危重病人病情變化快而復(fù)雜，具有危險(xiǎn)性，如不危重病人病情變化快而復(fù)雜，具有危險(xiǎn)性，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，將會錯(cuò)過搶救時(shí)機(jī)造成嚴(yán)重后及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，將會錯(cuò)過搶救時(shí)機(jī)造成嚴(yán)重后果。果。n對這類病人的病情必須認(rèn)真細(xì)致全面地進(jìn)行綜合對這類病人的病情必須認(rèn)真細(xì)致全面地進(jìn)行綜合性觀察，制訂護(hù)理計(jì)劃，注意病情的微小變化。性觀察，制訂護(hù)理計(jì)劃，注意病情的微小變化。n另外在巡視病人時(shí)，還應(yīng)隨時(shí)觀察病人的神志和另外在巡視病人時(shí)，還應(yīng)隨時(shí)觀察病人的神志和生命體征、皮膚粘膜、尿量及其它排泄物性質(zhì)的生命體征、皮膚粘

2、膜、尿量及其它排泄物性質(zhì)的變化，各種導(dǎo)管是否通暢，并將觀察情況進(jìn)行分變化，各種導(dǎo)管是否通暢，并將觀察情況進(jìn)行分析，報(bào)告醫(yī)生以便及時(shí)處理。析，報(bào)告醫(yī)生以便及時(shí)處理。廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部教學(xué)內(nèi)容：n體溫、脈搏、呼吸及血壓的觀察體溫、脈搏、呼吸及血壓的觀察n神志的觀察神志的觀察 n瞳孔的觀察瞳孔的觀察 n肌力評定標(biāo)準(zhǔn)肌力評定標(biāo)準(zhǔn) n腦疝的觀察腦疝的觀察 n神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)癥的觀察神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)癥的觀察 n神經(jīng)外科危重病人體液失衡的原因及護(hù)理神經(jīng)外科危重病人體液失衡的原因及護(hù)理廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部生命體征監(jiān)測廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部體溫：也稱體核溫度是指身體胸腔、腹腔和中樞神體溫：也稱體核溫

3、度是指身體胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度。經(jīng)的溫度。n腋下溫度腋下溫度 36.7 (36.036.7)n口腔溫度口腔溫度 37.0 (36.237.0)n肛門溫度肛門溫度 37.5 (36.537.5)廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部體溫過高：體溫過高：又稱發(fā)熱，是指機(jī)體在致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞又稱發(fā)熱，是指機(jī)體在致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。 （口腔溫度）口腔溫度）廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部 體溫上升期：產(chǎn)熱大于散熱，皮膚蒼白、畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚干燥。體溫上升期：產(chǎn)熱大于散熱，皮膚蒼白、畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚干燥。發(fā)熱發(fā)熱 高熱持續(xù)期：散

4、熱和產(chǎn)熱趨二平衡，皮膚潮紅；口唇、皮膚干燥；高熱持續(xù)期：散熱和產(chǎn)熱趨二平衡，皮膚潮紅；口唇、皮膚干燥； 呼吸深快；心率加快；呼吸深快；心率加快； 頭痛、頭暈、食欲不振、全頭痛、頭暈、食欲不振、全 身不適、軟弱無力。身不適、軟弱無力。 退熱期：散熱大于產(chǎn)熱，皮膚潮濕、大量出汗。退熱期：散熱大于產(chǎn)熱，皮膚潮濕、大量出汗。 廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部 1、稽留熱：、稽留熱：體溫持續(xù)在體溫持續(xù)在3940 ，達(dá)數(shù)天或數(shù)增月，達(dá)數(shù)天或數(shù)增月，24 小小 時(shí)范圍不超過時(shí)范圍不超過1 。見于傷寒、肺炎球菌肺炎。見于傷寒、肺炎球菌肺炎。 2、馳張熱、馳張熱：體溫在：體溫在39以上，以上，24小時(shí)內(nèi)溫差達(dá)小時(shí)內(nèi)溫差

5、達(dá)1，體溫最低，體溫最低 時(shí)仍高正常水平。見敗血癥、風(fēng)濕熱，化膿性疾病時(shí)仍高正常水平。見敗血癥、風(fēng)濕熱，化膿性疾病 3、間歇熱、間歇熱：體溫驟升高至：體溫驟升高至39 以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長，然以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長，然 后降至正常，經(jīng)過一個(gè)間歇，以反復(fù)發(fā)作。見瘧疾。后降至正常，經(jīng)過一個(gè)間歇，以反復(fù)發(fā)作。見瘧疾。 4、不規(guī)則熱、不規(guī)則熱：發(fā)熱無一定規(guī)律，且持續(xù)時(shí)間不定。見流行性感：發(fā)熱無一定規(guī)律，且持續(xù)時(shí)間不定。見流行性感 冒、癌性發(fā)熱等。冒、癌性發(fā)熱等。熱型熱型廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部神經(jīng)外科常見發(fā)熱的類型：神經(jīng)外科常見發(fā)熱的類型： 中樞性高熱中樞性高熱：體溫常驟然升起、高達(dá)體溫常驟然升起、

6、高達(dá)41，基于，基于 42，無炎癥及中毒表現(xiàn)，解熱劑變，無炎癥及中毒表現(xiàn)，解熱劑變 無效。原因?yàn)榍鹉X下部體溫調(diào)節(jié)中樞損無效。原因?yàn)榍鹉X下部體溫調(diào)節(jié)中樞損 傷所致。傷所致。 不規(guī)則熱不規(guī)則熱：顱腦手術(shù)后體溫正常后又突然上升，且體溫變化顱腦手術(shù)后體溫正常后又突然上升，且體溫變化 不規(guī)則，持續(xù)時(shí)間不定，應(yīng)考慮是發(fā)生顱內(nèi)或傷不規(guī)則，持續(xù)時(shí)間不定，應(yīng)考慮是發(fā)生顱內(nèi)或傷 口感染?？诟腥尽V東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部體溫過低體溫過低：腋下溫度低于腋下溫度低于35以下為體溫過低。以下為體溫過低。原因：原因： 1、低溫環(huán)境低溫環(huán)境 2、低溫麻醉：如藥物中毒。、低溫麻醉：如藥物中毒。 3、體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育未成熟：如新

7、生兒。、體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育未成熟：如新生兒。 4、疾病或創(chuàng)傷：如失血性休克、重度營養(yǎng)不、疾病或創(chuàng)傷：如失血性休克、重度營養(yǎng)不 良、極度衰竭病人。良、極度衰竭病人。廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部脈搏：脈搏：在每一個(gè)心動(dòng)周期中，由于心臟的收縮和舒張，在每一個(gè)心動(dòng)周期中，由于心臟的收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化，導(dǎo)致動(dòng)脈管動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，稱為動(dòng)脈脈搏，簡稱脈搏。壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，稱為動(dòng)脈脈搏，簡稱脈搏。 正常成人安靜時(shí)正常成人安靜時(shí)60100次次/分，脈率可因年齡、分，脈率可因年齡、性別、情緒有差異。節(jié)律、強(qiáng)弱、正常是均勻、性別、情緒有差異。節(jié)律、

8、強(qiáng)弱、正常是均勻、有力的，間隔時(shí)間相等。有力的，間隔時(shí)間相等。廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部各年齡組平均脈率各年齡組平均脈率年齡組年齡組 平均脈率（次平均脈率（次/分）分）111個(gè)月個(gè)月 12012歲歲 11646歲歲 100810歲歲 9014歲歲 802040歲歲 7080歲歲 75廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部脈率異常脈率異常n心動(dòng)過速心動(dòng)過速 100次次/分為心動(dòng)過速（速脈）分為心動(dòng)過速（速脈） ：常見于常見于發(fā)熱、甲亢、發(fā)熱、甲亢、心力衰竭心力衰竭、血容量不足。、血容量不足。n心動(dòng)過緩心動(dòng)過緩 140/90mmHg為高血壓為高血壓 80/50mmHg為低血壓為低血壓廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部測血壓

9、時(shí)的注意點(diǎn)：測血壓時(shí)的注意點(diǎn)：n臥位時(shí)應(yīng)與腋中線平齊，臥位時(shí)應(yīng)與腋中線平齊，做到四固定：定時(shí)間、定部位、做到四固定：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。定體位、定血壓計(jì)。n病人坐位測血壓肱動(dòng)脈應(yīng)與每四肋軟骨平齊。病人坐位測血壓肱動(dòng)脈應(yīng)與每四肋軟骨平齊。n同一血壓計(jì)腘動(dòng)脈測得血壓比肱動(dòng)脈同一血壓計(jì)腘動(dòng)脈測得血壓比肱動(dòng)脈2030mmHg。n當(dāng)病人出現(xiàn)躁動(dòng)、癲癇發(fā)作時(shí)，應(yīng)在病情平穩(wěn)當(dāng)病人出現(xiàn)躁動(dòng)、癲癇發(fā)作時(shí)，應(yīng)在病情平穩(wěn)30分鐘后測量，分鐘后測量，避免誤差。避免誤差。n若太窄測得血壓值偏高，若太寬則測得的血壓值偏低。若太窄測得血壓值偏高，若太寬則測得的血壓值偏低。n血壓計(jì)袖帶寬窄、長度要適中，成人的袖

10、帶寬血壓計(jì)袖帶寬窄、長度要適中，成人的袖帶寬12cm，長長24cm，兒童的袖帶寬，兒童的袖帶寬6cm，長，長12cm。廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部血壓過高：血壓過高：原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓：遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物治療，應(yīng)選擇作用平緩：遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物治療，應(yīng)選擇作用平緩 的降壓藥物，防止血壓驟降，引起腦血的降壓藥物，防止血壓驟降，引起腦血 流量減少，導(dǎo)致腦缺血。流量減少，導(dǎo)致腦缺血。顱內(nèi)高壓導(dǎo)致高血壓顱內(nèi)高壓導(dǎo)致高血壓：處理原則以降低顱內(nèi)壓為主。：處理原則以降低顱內(nèi)壓為主。腦血管疾病的病人因血管痙攣所致血壓增高腦血管疾病的病人因血管痙攣所致血壓增高：應(yīng)以緩解：應(yīng)以緩解 血管痙攣為主，降壓應(yīng)注意平緩。血管痙

11、攣為主，降壓應(yīng)注意平緩。廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部血壓過低：血壓過低：有效循環(huán)血量不足有效循環(huán)血量不足：入量不足、外傷、術(shù)中大出血等，應(yīng)：入量不足、外傷、術(shù)中大出血等，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量及膠體溶液。及時(shí)補(bǔ)充血容量及膠體溶液。心血管調(diào)節(jié)中樞受損而引起的血壓下降者應(yīng)予升壓治療心血管調(diào)節(jié)中樞受損而引起的血壓下降者應(yīng)予升壓治療。廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部脈壓差的變化脈壓差的變化 脈壓增大：脈壓增大：主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，甲亢。主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，甲亢。 脈壓減小：脈壓減?。盒陌e液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭。心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭。廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部瞳孔瞳孔n瞳孔改變

12、，如：雙側(cè)瞳孔的對光反射、瞳孔的瞳孔改變，如：雙側(cè)瞳孔的對光反射、瞳孔的大小、對稱性、等圓，這幾方面對判斷病情和大小、對稱性、等圓，這幾方面對判斷病情和及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象如小腦幕切跡疝非常及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象如小腦幕切跡疝非常重要。重要。n正常情況瞳孔大小為正常情況瞳孔大小為23mm兩側(cè)等大等圓，兩側(cè)等大等圓，對光反射靈敏。對光反射靈敏。廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部瞳孔大小影響因素瞳孔大小影響因素n瞳孔縮小：強(qiáng)光刺激、視近物、副交感神經(jīng)興瞳孔縮?。簭?qiáng)光刺激、視近物、副交感神經(jīng)興奮、嗎啡、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、頸交感神經(jīng)麻痹。奮、嗎啡、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、頸交感神經(jīng)麻痹。n瞳孔散大：暗光刺激、看遠(yuǎn)物、交

13、感神經(jīng)興瞳孔散大：暗光刺激、看遠(yuǎn)物、交感神經(jīng)興奮、阿托品、缺氧、窒息、深麻醉、動(dòng)眼神奮、阿托品、缺氧、窒息、深麻醉、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、眼壓升高。經(jīng)麻痹、眼壓升高。廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部瞳孔異常情況：瞳孔異常情況： n提示顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤、炎癥等。提示顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤、炎癥等。n若大小變化不定提示有若大小變化不定提示有腦疝腦疝是臨床危象之兆。是臨床危象之兆。n若兩側(cè)瞳孔若兩側(cè)瞳孔大小不等大小不等且伴有對光反射減弱或消且伴有對光反射減弱或消失以及失以及神志不清神志不清：往往提示中腦功能損害，此：往往提示中腦功能損害，此種情況預(yù)后較為嚴(yán)重。種情況預(yù)后較為嚴(yán)重。廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理

14、部腦疝的瞳孔變化腦疝的瞳孔變化n早期：瞳孔略微縮小，但時(shí)間很短，很難觀察到，早期：瞳孔略微縮小，但時(shí)間很短，很難觀察到，繼而患側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對光反射遲鈍或消失，繼而患側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對光反射遲鈍或消失，對側(cè)正常。對側(cè)正常。n中期：患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對側(cè)瞳孔中度中期：患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對光反射遲鈍或消失。擴(kuò)大，對光反射遲鈍或消失。n晚期：兩側(cè)瞳孔散大，眼球固定，表示瀕危狀態(tài)。晚期：兩側(cè)瞳孔散大，眼球固定，表示瀕危狀態(tài)。廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部意識狀態(tài)判定意識狀態(tài)判定n清楚清楚n嗜睡嗜睡n昏睡昏睡n淺昏迷淺昏迷n中昏迷中昏迷n深昏迷深昏迷廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部意識

15、狀態(tài)判定意識狀態(tài)判定 清楚：指對外界刺激反應(yīng)正常，各種生理反射清楚：指對外界刺激反應(yīng)正常，各種生理反射存在，能正確回答問題。存在，能正確回答問題。 嗜睡：為病理性的睡眠狀態(tài)，但能喚醒，喚醒嗜睡：為病理性的睡眠狀態(tài)，但能喚醒，喚醒后能正確回答問題，不問時(shí)又入睡。后能正確回答問題，不問時(shí)又入睡。 昏睡：強(qiáng)呼或強(qiáng)刺激后方能叫醒，醒后回答問昏睡：強(qiáng)呼或強(qiáng)刺激后方能叫醒，醒后回答問題后正確回答問題，不問時(shí)又入睡。題后正確回答問題，不問時(shí)又入睡。廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部意識狀態(tài)判定意識狀態(tài)判定淺昏迷淺昏迷：意識活動(dòng)與精神活動(dòng)消失，：意識活動(dòng)與精神活動(dòng)消失，但對強(qiáng)的疼痛刺激但對強(qiáng)的疼痛刺激（如按壓眶上神經(jīng)）

16、，（如按壓眶上神經(jīng)），可出現(xiàn)表情或運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，不能被叫可出現(xiàn)表情或運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，不能被叫醒，瞳孔對光反射正常，淺、深反射存在。醒，瞳孔對光反射正常，淺、深反射存在。中昏迷中昏迷：對強(qiáng)的：對強(qiáng)的疼痛刺激可有反應(yīng)疼痛刺激可有反應(yīng)，很少有無意識的自發(fā)，很少有無意識的自發(fā)動(dòng)作，各種深淺反射減弱或消失，瞳孔對光反射遲鈍，睫動(dòng)作，各種深淺反射減弱或消失，瞳孔對光反射遲鈍，睫反射減弱或消失，血壓、呼吸可有輕度異常。反射減弱或消失，血壓、呼吸可有輕度異常。深昏迷深昏迷：對任何強(qiáng)烈刺激均無反應(yīng)對任何強(qiáng)烈刺激均無反應(yīng)，大小便失禁，眼球固，大小便失禁，眼球固定，瞳孔對光反射消失或極遲鈍，深淺反射消失，呼吸循定，瞳孔對光反

17、射消失或極遲鈍，深淺反射消失，呼吸循環(huán)可有節(jié)律紊亂或功能不全。環(huán)可有節(jié)律紊亂或功能不全。廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部特殊類型的意識障礙特殊類型的意識障礙n意識模糊意識模糊n譫妄狀態(tài)譫妄狀態(tài)n去皮質(zhì)綜合征去皮質(zhì)綜合征n無動(dòng)性緘默癥無動(dòng)性緘默癥n閉鎖綜合征閉鎖綜合征n持續(xù)植物狀持續(xù)植物狀廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部格拉斯哥昏迷評分法（格拉斯哥昏迷評分法（GCS）：共）：共15分，分，8分為昏迷，且預(yù)后極差，分為昏迷，且預(yù)后極差，3分以下深昏迷。分以下深昏迷。睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng)評分評分言語反應(yīng)言語反應(yīng)評分評分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評分評分自動(dòng)睜眼自動(dòng)睜眼4回答正確回答正確 5遵醫(yī)囑活動(dòng)遵醫(yī)囑活動(dòng) 6呼喚睜眼呼喚睜眼

18、3回答錯(cuò)誤回答錯(cuò)誤 4刺痛定位刺痛定位 5刺痛睜眼刺痛睜眼 2語無倫次語無倫次 3躲避刺痛躲避刺痛 4不能睜眼不能睜眼1只能發(fā)聲只能發(fā)聲 2刺痛肢曲刺痛肢曲 3不能發(fā)聲不能發(fā)聲 1刺痛肢伸刺痛肢伸 2不能活動(dòng)不能活動(dòng)1廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部肌力評定標(biāo)準(zhǔn)肌力評定標(biāo)準(zhǔn)n0級：肌肉完全不收縮。級：肌肉完全不收縮。 n級：肌肉收縮但無肢體運(yùn)動(dòng)。級：肌肉收縮但無肢體運(yùn)動(dòng)。n級：肢體可在床面做自主移動(dòng)，但不能做克服地級：肢體可在床面做自主移動(dòng)，但不能做克服地心引力的動(dòng)作。心引力的動(dòng)作。n級：能做克服地心引力的隨意動(dòng)作。級：能做克服地心引力的隨意動(dòng)作。n級：能做抵抗外加阻力的運(yùn)動(dòng)，但比正常肌力弱。級：能做

19、抵抗外加阻力的運(yùn)動(dòng)，但比正常肌力弱。n級：正常肌力。級：正常肌力。廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部高顱壓、腦疝判定高顱壓、腦疝判定廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部高顱壓的判定高顱壓的判定n正常平臥顱內(nèi)壓：成人正常平臥顱內(nèi)壓：成人70180mmH2O 兒童兒童50100mmH2On顱內(nèi)壓持續(xù)顱內(nèi)壓持續(xù)200mmH20稱為高顱壓。稱為高顱壓。廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 頭痛頭痛：由顱內(nèi)敏感結(jié)構(gòu)受牽拉所致。初為間歇性疼痛，以后：由顱內(nèi)敏感結(jié)構(gòu)受牽拉所致。初為間歇性疼痛，以后轉(zhuǎn)持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇，晨痛為其特點(diǎn)，用力動(dòng)作可加重。多轉(zhuǎn)持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇，晨痛為其特點(diǎn)，用力動(dòng)作可加重。多位于雙顳與前額，后

20、顱窩病變常有后枕部疼痛。位于雙顳與前額，后顱窩病變常有后枕部疼痛。 嘔吐嘔吐：常為迷走神經(jīng)或其神經(jīng)根受激惹所致，可為顱高壓癥的：常為迷走神經(jīng)或其神經(jīng)根受激惹所致，可為顱高壓癥的唯一癥狀。多呈噴射性，與飲食無關(guān)，于頭痛加劇時(shí)發(fā)生。唯一癥狀。多呈噴射性，與飲食無關(guān)，于頭痛加劇時(shí)發(fā)生。 視乳頭水腫視乳頭水腫：多與眼底靜脈回流受阻有關(guān)，早期無視力障礙，：多與眼底靜脈回流受阻有關(guān)，早期無視力障礙，此后可有陣發(fā)性黑蒙，中心視力暗點(diǎn)，后期發(fā)生視神經(jīng)萎縮而此后可有陣發(fā)性黑蒙，中心視力暗點(diǎn)，后期發(fā)生視神經(jīng)萎縮而出現(xiàn)視力下降甚至失明。雙側(cè)視乳頭可不對稱，如一側(cè)正常一出現(xiàn)視力下降甚至失明。雙側(cè)視乳頭可不對稱，如一側(cè)

21、正常一側(cè)水腫，或一側(cè)萎縮一側(cè)水腫，或一側(cè)輕一側(cè)重。側(cè)水腫，或一側(cè)萎縮一側(cè)水腫，或一側(cè)輕一側(cè)重。廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部其他癥狀其他癥狀：n癲癇樣抽搐癇樣抽搐n失語（命名性失語多見）失語（命名性失語多見）n眩暈眩暈n精神異常精神異常n意識障礙，煩躁不安意識障礙，煩躁不安n外展神經(jīng)麻痹，外展神經(jīng)麻痹，n動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，n嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)血壓升高、脈搏慢、呼吸減慢且不規(guī)則，甚至嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)血壓升高、脈搏慢、呼吸減慢且不規(guī)則，甚至顱內(nèi)高壓危象（腦疝形成）。顱內(nèi)高壓危象（腦疝形成）。廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部腦疝腦疝 腦部疾?。X水腫、血腫、膿腫、腫瘤等）使腦體積腦部疾?。X水腫、血腫、膿腫、腫瘤等）

22、使腦體積增大或受到擠壓后，使一部分腦組織通過解剖上的裂增大或受到擠壓后，使一部分腦組織通過解剖上的裂隙（交通孔道）移行，被擠壓到壓力較低的部位，壓隙（交通孔道）移行，被擠壓到壓力較低的部位，壓迫附近的神經(jīng)、血管和腦干，引起血液循環(huán)和腦脊液迫附近的神經(jīng)、血管和腦干，引起血液循環(huán)和腦脊液循環(huán)障礙，產(chǎn)生一系列危及生命的癥狀、體征。循環(huán)障礙，產(chǎn)生一系列危及生命的癥狀、體征。廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部根據(jù)腦疝發(fā)生的部位及疝出的腦組織不同根據(jù)腦疝發(fā)生的部位及疝出的腦組織不同n小腦幕切跡疝：顳葉溝回疝小腦幕切跡疝：顳葉溝回疝n小腦幕切跡上疝小腦幕切跡上疝n大腦鐮疝大腦鐮疝n枕骨大孔疝枕骨大孔疝廣東三九腦科醫(yī)院

23、 護(hù)理部小腦幕切跡疝：（小腦幕切跡疝：（發(fā)生發(fā)生“2慢慢1高高”呼吸慢、脈搏慢、血壓升高呼吸慢、脈搏慢、血壓升高)n早期：早期：頭痛加劇，嘔吐頻繁，躁動(dòng)不安，頭痛加劇，嘔吐頻繁，躁動(dòng)不安，意識由清醒逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槭人螂鼥V，意識由清醒逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槭人螂鼥V，一過性瞳孔縮小，繼之一側(cè)瞳孔逐漸增大，對光一過性瞳孔縮小，繼之一側(cè)瞳孔逐漸增大，對光反射遲鈍。反射遲鈍。對側(cè)上下肢肌力稍弱和肌張力輕度增高。對側(cè)上下肢肌力稍弱和肌張力輕度增高。脈搏、呼吸減慢。脈搏、呼吸減慢。廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部小腦幕切跡疝：小腦幕切跡疝：n中期：典型表現(xiàn)中期：典型表現(xiàn)意識障礙進(jìn)行性加重，出現(xiàn)昏迷。意識障礙進(jìn)行性加重，出現(xiàn)昏迷

24、?；紓?cè)瞳孔明顯散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔患側(cè)瞳孔明顯散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔對光反射遲鈍，大小尚正常。對光反射遲鈍，大小尚正常。對側(cè)上、下肢癱瘓。對側(cè)上、下肢癱瘓。出現(xiàn)呼吸深而慢，脈搏緩慢有力，血壓升高的出現(xiàn)呼吸深而慢，脈搏緩慢有力，血壓升高的Cushing反應(yīng)，體溫亦升高。反應(yīng)，體溫亦升高。廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部小腦幕切跡疝小腦幕切跡疝n晚期：又稱中樞衰竭晚期：又稱中樞衰竭 意識呈深昏迷，對一切刺激無反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔意識呈深昏迷，對一切刺激無反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔散大，對光反散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，出現(xiàn)潮氏呼吸，脈搏快而微弱，血壓射消失，出現(xiàn)

25、潮氏呼吸，脈搏快而微弱，血壓下降，最后呼吸停止。下降，最后呼吸停止。廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部 神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)癥的觀察癥的觀察廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)癥的觀察神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)癥的觀察n顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫n腦水腫腦水腫n腦膜炎腦膜炎n腦脊液漏腦脊液漏n癲癇癲癇n高熱高熱 n消化道出血消化道出血 n尿崩癥尿崩癥 n成人呼吸窘迫綜合征成人呼吸窘迫綜合征n頑固性呃逆頑固性呃逆廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫n術(shù)后顱內(nèi)血腫多發(fā)生在顱腦手術(shù)后術(shù)后顱內(nèi)血腫多發(fā)生在顱腦手術(shù)后624小時(shí)內(nèi)，以腦內(nèi)和小時(shí)內(nèi)，以腦內(nèi)和硬腦膜外血腫較多見。硬腦膜外血腫較多見。n其特點(diǎn)是：其特點(diǎn)是

26、：n病人術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)行性意識障礙或清醒后又出現(xiàn)昏迷，病人術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)行性意識障礙或清醒后又出現(xiàn)昏迷，n伴有顱內(nèi)壓增高癥狀，如頭痛、嘔吐、躁動(dòng)、血壓增高伴有顱內(nèi)壓增高癥狀，如頭痛、嘔吐、躁動(dòng)、血壓增高和脈搏減慢等，和脈搏減慢等，n或出現(xiàn)較明顯的腦受壓表現(xiàn)如單癱、偏癱、失語、或出現(xiàn)較明顯的腦受壓表現(xiàn)如單癱、偏癱、失語、n一側(cè)瞳孔散大對光反應(yīng)遲鈍或消失或原有神經(jīng)功能障礙一側(cè)瞳孔散大對光反應(yīng)遲鈍或消失或原有神經(jīng)功能障礙加重等。加重等。廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部顱內(nèi)血腫n術(shù)后顱內(nèi)血腫的發(fā)生可能與術(shù)中止血不徹底；術(shù)后病人躁術(shù)后顱內(nèi)血腫的發(fā)生可能與術(shù)中止血不徹底；術(shù)后病人躁動(dòng)，引起顱內(nèi)壓增高，致使止血處再出血；或

27、術(shù)中減壓，動(dòng)，引起顱內(nèi)壓增高，致使止血處再出血；或術(shù)中減壓，致顱內(nèi)壓差發(fā)生變化，引起橋靜脈撕裂出血有關(guān)。如病人致顱內(nèi)壓差發(fā)生變化，引起橋靜脈撕裂出血有關(guān)。如病人原有腦動(dòng)脈硬化或合并有凝血功能障礙者，更易出現(xiàn)術(shù)后原有腦動(dòng)脈硬化或合并有凝血功能障礙者，更易出現(xiàn)術(shù)后顱內(nèi)血腫。顱內(nèi)血腫。n因此，開顱術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察意識狀態(tài)，瞳孔變化，肢因此，開顱術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察意識狀態(tài)，瞳孔變化，肢體活動(dòng)情況及生命體征的變化，一旦出現(xiàn)異常情況，體活動(dòng)情況及生命體征的變化，一旦出現(xiàn)異常情況，應(yīng)立即通知醫(yī)生并及時(shí)進(jìn)行頭顱應(yīng)立即通知醫(yī)生并及時(shí)進(jìn)行頭顱CT掃描，較大的顱內(nèi)掃描，較大的顱內(nèi)血腫，應(yīng)迅速手術(shù)清除，必要時(shí)去骨瓣減壓。血

28、腫，應(yīng)迅速手術(shù)清除，必要時(shí)去骨瓣減壓。廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部術(shù)后腦水腫術(shù)后腦水腫n腦水腫是開顱術(shù)后最常見的繼發(fā)性病理生理腦水腫是開顱術(shù)后最常見的繼發(fā)性病理生理變化之一，一般多在術(shù)后變化之一，一般多在術(shù)后24天達(dá)到高峰，天達(dá)到高峰，其臨床特點(diǎn)是頭痛、嘔吐和血壓升高、脈搏其臨床特點(diǎn)是頭痛、嘔吐和血壓升高、脈搏減慢等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生腦疝減慢等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生腦疝。廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部術(shù)后腦水腫發(fā)生與下列因素有關(guān)：術(shù)后腦水腫發(fā)生與下列因素有關(guān)：n術(shù)中失血過多，長時(shí)間處于低血壓狀態(tài)，腦組術(shù)中失血過多，長時(shí)間處于低血壓狀態(tài)，腦組織缺氧造成繼發(fā)性腦水腫。織缺氧造成繼發(fā)性腦水腫。

29、n顱內(nèi)惡性腫瘤行部分切除術(shù)后。顱內(nèi)惡性腫瘤行部分切除術(shù)后。n術(shù)中顱內(nèi)大動(dòng)脈損傷致嚴(yán)重腦缺血。術(shù)中顱內(nèi)大動(dòng)脈損傷致嚴(yán)重腦缺血。n術(shù)中中央溝靜脈受損或矢狀竇損傷致靜脈回流術(shù)中中央溝靜脈受損或矢狀竇損傷致靜脈回流受阻。受阻。n手術(shù)造成下丘腦損傷，引起反射性腦水腫。手術(shù)造成下丘腦損傷，引起反射性腦水腫。n術(shù)后癲癇發(fā)作造成腦缺氧。術(shù)后癲癇發(fā)作造成腦缺氧。廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部n腦水腫的高峰期一般較術(shù)后顱內(nèi)血腫遲，在監(jiān)腦水腫的高峰期一般較術(shù)后顱內(nèi)血腫遲，在監(jiān)護(hù)方面看重持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓，監(jiān)測時(shí)間至少應(yīng)護(hù)方面看重持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓，監(jiān)測時(shí)間至少應(yīng)57天。術(shù)后腦水腫的治療應(yīng)加強(qiáng)脫水、利尿、天。術(shù)后腦水腫的治療應(yīng)加強(qiáng)

30、脫水、利尿、激素治療，加用鈣拮抗劑，注意術(shù)后液體入量激素治療，加用鈣拮抗劑，注意術(shù)后液體入量及輸液速度。術(shù)后腦水腫嚴(yán)重者上述保守治療及輸液速度。術(shù)后腦水腫嚴(yán)重者上述保守治療無效時(shí)往往需要行去骨瓣減壓或顳肌下減壓術(shù)。無效時(shí)往往需要行去骨瓣減壓或顳肌下減壓術(shù)。廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部術(shù)后腦膜炎術(shù)后腦膜炎術(shù)后腦膜炎發(fā)生原因可能是：術(shù)后腦膜炎發(fā)生原因可能是：n顱腦手術(shù)暴露時(shí)間長，增加污染機(jī)會，或術(shù)中額竇、顱腦手術(shù)暴露時(shí)間長，增加污染機(jī)會，或術(shù)中額竇、乳突開放，處理不當(dāng)。乳突開放，處理不當(dāng)。n腦室引流放置時(shí)間過第或處理不當(dāng)造成逆行感染。腦室引流放置時(shí)間過第或處理不當(dāng)造成逆行感染。n術(shù)后腦脊液漏與外界相通

31、亦可發(fā)生逆行感染。術(shù)后腦脊液漏與外界相通亦可發(fā)生逆行感染。n術(shù)后腦膜炎的診斷要點(diǎn)主要是根據(jù)術(shù)后病人出現(xiàn)頭痛、術(shù)后腦膜炎的診斷要點(diǎn)主要是根據(jù)術(shù)后病人出現(xiàn)頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直，并有中等程度發(fā)熱等，結(jié)合腰穿腦脊液中頸項(xiàng)強(qiáng)直，并有中等程度發(fā)熱等，結(jié)合腰穿腦脊液中白細(xì)胞數(shù)升高，做出診斷。白細(xì)胞數(shù)升高，做出診斷。廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部n術(shù)后腦膜炎的監(jiān)護(hù)主要是通過觀察病人頭痛伴術(shù)后腦膜炎的監(jiān)護(hù)主要是通過觀察病人頭痛伴有中等程度發(fā)熱，查體有頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激有中等程度發(fā)熱，查體有頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征表現(xiàn)，并行腦穿采集腦脊液，觀察腦脊液細(xì)征表現(xiàn)，并行腦穿采集腦脊液，觀察腦脊液細(xì)胞學(xué)變化。胞學(xué)變化。廣東三九腦科醫(yī)院

32、護(hù)理部術(shù)后腦脊液漏術(shù)后腦脊液漏 發(fā)生的常見原因是發(fā)生的常見原因是n手術(shù)中未縫合硬腦膜或縫合不嚴(yán)密，加之術(shù)中發(fā)生顱手術(shù)中未縫合硬腦膜或縫合不嚴(yán)密，加之術(shù)中發(fā)生顱內(nèi)壓增高或切口感染愈合不佳，腦脊液自切口處漏出。內(nèi)壓增高或切口感染愈合不佳，腦脊液自切口處漏出。n累及鼻竇、蝶竇的顱底腫瘤切除術(shù)后未修補(bǔ)顱底硬膜累及鼻竇、蝶竇的顱底腫瘤切除術(shù)后未修補(bǔ)顱底硬膜缺損，造成腦脊液鼻漏和耳漏。缺損，造成腦脊液鼻漏和耳漏。n經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腫瘤手術(shù)中，未妥善處理鞍底骨經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腫瘤手術(shù)中，未妥善處理鞍底骨質(zhì)及硬腦膜缺損。質(zhì)及硬腦膜缺損。n顱內(nèi)引流管拔除后，未縫合引流管處皮膚切口。顱內(nèi)引流管拔除后，未縫合引

33、流管處皮膚切口。廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部術(shù)后癲癇術(shù)后癲癇開顱術(shù)后癲癇發(fā)作可有以下兩種情況：開顱術(shù)后癲癇發(fā)作可有以下兩種情況：n早期癲癇發(fā)作，術(shù)后早期癲癇發(fā)作，術(shù)后23天出現(xiàn)者，主要由于局部腦天出現(xiàn)者，主要由于局部腦組織缺氧，大腦皮層受刺激而引起，此種癲癇發(fā)作多組織缺氧，大腦皮層受刺激而引起，此種癲癇發(fā)作多為暫時(shí)性，隨腦循環(huán)改善和水腫消失，癲癇亦不再發(fā)為暫時(shí)性，隨腦循環(huán)改善和水腫消失，癲癇亦不再發(fā)作。作。n晚期癲癇發(fā)作，由于腦瘢痕附近癲癇病灶的間斷放電晚期癲癇發(fā)作，由于腦瘢痕附近癲癇病灶的間斷放電而引起，多發(fā)生在手術(shù)后幾個(gè)月，這種發(fā)作常為持久而引起，多發(fā)生在手術(shù)后幾個(gè)月，這種發(fā)作常為持久性。性。

34、廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部術(shù)后高熱術(shù)后高熱顱腦手術(shù)后高熱多發(fā)生于：顱腦手術(shù)后高熱多發(fā)生于：n垂體瘤九顱咽管瘤切除術(shù)后，或鞍區(qū)其他手術(shù)后。由垂體瘤九顱咽管瘤切除術(shù)后，或鞍區(qū)其他手術(shù)后。由于下丘腦前部的散熱中樞受損所致。于下丘腦前部的散熱中樞受損所致。n腦干或其他較大的顱腦手術(shù)后。腦干或其他較大的顱腦手術(shù)后。n術(shù)后并發(fā)肺部或顱內(nèi)感染等。術(shù)后高熱，使機(jī)體新陳術(shù)后并發(fā)肺部或顱內(nèi)感染等。術(shù)后高熱，使機(jī)體新陳代謝加快，加重腦缺氧和腦水腫，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生腦疝，代謝加快，加重腦缺氧和腦水腫，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生腦疝，威脅病人生命，故應(yīng)及時(shí)處理。威脅病人生命，故應(yīng)及時(shí)處理。廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部消化道出血消化道出血n術(shù)后消化

35、道出血主要見于鞍區(qū)、第三腦室前部、第四術(shù)后消化道出血主要見于鞍區(qū)、第三腦室前部、第四腦室和腦干附近的手術(shù)，損傷下丘腦和腦干，反射性腦室和腦干附近的手術(shù)，損傷下丘腦和腦干，反射性引起胃粘膜糜爛、潰瘍、甚至發(fā)生穿孔，尤其是在應(yīng)引起胃粘膜糜爛、潰瘍、甚至發(fā)生穿孔，尤其是在應(yīng)用大劑量腎上腺素皮質(zhì)激素或曾有潰瘍病病史者，更用大劑量腎上腺素皮質(zhì)激素或曾有潰瘍病病史者，更易發(fā)生，又稱為易發(fā)生，又稱為“腦胃綜合征腦胃綜合征”。n臨術(shù)表現(xiàn)為嘔吐大量咖啡色胃內(nèi)容物，排黑便，呃逆、臨術(shù)表現(xiàn)為嘔吐大量咖啡色胃內(nèi)容物，排黑便，呃逆、腸蠕動(dòng)減慢，腹脹等，出現(xiàn)多時(shí)血壓下降或呈休克狀腸蠕動(dòng)減慢，腹脹等，出現(xiàn)多時(shí)血壓下降或呈休

36、克狀態(tài)參數(shù)。胃穿孔時(shí)，出現(xiàn)腹膜炎癥狀。態(tài)參數(shù)。胃穿孔時(shí)，出現(xiàn)腹膜炎癥狀。廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部尿崩癥尿崩癥n術(shù)后尿崩癥主要發(fā)生于顱咽管瘤、垂體瘤或鞍術(shù)后尿崩癥主要發(fā)生于顱咽管瘤、垂體瘤或鞍區(qū)附近的手術(shù)、損傷垂體柄內(nèi)的視上核到垂體區(qū)附近的手術(shù)、損傷垂體柄內(nèi)的視上核到垂體后葉的通路所致。后葉的通路所致。n臨床表現(xiàn)為口渴，大量飲水、臨床表現(xiàn)為口渴，大量飲水、24小時(shí)尿量大于小時(shí)尿量大于4000ml、尿相對密度低于、尿相對密度低于1.005。廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部成人呼吸窘迫綜合征（成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）n此癥以中樞性肺水腫為特征，此癥以中樞性肺水腫為特征，n病人表現(xiàn)為：呼吸困難呈進(jìn)行性加

37、重，嚴(yán)重缺氧紫紺，病人表現(xiàn)為：呼吸困難呈進(jìn)行性加重，嚴(yán)重缺氧紫紺，呼吸道大量血性泡沫性分泌物，聽診肺部有水泡音。呼吸道大量血性泡沫性分泌物，聽診肺部有水泡音。nARDS多發(fā)生于腦出血，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及復(fù)雜的顱腦手多發(fā)生于腦出血，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及復(fù)雜的顱腦手術(shù)后，術(shù)后輸液速度過快，輸液量過多亦可透發(fā)。術(shù)后，術(shù)后輸液速度過快，輸液量過多亦可透發(fā)。nARDS的病理改變?yōu)榉闻萆掀ず脱軆?nèi)皮細(xì)胞受損，的病理改變?yōu)榉闻萆掀ず脱軆?nèi)皮細(xì)胞受損，使肺泡毛細(xì)血管膜通透性增加，產(chǎn)生肺水腫、肺硬變，使肺泡毛細(xì)血管膜通透性增加，產(chǎn)生肺水腫、肺硬變，進(jìn)而出現(xiàn)肺不張及萎縮。進(jìn)而出現(xiàn)肺不張及萎縮。廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部頑固性呃逆

38、n多見于危重病人：多見于危重病人：n如第三和第四腦室手術(shù)后，累及下丘腦和腦干所致；如第三和第四腦室手術(shù)后，累及下丘腦和腦干所致；n術(shù)后顱內(nèi)出血和感染者；腦部疾病的晚期亦可發(fā)生。術(shù)后顱內(nèi)出血和感染者；腦部疾病的晚期亦可發(fā)生。n頑固性呃逆增加病人痛苦，影響病人的休息和健康恢頑固性呃逆增加病人痛苦，影響病人的休息和健康恢復(fù)，加重病人的體力消耗，常是病情危重的征象之一。復(fù)，加重病人的體力消耗，常是病情危重的征象之一。廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部 神經(jīng)外科危重病人體液失衡神經(jīng)外科危重病人體液失衡 的原因及護(hù)理的原因及護(hù)理廣東三九腦科醫(yī)院 護(hù)理部體液失衡的原因體液失衡的原因n神經(jīng)外科危重病人因高顱壓、頻繁嘔吐常導(dǎo)致胃神經(jīng)外科危重病人因高顱壓、頻繁嘔吐常導(dǎo)致胃腸液的大量丟失，加之危重病人常常出現(xiàn)應(yīng)激性腸液的大量丟失，加之危重病人常常出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，需行胃腸減壓，進(jìn)一步加重了體液紊亂。潰瘍，需行胃腸減壓，進(jìn)一步加重了體液紊亂。n腦外傷、腦瘤及卒中對血腦屏障的影響，導(dǎo)致血腦外傷、腦瘤及卒中對血腦屏障的影響，導(dǎo)致血腦屏障開放，間接影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)對水、電解腦屏障開放，間接影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)對水、電解