高血壓合理用藥

1、 高血壓合理用藥高血壓合理用藥 最新最新要點討論要點討論 頊志敏頊志敏 xuxu zhiminzhimin 阜外心血管病醫(yī)院阜外心血管病醫(yī)院 中國醫(yī)學科學院中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)學院 高血壓新定義v高血壓是一個有許多病因引起的處于高血壓是一個有許多病因引起的處于 不斷進展狀態(tài)的不斷進展狀態(tài)的心血管綜合征，心血管綜合征，可導可導 致心臟和血管致心臟和血管功能和結(jié)構(gòu)功能和結(jié)構(gòu)的改變的改變v新定義把高血壓從單純的血壓讀數(shù)擴新定義把高血壓從單純的血壓讀數(shù)擴 大到了包括大到了包括總的心血管危險因素總的心血管危險因素 ashash，2005.5.162005.5.16降壓治療的核心理念：

2、降壓達標降壓治療的核心理念：降壓達標, ,減少事件減少事件1 1、高血壓治療四大目標、高血壓治療四大目標 長期、有效、平穩(wěn)控制血壓水平長期、有效、平穩(wěn)控制血壓水平預防預防( (逆轉(zhuǎn)逆轉(zhuǎn)) )心、腦、腎等靶器官的損害心、腦、腎等靶器官的損害減少心、腦血管疾病的發(fā)病和死亡減少心、腦血管疾病的發(fā)病和死亡循證循證醫(yī)學醫(yī)學改善生活質(zhì)量改善生活質(zhì)量血壓目標血壓目標 所有患者所有患者 140/90 140/90糖尿病糖尿病/腎病腎病 130/80(dm) 50%， qd，提高順從、平穩(wěn)降壓提高順從、平穩(wěn)降壓據(jù)血壓水平、據(jù)血壓水平、rf、tod、acc,選單或多藥聯(lián)合選單或多藥聯(lián)合制定個性化方案：制定個性化方

3、案：2級以上高血壓常需聯(lián)合用藥，配級以上高血壓常需聯(lián)合用藥，配合非藥物療法合非藥物療法 治療策略治療策略 啟動高血壓的治療條件啟動高血壓的治療條件 20052005年高血壓指南年高血壓指南 檢查病人、危險評估，進行臨床判斷檢查病人、危險評估，進行臨床判斷 低危低危 觀察數(shù)月，再決定治療觀察數(shù)月，再決定治療 中危中危 如病情允許，先觀察血壓及危險因素數(shù)周如病情允許，先觀察血壓及危險因素數(shù)周 由醫(yī)生決定何時開始藥物治療由醫(yī)生決定何時開始藥物治療 高危、很高危高危、很高危 立即藥物治療立即藥物治療 所有患者均全程進行生活方式治療所有患者均全程進行生活方式治療 3 3、藥物治療戰(zhàn)略理念、藥物治療戰(zhàn)略理

4、念3-13-1用藥模式用藥模式：1）套餐）套餐模式：模式：195060s2）席餐）席餐模式模式: 197080s3）自助餐）自助餐模式模式: 19902000s 3-23-2常用五類藥物及其配方：常用五類藥物及其配方：ras拮抗劑：拮抗劑：acei(普利普利) arb(沙坦沙坦)鈣拮抗劑：鈣拮抗劑： ccb(地平等地平等)利尿劑利尿劑 (噻嗪等噻嗪等)beta阻滯劑：阻滯劑： bb(洛爾等洛爾等)esc/eshesc/esh指南指南推薦聯(lián)合esc/esh 2003esc/esh 2007實線代表實線代表普通高血壓人群普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對照干預試驗證明此類藥物有益。首選的聯(lián)

5、合用藥。方框表示經(jīng)對照干預試驗證明此類藥物有益。實線代表推薦的組合實線代表推薦的組合3-3 2007esc/esh指南推薦聯(lián)合指南推薦聯(lián)合: 噻嗪類利尿劑與噻嗪類利尿劑與acei，噻嗪類利尿劑與噻嗪類利尿劑與arb，鈣拮抗劑與鈣拮抗劑與acei，鈣拮抗劑與鈣拮抗劑與arb，鈣拮抗劑與噻嗪類利尿劑，鈣拮抗劑與噻嗪類利尿劑，- 受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑。 4-14-1強適應證強適應證（2003jnc 72003jnc 7） 利尿利尿 bb acei arb ccb 醛固酮醛固酮 拮抗劑拮抗劑心衰心衰 o mi后后 o o o cad高危高危 o odm o慢性腎

6、病慢性腎病 o o o o 預防腦卒中復發(fā)預防腦卒中復發(fā) o o o o4-2、長效鈣通道阻滯劑、長效鈣通道阻滯劑2007歐洲高血壓指南歐洲高血壓指南沒有強制禁忌證。沒有強制禁忌證。推薦用于推薦用于:腦卒中、腦卒中、老年單純收縮期高血壓、老年單純收縮期高血壓、心絞痛、心絞痛、左室肥厚、左室肥厚、頸動脈或冠狀動脈粥樣硬化、頸動脈或冠狀動脈粥樣硬化、妊娠婦女、妊娠婦女、黑人高血壓等。黑人高血壓等。 ims chpa 2007q2 mat香港香港大陸大陸臺灣臺灣clive rosendorff et al. circulation. 2007;115;2761-2788.2007aha2007aha

7、高血壓冠心病降壓治療的建議高血壓冠心病降壓治療的建議 -不同不同ccbccb差別很大差別很大苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平: : 不同的國家，共同的選擇不同的國家，共同的選擇4-3、acei優(yōu)先適應證：優(yōu)先適應證：2007歐洲高血壓指南歐洲高血壓指南心力衰竭、左室肥厚、左室功能異常、心力衰竭、左室肥厚、左室功能異常、心肌梗死后、心肌梗死后、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、頸動脈粥樣硬化、頸動脈粥樣硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、蛋白尿或微量蛋白尿、心房顫動心房顫動和和 代謝綜合征等代謝綜合征等4-4、arb優(yōu)先適應證：優(yōu)先適應證：2007歐洲高血壓指南歐洲高血壓指南1.老年患者老年

8、患者2.糖尿病糖尿病3.腎功能不全腎功能不全4.腦卒中腦卒中5.冠心病和心衰冠心病和心衰6.房顫房顫7.代謝綜合征代謝綜合征acei/acei/arbarb類藥物的絕對禁忌證類藥物的絕對禁忌證妊娠妊娠血管神經(jīng)性水腫血管神經(jīng)性水腫高鉀血癥高鉀血癥雙側(cè)腎動脈狹窄雙側(cè)腎動脈狹窄5、如何選擇最佳聯(lián)合方案、如何選擇最佳聯(lián)合方案: 噻嗪類利尿劑與噻嗪類利尿劑與acei，噻嗪類利尿劑與噻嗪類利尿劑與arb，鈣拮抗劑與鈣拮抗劑與acei，鈣拮抗劑與鈣拮抗劑與arb，鈣拮抗劑與噻嗪類利尿劑，鈣拮抗劑與噻嗪類利尿劑，- 受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑。受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑。 accomplishacco

9、mplish研究研究 在研究進展到60%時, 提前到達預先設定的有效性指標, 因此研究提前中止. 平均研究觀察30個月后, v總體血壓控制率從總體血壓控制率從37% 37% 增加到增加到 80%80%v平均 sbp 從 145145 下降到 130 6 6 個月個月533533608608- 75- 750.88 (0.78 0.88 (0.78 0.99)0.99)* *總體總體880880934934- 54- 540.95 (0.86 0.95 (0.86 1.04)1.04)*p-value for interaction=0.042不同時間段發(fā)生不同時間段發(fā)生的事件總數(shù)的事件總數(shù)替米

10、沙坦替米沙坦n = 10,146n = 10,146安慰劑安慰劑n = 10,186n = 10,186差異差異風險比風險比(95% ci)(95% ci)0 6 0 6 個月個月474474433433+ 41+ 411.10 (0.97 1.10 (0.97 1.26)1.26)* * 6 6 個月個月89389310301030- 137- 1370.87 (0.80 0.87 (0.80 0.95)0.95)* *總體總體1367136714631463- 96- 960.94 (0.87 0.94 (0.87 1.01)1.01)*p-value for interaction=0.

11、004 降壓作用：降壓作用：85-90% 降壓外作用：降壓外作用：15-10% 降壓外作用依賴降壓作用降壓外作用依賴降壓作用 降壓療效依賴：降壓療效依賴：1）降壓幅度、基線血壓、危險程度、并發(fā)）降壓幅度、基線血壓、危險程度、并發(fā) 癥及合并癥，降壓對象等。癥及合并癥，降壓對象等。2）合適的藥物：品種、劑量、用法、時程）合適的藥物：品種、劑量、用法、時程 、配伍，等。、配伍，等。降壓達標是關鍵，全面防治為根本降壓達標是關鍵，全面防治為根本關注血壓關注血壓高效達標高效達標6 6、如何、如何高質(zhì)量高質(zhì)量、高效率、高效率降壓降壓第一步第二步第三步第四步第五步非洛地平緩釋片5mg非洛地平緩釋片5mg +

12、低劑量的acei/受體阻滯劑非洛地平緩釋片10mg + 低劑量的acei/受體阻滯劑非洛地平緩釋片10mg + 高劑量的acei/受體阻滯劑非洛地平緩釋片10mg + 高劑量的acei/受體阻滯劑+低劑量其他降壓藥/利尿劑* 如果未達到目標舒張壓0-5-10-15-20-25-30908580ddbpmm hgmm hg0-5-10-15-20-25-30-35-40908580dsbpmm hgmm hg全球病人亞洲病人 p0.0001 p0.0001 p0.0001 p0.0001 p0.01 p0.0001hot: 降壓幅度降壓幅度7580859095100105036122436終點全

13、球亞洲89%97%98%舒張壓舒張壓 (mmhg)97%95%97%74%80%85%83%86%86%隨訪隨訪( (月月) )hot:舒張壓達標率舒張壓達標率0第一步第二步第三步第四步第五步morning peak phenomena of hbpmorning peak phenomena of hbp高血壓高血壓 “晨峰現(xiàn)象晨峰現(xiàn)象”time of dayblood pressure (mm hg)18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00 time of awakeningsleep18016014012010080millar-craig et

14、 al, 1978; mancia et al, 19831mulcahy et al. lancet. 1988;2:755759; 2taylor et al. am heart j. 1989;118:10981099; 3marler et al. stroke. 1989;20:473476; 4ogawa et al. circulation. 1989;80:16171626; oshchepkova et al. ter arkh 2000;72:4751猝死1急性心肌梗死1典型心絞痛s2靜息性心肌缺血1總?cè)毖摵?缺血性卒中3變異性心絞痛(02:00-04:00)4血小板聚集

15、57、血壓晨峰現(xiàn)象06:00-12:00與心血管并發(fā)癥的高發(fā)時間一致與心血管并發(fā)癥的高發(fā)時間一致morning peak crisis of bp & heart events血壓的“晨峰”現(xiàn)象與心血管事件的“清晨危險”5 心肌缺血心肌缺血5 myocardial ischemiamyocardial ischemia5 心肌梗死心肌梗死5 myocardial infarctionmyocardial infarction5 心源性猝死心源性猝死5 cardiogeniccardiogenic sudden sudden deathdeath5 中風中風5 strokestrokee

16、lliott wj。 am j hypertens 2001;14:291s-295s清晨清晨!舉例：用藥配伍不當舉例：用藥配伍不當 病例摘要：病例摘要：男，男，56歲，職員。高血壓歲，職員。高血壓15年，最年，最高血壓高血壓200/120 mmhg，正服用：復方降壓片正服用：復方降壓片1片，片，qd； 硝苯地平（心硝苯地平（心痛定）痛定）10mg, tid；阿替洛爾（氨酰心安）；阿替洛爾（氨酰心安）12.5 mg, bid；血壓忽高忽低，尤晨起時明顯，在血壓忽高忽低，尤晨起時明顯，在160-150/100-90 mmhg范圍；范圍；心超示左心室肥厚心超示左心室肥厚: ivs及及pw均為均為1

17、3 mm， 空空腹血糖腹血糖6.5 mmol/l，尿常規(guī)蛋白（，尿常規(guī)蛋白（+），吸煙），吸煙20年，年，20支支/日，大量飲酒。日，大量飲酒。診斷：診斷：高血壓高血壓3級、級、極高危。極高危。調(diào)整藥物治療：調(diào)整藥物治療： 阿司匹林阿司匹林100 mg，qd；替米沙坦；替米沙坦80 mg，qd，早服；氫氯噻嗪（雙氫克尿噻），早服；氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）12.5 mg，qd；非絡地平（康寶得維）；非絡地平（康寶得維）5mg bid 2周后大部分時間周后大部分時間bp130/80mmhg左右，左右，因晨峰仍控制不好（因晨峰仍控制不好（150/86），），加用氨氯加用氨氯地平地平5 mg, qn，晚

18、睡前服；，晚睡前服；一周后將康寶一周后將康寶得維減為得維減為5 mg, qd早晨。早晨。調(diào)整藥物治療：調(diào)整藥物治療： 3周后血壓在周后血壓在120/80mmhg 左右，隨訪左右，隨訪1年平穩(wěn)。年平穩(wěn)。 同時低鹽、低糖和低脂飲食，減輕體重同時低鹽、低糖和低脂飲食，減輕體重及加強運動等生活方式改善，血糖及加強運動等生活方式改善，血糖5.6 mmol/l，尿常規(guī)蛋白（，尿常規(guī)蛋白（-），已戒煙、限），已戒煙、限酒。酒。病例分析與點評：病例分析與點評： （1）該患者為極高危者，故應用證據(jù)）該患者為極高危者，故應用證據(jù)多、耐受好的替米沙坦多、耐受好的替米沙坦-最長效的最長效的arb和和ccb、療效、療效

19、24小時、降低晨峰，又可減小時、降低晨峰，又可減輕左心室肥厚、保護心、腎功能和減少蛋輕左心室肥厚、保護心、腎功能和減少蛋白尿，腎排比例約白尿，腎排比例約1%-2%，還可激活，還可激活ppar(30%), 改善血糖、脂代謝。改善血糖、脂代謝。 近年，沙坦（近年，沙坦（arb）類藥物對心衰、）類藥物對心衰、腦卒中、新發(fā)糖尿病及心梗的二級預防等腦卒中、新發(fā)糖尿病及心梗的二級預防等試驗證據(jù)不斷揭曉。試驗證據(jù)不斷揭曉。病例分析與點評：病例分析與點評：（2）小劑量氫氯噻嗪協(xié)同替米沙坦作用，）小劑量氫氯噻嗪協(xié)同替米沙坦作用，對血糖和血脂的影響很小。對血糖和血脂的影響很小。 但，硝苯地平與利尿劑合用不常推薦，

20、但，硝苯地平與利尿劑合用不常推薦，尤 其 對 冠 心 病 不 利 ，尤 其 對 冠 心 病 不 利 ， 其 效 果 不 如其 效 果 不 如acei/arb與利尿劑或與利尿劑或acei/arb與氨氯與氨氯地平地平/非絡地平非絡地平合用。合用。 前者前者合用更激活交感神經(jīng)和合用更激活交感神經(jīng)和/或或raas系系統(tǒng)；而統(tǒng)；而后者后者合用后優(yōu)勢互補、且使神經(jīng)內(nèi)合用后優(yōu)勢互補、且使神經(jīng)內(nèi)分泌平衡。分泌平衡。苯磺酸氨氯地平顯著降低清晨血壓升高速率，優(yōu)于其它苯磺酸氨氯地平顯著降低清晨血壓升高速率，優(yōu)于其它ccb氨氯地平藥代動力學半衰期長血藥濃度血藥濃度達峰時間（小時）達峰時間（小時）血漿半衰期血漿半衰期（

21、小時）（小時）生物利用度生物利用度（% %）苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平6-126-1235-5035-5064-8064-80硝苯地平硝苯地平 - - 普通普通片片0.50.52 234-4334-43 - - 緩釋片緩釋片2 27 734-4334-43 - - 控釋片控釋片6 6232334-4334-43非洛地平緩釋片非洛地平緩釋片2.5-52.5-511-1611-162020卡托普利卡托普利0.5-1.50.5-1.52 270-7570-75依那普利依那普利4 41 14040苯那普利苯那普利1.51.5212128-3728-37參考文獻: mims annual 1994.產(chǎn)

22、品資料:kaiser g et al. 1990,ulm eh etal, 1982, salveth a, 1990氨氯地平血藥濃度氨氯地平血藥濃度較硝苯地平控釋片更平穩(wěn)、持久較硝苯地平控釋片更平穩(wěn)、持久20161284006812182430364248時間（小時）時間（小時）10090 8070 6050403020100 苯磺酸氨氯苯磺酸氨氯地平地平 血藥濃度血藥濃度 (ng/ml)苯磺酸氨氯地苯磺酸氨氯地平平硝苯地平控釋片硝苯地平控釋片硝苯地平硝苯地平 控釋片控釋片血藥濃度血藥濃度 (ng/ml)參考文獻：參考文獻：ueda s et al,1993.氨氯地平預防冠心病事件優(yōu)于硝苯地

23、平控釋片的可能機制氨氯地平不但和不但和l l型鈣離子通道的型鈣離子通道的1 1亞單位亞單位結(jié)合，而且和地爾硫卓受體結(jié)合結(jié)合，而且和地爾硫卓受體結(jié)合reuggreugg ut, ut, wallnoferwallnofer a, weir s, a, weir s, cauvincauvin c: receptor-operated calcium-permeable channels c: receptor-operated calcium-permeable channels in vascular smooth muscle.in vascular smooth muscle.j j ca

24、rdiovasccardiovasc pharmacolpharmacol 1989; 14 (1989; 14 (supplsuppl 6): s49 6): s49s58s58氨氯地平本身的分子長效作用本身的分子長效作用硝苯地平有增加交感活性興奮的作用硝苯地平有增加交感活性興奮的作用胃腸道亞臨床病理狀態(tài)對硝苯地平緩控釋劑胃腸道亞臨床病理狀態(tài)對硝苯地平緩控釋劑型吸收的影響型吸收的影響jan a. staessen,et al. hypertens res 2005; 28: 385407不良反應發(fā)生率不良反應發(fā)生率(%)p=0.038p=0.004p=0.032p=0.002franz h.

25、 messerli et al. hypertension. 2006;48:359-361.p=0.031p=0.009franz h. messerli et al. hypertension. 2006;48:359-361.william j. elliott et al. circulation 2006;113:2763-2772冠冠心心病病的的相相對對風風險險比比ccb與對照藥物收縮壓差值與對照藥物收縮壓差值 (mm hg)actionnordilinsightstop-2-astop-2-callhat-aallhat-dinvestconvinceascotvaluesyst

26、-eursyst-chinaidnt-pboidnt-irbe-5 0 5 10 15 0.500.751.001.251.50氨氯地平的降壓優(yōu)勢氨氯地平的降壓優(yōu)勢病例分析與點評：病例分析與點評：（3）血壓）血壓難控制難控制，故，故三聯(lián)用藥三聯(lián)用藥。 請注意：國際上的固定劑量的復方降壓藥請注意：國際上的固定劑量的復方降壓藥多數(shù)為多數(shù)為2藥配伍；而國內(nèi)的老復方制劑多數(shù)藥配伍；而國內(nèi)的老復方制劑多數(shù)4藥以上，并且品種老化，多系現(xiàn)在的指南藥以上，并且品種老化，多系現(xiàn)在的指南已不推薦的老藥。已不推薦的老藥。 因此，一般情況，我們可選因此，一般情況，我們可選最新的、證據(jù)最新的、證據(jù)最多的、最合適的指南推薦用藥最多的、最合適的指南推薦用藥，并根據(jù)，并根據(jù)個性化特點配伍出新的復方。個性化特點配伍出新的復方。病例分析與點評：病例分析與點評： （4）國內(nèi)外指南早反復強調(diào)，一般不用短）國內(nèi)外指南早反