童德軍三級綜合醫(yī)院評審中醫(yī)院感染標準的檢查方法PPT課件VIP

1、醫(yī)院評審與醫(yī)院分級管理醫(yī)院評審與醫(yī)院分級管理 醫(yī)院分級管理醫(yī)院分級管理 醫(yī)院評審醫(yī)院評審實質(zhì)實質(zhì)醫(yī)院標準化管理和目標管理醫(yī)院標準化管理和目標管理 “三個轉(zhuǎn)變?nèi)齻€轉(zhuǎn)變”“”“三個提高三個提高”核心核心調(diào)整與健全三級醫(yī)療預(yù)防體系調(diào)整與健全三級醫(yī)療預(yù)防體系 ，提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質(zhì)，提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質(zhì)量量 質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效重點重點基礎(chǔ)質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)基礎(chǔ)質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè) 醫(yī)療品質(zhì)、醫(yī)療服務(wù)成效醫(yī)療品質(zhì)、醫(yī)療服務(wù)成效目標目標保證城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的合理結(jié)保證城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的合理結(jié)構(gòu)和整體功能構(gòu)和整體功能 完成醫(yī)改任務(wù)、質(zhì)量與安全的持續(xù)改進完成醫(yī)改任務(wù)、質(zhì)

2、量與安全的持續(xù)改進 第1頁/共40頁新一輪醫(yī)院評審標準的特色新一輪醫(yī)院評審標準的特色 采取系統(tǒng)科學(xué)評價方法 真正體現(xiàn)以病人為中心 強調(diào)職能部門的重要作用 強調(diào)改進工作的過程痕跡 強調(diào)合作與協(xié)同的重要性 強調(diào)工作的持續(xù)改進第2頁/共40頁轉(zhuǎn)變醫(yī)院評審的模式與理念轉(zhuǎn)變醫(yī)院評審的模式與理念 減少結(jié)構(gòu)式評審，強化持續(xù)改進的理念。 避免突擊式評審，構(gòu)建“圍評價期”模式。 杜絕“假、空、虛”，增加陽光、客觀和正推力。 建立規(guī)范評價方法， 體現(xiàn)公平、公正、公開。 落實以病人為中心，推動質(zhì)量安全管理。第3頁/共40頁三級綜合醫(yī)院評審著眼點三級綜合醫(yī)院評審著眼點 提供服務(wù)的質(zhì)量、水平與適宜程度； 功能定位、執(zhí)行

3、力與風(fēng)險防范能力； 醫(yī)院管理能力與水平及在區(qū)域的位置。第4頁/共40頁幾種常用的評審方法 查閱資料 規(guī)章制度、方案、實施辦法、職責(zé)、計劃、總結(jié)、評估報告、證照等 跟蹤核實 以事件當事人的角色，評價醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等部門各環(huán)節(jié)工作的實施情況，判斷個體或團隊所產(chǎn)生的效力，工作效果與標準、規(guī)范所要求的距離，評價醫(yī)院各項制度、標準、規(guī)范的執(zhí)行力、持續(xù)性和一致性，并對管理部門或人員的效能進行評估。 每個人、每個流程、每個項目、每件事情、每個操作第5頁/共40頁病人追蹤系統(tǒng)追蹤急診門診病房手術(shù)室ICU病房出院檢驗檢查病理病歷藥品管理與使用院內(nèi)感染管理數(shù)據(jù)管理與信息利用設(shè)施設(shè)備管理護理持續(xù)質(zhì)量改進個案

4、追蹤與系統(tǒng)追蹤 -以標準為軸心第6頁/共40頁幾種常用的評審方法 調(diào)查訪談 醫(yī)護技人員、患者或家屬、醫(yī)院管理人員 現(xiàn)場核查 核查資料規(guī)章制度的落實情況；應(yīng)知應(yīng)會的內(nèi)容；職能科室檢查、督查的效果等。 模擬演練 選取某個環(huán)節(jié)，按照要求進行模擬第7頁/共40頁幾種常用的評審方法 考試考核 院感理論考試：4.20.2.1【C】抽取在崗人員醫(yī)、護、技人員各3名（年齡40歲以下）采取人機對話的方式，進行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、指導(dǎo)原則等內(nèi)容的考試。 院感技能考核：4.20.2.1【A】從醫(yī)院感染理論知識考試人員中抽取醫(yī)、護、技人員各1名，進行醫(yī)院感染操作技術(shù)考核.第8頁/共40頁衛(wèi)計委三級醫(yī)院評審組織

5、 人數(shù) 610人 分組（三組） 綜合管理組 醫(yī)療藥事組 護理院感組 聯(lián)絡(luò)員第9頁/共40頁第10頁/共40頁評審前培訓(xùn)和共識會安排集中培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容：現(xiàn)場檢查規(guī)則、病案首頁分析及部分共同條款解讀管理組檢查方法與要點醫(yī)院藥事組檢查方法與注意要點護理院感組檢查方法與注意要點本次評審的注意事項分組培訓(xùn)（主持人：各專業(yè)組組長）設(shè)計各組檢查路線和檢查計劃 第11頁/共40頁第12頁/共40頁每日晨會 一、目的 （一）增加評審組和受評醫(yī)院相互溝通機會，減少、避免醫(yī)院有關(guān)信息的誤讀、誤判； （二）使受評醫(yī)院及時了解檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，以便及時、持續(xù)改進。 二、地點 由醫(yī)院自行決定院內(nèi)可滿足30個人的會場 三、

6、參會人員 （一）醫(yī)院院級領(lǐng)導(dǎo) （二）中層管理部門負責(zé)人 （三）前一天被查科室負責(zé)人 （四）醫(yī)院評審員 第13頁/共40頁每日晨會 四、時間與形式 （一）時間：不超過20分鐘，每天8：00開始 （二）由醫(yī)療、護理、管理分別簡報發(fā)言 五、會議內(nèi)容 （一）前一天檢查工作中發(fā)現(xiàn)的問題,需經(jīng)過小組討論確定的問題內(nèi)容。 （二）詳細報告與標準要求不一致的問題。比如何時、何地、檢查何人發(fā)現(xiàn)什么問題。 （三）如果對評審員提出的問題，醫(yī)院有不同意見，不現(xiàn)場解答，而是請醫(yī)院提供補充的證據(jù)資料。 （四）前一天已經(jīng)簡報過的內(nèi)容，不再次日重復(fù)簡報。 （五）下一步工作安排 六、幾點說明 （一）除評審員外，其余人員不作簡報發(fā)

7、言； （二）會議不得安排拍照、錄音、錄像; （三）允許醫(yī)療機構(gòu)提供前一天漏掉的信息；允許醫(yī)療機構(gòu)提請討論檢查結(jié)果，并確定討論時間。第14頁/共40頁系統(tǒng)追蹤會（QPS）召開范式 一、會議目的 （一）了解醫(yī)院職能部門日常監(jiān)管及相關(guān)數(shù)據(jù)的獲取能力，及應(yīng)用管理工具的能力 （二）了解委員對各自職責(zé)的熟悉程度，及委員會解決問題的能力和運作方式 二、會議地點 醫(yī)院自行安排第15頁/共40頁系統(tǒng)追蹤會（QPS）召開范式 三、會議時間 第二天下午進行，通常一個小時內(nèi)結(jié)束 四、召開方式 可以按照醫(yī)院管理、醫(yī)療藥事和護理院感分別進行，也可以三個專業(yè)組一起進行。第16頁/共40頁系統(tǒng)追蹤會（QPS）召開范式 五、會

8、議程序 （一）確定議題 通過前兩天評審組發(fā)現(xiàn)的問題，經(jīng)小組討論后，確定議題。 并于第二天的下午或晚上告知醫(yī)院，并告知醫(yī)院需要召開什么類型的委員會會議，需醫(yī)院做什么準備工作，需報告的人員。 （二）醫(yī)院準備 根據(jù)議題，醫(yī)院相關(guān)職能部門收集該議題的有關(guān)數(shù)據(jù)，并進行原因分析，由職能部門報告人做好報告準備。 （三）會議召開 1參會成員，各位委員自我介紹 2職能部門報告人匯報該議題及有關(guān)的日常監(jiān)管數(shù)據(jù)，存在的問題及進行的原因分析 3參會委員進行討論，提出改進該問題的具體措施（4W1H） 第17頁/共40頁湖南省三級醫(yī)院復(fù)評組織形式第18頁/共40頁醫(yī)院感染相關(guān)標準分布名稱名稱節(jié)節(jié)條條款款核心條款核心條款（

9、）（）第一章第一章 堅持醫(yī)院公益性堅持醫(yī)院公益性631334第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進27116582791827（279）4第五章第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進530532第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理11601076合計合計6734263648第19頁/共40頁評審中院感管理與持續(xù)改進要求涉及章節(jié) 第2章 醫(yī)院服務(wù) 第3章 患者安全 第4章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 一、質(zhì)量與安全管理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改

10、進 五、住院診療管理與持續(xù)改進 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進第20頁/共40頁評審中院感管理與持續(xù)改進要求涉及章節(jié) 第4章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 八、急診管理與持續(xù)改進 九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進 十、感染性疾病管理與持續(xù)改進 十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進 十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進 十七、病理管理與持續(xù)改進 二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進第21頁/共40頁第22頁/共40頁BA“跟蹤核實”湖南省評審辦法 準備12個PDCA循環(huán)案例第23頁/共40頁第24頁/共40頁案例舉例： 手術(shù)室禁煙 問題： 吸煙尋找問題根源出臺相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，職能部門督查明顯改進第25頁/共40頁尋找問題 P

11、DCA實施基礎(chǔ)影響產(chǎn)品質(zhì)量五種因素（尋找問題方法） 人-人員（操作者、服務(wù)者、家屬） 機-所用的設(shè)備（設(shè)施、設(shè)備、消防） 料-使用的原材料（耗材、藥品、血液） 法-使用的方法（制度、常規(guī)、指南） 環(huán)-過程中所處的環(huán)節(jié)（環(huán)境）第26頁/共40頁檢查要點（人） 員工 資質(zhì)與工作一致性 心肺復(fù)蘇技能，等 患者安全目標知曉 科室授權(quán)管理情況 資源或人員調(diào)配能力 應(yīng)急內(nèi)容和角色 同工同酬情況 信息化對技術(shù)和管理支持 患者 知情同意理解 接受健康教育 診治風(fēng)險防護 出院指導(dǎo)第27頁/共40頁檢查要點（機） 設(shè)備 設(shè)備擺放是否滿足需要 維護記錄 信息管理程度 應(yīng)急需要第28頁/共40頁檢查要點（料） 藥品

12、標識和效期 管理符合要求 出現(xiàn)問題能否追溯 應(yīng)急需要能否滿足 搶救車或病區(qū)藥品儲備或更新是否規(guī)范 合理使用監(jiān)控情況 藥品管理或服務(wù)信息化程度。 器械或耗材 標識是否規(guī)范 管理符合要求 出現(xiàn)問題能否追溯 應(yīng)急需要能否滿足 儲備管理 合理使用監(jiān)管情況 信息化管理程度第29頁/共40頁檢查要點（法） 查閱資料 工作記錄（管理資料、病歷文書等） 院科兩級PDCA工具使用 授權(quán)準入管理 質(zhì)量監(jiān)測指標和數(shù)據(jù)應(yīng)用 支持質(zhì)量改進成效數(shù)據(jù)和相關(guān)文字資料第30頁/共40頁檢查要點（環(huán)） 環(huán)境 各類標識 醫(yī)療廢物處理 消防設(shè)施檢修情況 潛在問題或危險 風(fēng)險防護措施 隱私保護措施 展板 公共信息顯示能力第31頁/共40頁安全目標優(yōu)先關(guān)注第32頁/共40頁院感檢查內(nèi)容涉及方面 組織管理及其職責(zé)、履職情況； 規(guī)章制度及落實； 培訓(xùn)； 監(jiān)測：目標性監(jiān)測、暴發(fā)的報告與處置； 手衛(wèi)生：設(shè)施、標識、正確性與依從性； MDROs的監(jiān)控； 參與抗菌藥物的管理； 消毒與隔離工作； 醫(yī)院感染監(jiān)測資料的總結(jié)分析、反饋與上報。第33頁/共40頁行政職能部門行政職能部門醫(yī)務(wù)醫(yī)務(wù)護理護理院感院感預(yù)防保健預(yù)防保健醫(yī)療廢物暫醫(yī)療廢物暫存地存地污水處理污水處理消毒設(shè)備消毒設(shè)備一次性物品一次性物品醫(yī)院保潔醫(yī)院保潔手