萍鄉(xiāng)市疾控機構(gòu)衛(wèi)生應(yīng)急物資儲備機制的思考

1、萍鄉(xiāng)市疾控機構(gòu)衛(wèi)生應(yīng)急物資儲備機制的思考喬春英（青海省海西州人民醫(yī)院藥劑科 青海海西817000）【中圖分類號】r969【文獻標識碼】a【文章編號】1672-5085 （2013） 13-0114-02【摘要】 氨基糖昔類抗牛素是由氨基糖與氨基環(huán)醇通過氧橋連接而成的昔類抗 牛素。由鏈霉菌或小單泡菌培養(yǎng)液中提取或以天然品為原料半合成制取而得的一 類水溶性較強的堿性抗牛素。主要包括鏈霉素、新霉素、卡那毒素、妥布霉素、 大觀霉素和來自小單孑包菌的慶大霉素、阿米卡星、奈替米星、小諾霉素等。雖然 大多數(shù)抑制微牛物蛋白質(zhì)合成的抗牛素為抑菌藥，但氨基糖昔類抗牛素卻可起到 殺菌作用，屬靜止期殺菌藥。氨基糖昔類

2、抗牛素對革蘭陰性桿菌作用范圍大，強而 持久八瓦還具有較長的抗菌后效作用。從抗菌作用的特點看，氨基糖昔類是一類較 優(yōu)良的抗牛素，然而，該類藥物的治療濃度范圍窄，不良反應(yīng)較常見,其中有些是不 可逆毒性，這是限制它在臨床廣泛使用的主要原因?？敲顾貙賳伟腥緹o 效，尤其多重耐藥菌株的出現(xiàn)及其嚴重的毒副作用，已被新的藥物取代。慶大霉 素和妥布霉素的抗菌譜較卡那霉素廣，具有強大的抗菌活性，在臨床廣泛應(yīng)用。 半合成的氨基糖貳類藥物阿米卡星等，為目前臨床應(yīng)用的氨基糖貳類的新化合物。【關(guān)鍵詞】氨基糖昔類抗牛素 不良反應(yīng) 預防1氨基糖昔類抗牛素的作用機制多年來，國內(nèi)外學者對氨基糖昔類作用機制進行了大量的研究

3、，一致認 為：主要是被動彌散通過革蘭陰性細菌外膜上的孔蛋白進入胞周隙，然后經(jīng)主動 轉(zhuǎn)運入胞質(zhì)膜（內(nèi)膜），這一過程為需氧耗能過程，可被2價陽離子、高滲摩爾 濃度及厭氧、缺氧環(huán)境阻斷或抑制。進入細胞之后，氨基糖昔類與細菌核糖體結(jié) 合，干擾細菌蛋白質(zhì)結(jié)合。通過與30s亞基結(jié)合以及在mrna起始密碼子上，通 過固定30s50s核糖體復合物而抑制mrna與核糖體的結(jié)合，干擾蛋白質(zhì)合成 的起始階段。由于30s50s復合物使下游程序的mrna翻譯完結(jié)和解開，異常 的起動復合物（稱鏈霉素單體）堆積，阻斷信息的進一步翻譯。氨基糖昔類與 30s亞基結(jié)合也會引起mrna錯譯，導致隨核糖體復合物解開，翻譯過早終止,

4、產(chǎn)生無意義的肽鏈，或形成錯誤的氨基酸，導致無功能蛋白質(zhì)的產(chǎn)生。這些異常 蛋白質(zhì)可能插入并結(jié)合進細胞膜，使細胞膜發(fā)生斷裂，導致通透性改變，并進一 步加重細胞膜的滲漏，加速氨基糖昔類轉(zhuǎn)運及攝入量，細胞內(nèi)的鉀離子、腺嚓吟、 核昔酸等重要物質(zhì)外漏，導致細胞迅速死亡。2氨基糖昔類藥物的不良反應(yīng)與臨床癥狀2.1神經(jīng)肌肉阻滯作用 氨基糖昔類藥物產(chǎn)生神經(jīng)肌肉阻滯的機制是由 于藥物抑制突觸前的乙酰膽堿（ach）釋放與阻斷突觸后的ach受體所致。這一 現(xiàn)象雖然少見，但危險性較人。嚴垂者可發(fā)生肌肉麻痹，其至呼吸暫停。臨床表 現(xiàn)為手足麻木，舌顫，甚至全身抽搐，有時很難與腦膜炎驚厥相區(qū)別。氨基糖昔 類與肌肉松弛藥安定等

5、合用可加重反應(yīng)，可用鈣劑或新斯的明膽堿酯酶抑制劑治 療。此類藥物不宜靜脈推注。不同氨基糖貳類抗生素引起神經(jīng)肌肉麻痹的嚴重程 度順序依次為：新霉素卡那霉素慶大霉素妥布霉素阿米卡新奈替米星 鏈霉素。2.2耳毒性氨基糖昔類抗生素的耳毒性主要臨床表現(xiàn)可分為：（1）前 庭功能的損害，表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫和共濟失調(diào)；多見于慶大霉 素、鏈霉素、卡那霉素、妥布霉素等，用藥后其發(fā)生率依次為：卡那霉素鏈霉 素慶大霉素妥布霉素。（2）耳蝸神經(jīng)損害，表現(xiàn)為聽力減退或耳聾；多見于 卡那霉素、阿米卡星、西索米星、慶大霉素等，用藥后其發(fā)生率依次為：卡那霉 素阿米卡星西索米星慶大霉素妥布霉素。妥布霉素引起前庭和耳

6、蝸毒性 反應(yīng)機會可能均等。但近年來奈替米星進入臨床，實驗證明耳毒性較小。同時不 少醫(yī)院采用了血藥濃度的監(jiān)測，個體化給藥。耳毒性發(fā)生率逐漸下降。一旦聽力 喪失，及吋停止用藥也難以恢復。應(yīng)注意觀察耳鳴、眩暈等早期癥狀，一旦發(fā)現(xiàn) 及早停止。孕婦禁用，避免與有耳毒性的高效利尿藥合用。2.3腎毒性氨基糖昔類抗生素對腎的毒性主要損害近曲腎小管上皮細 胞，一般不影響腎小球。中等劑量使近曲腎小管上皮細胞腫脹，人劑量吋產(chǎn)生急 性壞死，引起間質(zhì)性腎炎。臨床上主要表現(xiàn)為蛋白尿、管型尿、紅細胞尿等，嚴 重者致氮質(zhì)血癥及無尿癥，因此老年人，腎功能不全者慎用，忌與腎毒性藥物合 用。藥物對腎小管的損害程度與劑量大小、療效長

7、短呈正比，尿液變化-般在用 藥后36天發(fā)生，大多數(shù)為可逆性，停藥后可逐漸恢復，應(yīng)注意及吋停藥。在 常用劑量時，各藥腎損害率依次為：新霉素卡那霉素妥布霉素鏈霉素奈 替米星。2.4過敏性反應(yīng)氨基糖貳類偶爾也會引起過敏反應(yīng)，臨床表現(xiàn)主要為 過敏性休克，皮疹，過敏性紫瘢，血管神經(jīng)性水腫，過敏致死。其中鏈霉素過敏 反應(yīng)發(fā)生率較高，應(yīng)引起警惕。一旦發(fā)生，應(yīng)靜注鈣劑及皮下或肌內(nèi)注射腎上腺 素等搶救。2.5造血系統(tǒng)毒性反應(yīng)鏈霉素可引起粒細胞缺乏癥，卡那霉素、慶大 霉素可引起白細胞減少。2.6二重感染 用藥吋間過長可引起二重感染，如慶大霉素、卡那霉素、 阿米卡星等。2.7其他少數(shù)可引起呼吸肌肉麻痹，造成呼吸抑制

8、或暫停。此外，有 部分氨基糖昔類藥物可引起肝損害，出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，甚至黃疸。也可引起周圍 神經(jīng)炎，但較少見。3氨基糖昔類藥物的不良反應(yīng)的預防為減少氨基糖昔類藥物的不良反應(yīng)，及對毒副作用的治療，筆者認為應(yīng) 該采取以下防治對策：（1）熟練掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用指南原則，以便指導 用藥。（2）掌握氨基糖昔類藥物的適應(yīng)證、禁忌證，藥代動力學和不良反應(yīng)。（3） 按照患者生理狀態(tài)合理用藥。（4）選擇低毒性抗生素。（5）選擇適當?shù)慕o藥方案、 給藥途徑、劑量和療程，必要時結(jié)合血藥濃度監(jiān)測。（6）注意配伍用藥，避免毒 力協(xié)同作用。兩種氨基糖昔類抗生素不宜同吋應(yīng)用或前后連續(xù)局部或全身應(yīng)用, 否則可增加耳毒性；不宜與

9、其他耳毒性藥物（如萬古霉素、紅霉素及阿司匹林） 及強利尿劑速尿（咲喃苯胺酸）、利尿酸（依他尼酸）合用，可加強耳毒性，不 應(yīng)合用；不宜與抗癌藥卡鉗、順鉗合用，卡鉗、順鉗有耳毒性應(yīng)避免合用；與堿 性藥物合用，堿性藥物能增加氨基糖昔類抗生素的抗菌作用，但耳毒性亦增加, 需注意，與乘暈宇茶苯海明、苯海拉明、異丙嗪等抗眩暈藥合用，耳毒性癥狀不 易察覺，使用吋注意。全身麻醉手術(shù)吋，不可應(yīng)用鏈霉素、慶大霉素、小諾霉素， 因此三種藥有神經(jīng)肌肉阻止作用，可被麻醉劑加強毒性；配合減輕耳毒反應(yīng)的藥 物。(7)及早發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，及吋停藥并采取相應(yīng)治療。耳毒性早期發(fā)現(xiàn)，尚可 用藥物治療能及早恢復聽力和阻止耳毒性繼續(xù)發(fā)展

10、。常用b族維生素b12、維生 素a、d或軟骨素，三磷酸腺昔(atp)；抗膽堿酯酶藥(新斯的明等)可以拮抗 某些氨基糖昔類藥物的神經(jīng)肌肉阻滯作用，可用于該類藥物所致的重癥肌無力或 呼吸麻痹的急救;使用此類藥物過程中應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)情況，備好急救藥品, 及時治療氨基糖昔類藥物的過敏性反應(yīng)；用藥過程中及吋監(jiān)測尿常規(guī)、腎功能, 發(fā)現(xiàn)腎功能損害及時停藥，嚴重者按急性腎功能不全處理。因此，臨床醫(yī)生選藥 “避重就輕”，如雙氫鏈霉素對聽覺的損害比鏈霉素輕，故需用鏈霉素吋應(yīng)選用 前者；阿米卡星耳毒、腎毒僅為慶大霉素的一半，故當需用慶大霉素吋應(yīng)改用阿 米卡星。選擇用藥途徑，新霉素注射應(yīng)用毒性較大，口服用因其吸收少，耳毒、腎毒均小， 故應(yīng)選擇口服用藥