中醫(yī)科護(hù)理文件規(guī)范化書寫的管理策略

1、中醫(yī)科護(hù)理文件規(guī)范化書寫的管理策陣摘要：目的：通過分析屮醫(yī)科護(hù)理文件書寫存在的缺陷，探討護(hù)理 文件書寫的管理策略，從而提高護(hù)理文件書寫的質(zhì)量。方法：隨機(jī)選取2012 年7月-2012年12月我院中醫(yī)科住院病歷120份,2012年12月1 h-2012 年12月31 口護(hù)理交班報(bào)告一本，按照本院制定的護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn) 進(jìn)行檢查，包括體溫單、醫(yī)囑單、危重病人護(hù)理記錄單、護(hù)理交班報(bào)告等。 結(jié)果：體溫單存在缺陷的有34份，占28. 3%；醫(yī)囑單存在缺陷的有18份, 占15.0%；危重病人護(hù)理記錄單存在缺陷的有33份，占27. 5%；護(hù)理交班 報(bào)告存在缺陷的有12份，占10.0% (1天按1份計(jì)算)。結(jié)

2、論：規(guī)范護(hù)理 文件書寫，必須加強(qiáng)護(hù)理人員的法律法規(guī)、護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)、“三基” 知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，加大督查力度，合理配置人力資源，從而提高護(hù)理文件 書寫的質(zhì)量。關(guān)鍵詞：中醫(yī)科護(hù)理文件 規(guī)范書寫管理策略doi： 10. 3969/j. issn. 1671-8801. 2013. 02. 224【中圖分類號(hào)】【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】【文章編號(hào)】1671-8801 (2012) 12-0247-02護(hù)理文件是護(hù)理人員在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖 表等資料的總稱。護(hù)理記錄真實(shí)反映患者的病情及護(hù)理工作質(zhì)量，為醫(yī)療 護(hù)理教學(xué)提供寶貴的第一手資料，并在舉證責(zé)任倒置中提供重要的法律依 據(jù)1。2010年衛(wèi)生

3、部下發(fā)的2010) 11號(hào)文件病丿力書寫基本規(guī)范, 對(duì)護(hù)理記錄規(guī)定了病重（病危）患者護(hù)理記錄及體溫單記錄的書寫標(biāo)準(zhǔn) 2。衛(wèi)生部國(guó)家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的2010） 29號(hào)文件中醫(yī)病歷書寫 基本規(guī)范，對(duì)屮醫(yī)病歷書寫提出了更為明確的要求。我院根據(jù)衛(wèi)生部文 件要求，結(jié)合本院實(shí)際情況，在原來規(guī)定的基礎(chǔ)上重新修訂了護(hù)理文件 書寫標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)理記錄能較為客觀真實(shí)地反映患者的病情動(dòng)態(tài)變化，縮 短了護(hù)士書寫記錄的時(shí)間，把時(shí)間還給了護(hù)士，讓護(hù)士有更多的時(shí)間照顧 患者，提高了患者的滿意度。根據(jù)我院護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)的要求，我 院護(hù)理部和質(zhì)控科對(duì)我院中醫(yī)科護(hù)理文件進(jìn)行大抽查，并進(jìn)行反饋、分析、 整改，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)

4、告如下。1資料與方法1. 1 一般資料。選取我院中醫(yī)科2012年7月-2012年12月住院病歷, 共計(jì)120份，2012年12月1日-2012年12月31日護(hù)理交班報(bào)告一本。 檢查的護(hù)理文件資料包扌舌：體溫單、醫(yī)囑單、危重病人護(hù)理記錄單、護(hù)理 交班報(bào)告等。1.2方法。1.2.1檢查標(biāo)準(zhǔn)。按照我院修訂的護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查。1.2.2檢查方法。由護(hù)理部、質(zhì)控科及9大臨床科室護(hù)士長(zhǎng)共15人 組成檢查組，3人為一小組，每份病歷由本組人員逐人逐項(xiàng)檢查后匯總做 出反饋意見。1.2.3檢查內(nèi)容。體溫單：體溫、脈搏、呼吸連線的規(guī)范性和整潔度; 眉欄、項(xiàng)目填寫的正確性和完整性；字跡的工整性和清晰度。醫(yī)囑單

5、：項(xiàng) 目填寫的完整性和正確性；簽名的規(guī)范性和完整性；醫(yī)囑處理的及時(shí)性和 正確性。危重病人護(hù)理記錄單：病情記錄是否客觀、真實(shí)、及時(shí)；針對(duì)病 情是否采取正確有效的護(hù)理措施；記錄是否完整；字跡是否工整和清晰。 護(hù)理交班報(bào)告：項(xiàng)目填寫是否清晰完整；病情敘述是否簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突 出等。2結(jié)果（見表1-表4）3討論3. 1原因分析。3.1.1護(hù)士數(shù)量配備不足。護(hù)士數(shù)量不足，造成護(hù)士工作量大，分工 不夠科學(xué)，護(hù)士長(zhǎng)期處于超負(fù)荷狀態(tài)，導(dǎo)致記錄字跡潦草、不整潔，影響 護(hù)理文件的書寫質(zhì)量。3.1.2護(hù)士法律意識(shí)薄弱。護(hù)士法制觀念淡薄，未充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記 錄的重要性。護(hù)理文件屮出現(xiàn)記錄不及時(shí)、缺項(xiàng)、漏記、涂改；醫(yī)護(hù)

6、記錄 不符；護(hù)理措施后無護(hù)理效果；病情變化時(shí)記錄不全等現(xiàn)象。3.1.3護(hù)士基礎(chǔ)知識(shí)欠缺。護(hù)士基礎(chǔ)知識(shí)缺乏，尤其是對(duì)中醫(yī)護(hù)理知 識(shí)一知半解，觀察、判斷、分析等邏輯思維能力欠佳，病情觀察不到位， 不能針対病情采取有效的護(hù)理措施，間接導(dǎo)致護(hù)理記錄缺乏科學(xué)性、客觀 性、連續(xù)性、完整性，影響護(hù)理文件的書寫水平。3.1.4護(hù)患、醫(yī)護(hù)間溝通欠缺。護(hù)士每天忙于各種治療性操作，對(duì)患 者各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)告知、疾病健康教育等方面重視程度不夠；病史的詢問不 夠詳細(xì)，觀察病情不夠細(xì)致，導(dǎo)致記錄信息不夠準(zhǔn)確，與患者提供給醫(yī)生 的有差異；醫(yī)護(hù)間缺乏溝通，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)記錄不一致等。3.2管理策略。3.2. 1加強(qiáng)人力資源管理，保證臨

7、床護(hù)士數(shù)量。護(hù)理部根據(jù)崗位工作 量，結(jié)合屮醫(yī)科護(hù)理工作特點(diǎn)，積極做好臨床一線護(hù)理人力資源的調(diào)配。 科護(hù)士長(zhǎng)彈性排班，做到科學(xué)安排人員，合理分配工作量，保障充分的記 錄時(shí)間，減少護(hù)理記錄中的缺陷。醫(yī)院盡量推行表格式護(hù)理文件的實(shí)施， 以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則，縮短護(hù)士記錄的時(shí)間，切實(shí)減輕護(hù)士負(fù)擔(dān)。3.2.2加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí)，提高責(zé)任安全意識(shí)。護(hù)理文件屬于合法文 件，為法律認(rèn)可的證據(jù)，若與患者發(fā)牛了醫(yī)療糾紛，護(hù)理記錄則成為判斷 醫(yī)療糾紛性質(zhì)的重耍依據(jù)3。護(hù)理部根據(jù)檢查中存在的問題，組織全院 護(hù)理人員學(xué)習(xí)中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及護(hù) 理安全管理等相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)，結(jié)合案例分析，加強(qiáng)法制教育

8、的力度， 使護(hù)理人員領(lǐng)會(huì)到舉證的實(shí)質(zhì)，理解護(hù)理文件記錄的法律效力，認(rèn)識(shí)到記 錄缺陷在醫(yī)療糾紛屮的法律責(zé)任，進(jìn)-步增強(qiáng)法制觀念，提高法律意識(shí)， 使護(hù)士從自我保護(hù)意識(shí)出發(fā)，客觀、真實(shí)、及時(shí)地做好護(hù)理記錄。3. 2.3加強(qiáng)護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)，規(guī)范書寫要求。護(hù)理文件 不僅是臨床工作的重要組成部分，還從側(cè)面反映了一個(gè)醫(yī)院的管理水平和 工作質(zhì)量。護(hù)理部針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題，根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的病歷書寫基 本規(guī)范，和上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理部進(jìn)行溝通和探討，學(xué)習(xí)上級(jí)單位好的 方法，并結(jié)合本院修訂的護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)，先組織質(zhì)控人員學(xué)習(xí)， 再組織全體護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，舉一反三，深刻領(lǐng)會(huì)，對(duì)檢查中的共 性和個(gè)性問題對(duì)

9、照標(biāo)準(zhǔn)一一進(jìn)行分析，規(guī)范護(hù)理文件的書寫。3.2.4加強(qiáng)三基知識(shí)培訓(xùn)，提高書寫水平。中醫(yī)科患者多為中老年 慢性病患者，由于生理、心理長(zhǎng)期受疾病的困擾，大多數(shù)存在主訴不清、 癥狀不明顯、表現(xiàn)不典型等情況，因此，中醫(yī)科護(hù)士必須具備扎實(shí)的理論 知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握屮醫(yī)護(hù)理理論知識(shí)和操作技能，這是確 保中醫(yī)護(hù)理文件規(guī)范書寫的重耍前提和必耍保證。護(hù)理部定期組織護(hù)士進(jìn) 行“三基”知識(shí)培訓(xùn)，積極鼓勵(lì)護(hù)士參加院內(nèi)外舉辦的各類培訓(xùn)班，參加 繼續(xù)教育，拓展知識(shí)視野，提升護(hù)士整體索質(zhì)，從而進(jìn)一步提高護(hù)理文件 書寫水平。3. 2.5加強(qiáng)護(hù)理文件書寫的督查檢查力度，提高書寫質(zhì)量。護(hù)理文件 在一定程度上反映醫(yī)院的

10、護(hù)理質(zhì)量、學(xué)術(shù)及技術(shù)水平，是醫(yī)院護(hù)理管理的 重要信息資料。遵循護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)原則，在管理中加強(qiáng)三級(jí)質(zhì)量控制。 科室質(zhì)控員每口自查，護(hù)士長(zhǎng)每周抽查，護(hù)理部每月督查。質(zhì)控員將發(fā)現(xiàn) 的問題及時(shí)糾正補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)利用晨會(huì)每周點(diǎn)評(píng)，護(hù)理部將督查意見及時(shí) 反饋科室進(jìn)行整改。醫(yī)院建立健全獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，把護(hù)理文件書嗎質(zhì)量與科室 績(jī)效相關(guān)聯(lián)，提高書寫質(zhì)量。3. 2.6加強(qiáng)護(hù)患、醫(yī)護(hù)間的溝通，確保醫(yī)護(hù)記錄的一致性。醫(yī)護(hù)記錄 不一致的主要原因是醫(yī)生和護(hù)士在和患者進(jìn)行溝通采集信息時(shí)所采取的 方法不同，記錄的側(cè)重點(diǎn)不同，事后又缺乏溝通，導(dǎo)致記錄出現(xiàn)偏差。為 避免這種現(xiàn)象，醫(yī)護(hù)必須建立有效的溝通，一旦出現(xiàn)記錄偏差，須深入病 房和患