人身意外傷害保險的險種適用及爭議條款的判定

1、人身意外傷害保險的險種適用及爭議條款的判定出國出境旅游的人數(shù)逐年增多。 然而，境外出游并非一路風(fēng)景獨(dú)好， 各種意外事 故和突發(fā)事件時常見諸報(bào)端，境外出游安全引人關(guān)注（人民法院報(bào) 2012 年 3 月 29日）宋碩【案情回放】宮某參加某旅行社組織到埃及的旅行團(tuán)并向某人壽保險公司投保。 2010年 4月 22日，宮某在埃及酒店衛(wèi)生間意外身故，埃及醫(yī)療機(jī)構(gòu) 出具了意外心臟驟停的死亡證明。 天津市第二中級人民法院判決亦認(rèn) 定宮某的死因?yàn)樾呐K驟停身故。 之后，宮某的第一順序繼承人共同提 起訴訟，認(rèn)為保險公司不積極理賠，要求支付意外身故保險金 25 萬 元及喪葬費(fèi) 1.6 萬元。北京市海淀區(qū)人民法院審理認(rèn)

2、為， 旅游意外傷害保險承保確認(rèn)書中 涉及身故的主險險種分別為意外身故、殘疾險（ 25 萬元）及急性病 身故險（ 15萬元）。保險公司已將急性病身故作為獨(dú)立險種予以承 保，故被保險人如因急性病身故，根據(jù)保險合同承保險種約定，應(yīng)以 急性病身故保險進(jìn)行賠付，而不應(yīng)再行適用意外身故、殘疾保險。關(guān) 于喪葬費(fèi)用，在保險條款中， 喪葬費(fèi)用保險金約定包括死亡處理及遺 體遣返費(fèi)， 但在該保險條款中并未對何為死亡處理費(fèi)用進(jìn)行解釋。 現(xiàn) 雙方對死亡處理費(fèi)用包含范圍分別作出兩種不同解釋， 原告方認(rèn)為死 亡處理費(fèi)用應(yīng)是與死亡事故相關(guān)的費(fèi)用，包括親屬去國外處理后事、 到國外住宿、交通費(fèi)用，遺體輸運(yùn)回國辦理喪事、墓地安葬等

3、費(fèi)用范 圍的解釋并無不當(dāng)。 最終，法院判決某人壽保險公司賠付原告急性病 身故險保險金 15 萬元、喪葬費(fèi)用險保險金 1.6 萬元并駁回原告的其 他訴訟請求。一審判決后，原告不服提起上訴。 北京市第一中級人民法院審理后， 駁回上訴，維持原判?！靖鞣接^點(diǎn)】原告：宮某在埃及酒店衛(wèi)生間意外身故， 埃及醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具了意外 心臟驟停的死亡證明，因此，保險公司應(yīng)支付意外身故保險金 25 萬 元。此外，死亡處理費(fèi)應(yīng)是與死亡事故相關(guān)的費(fèi)用，具體包括親屬去 國外處理后事、到國外住宿、交通費(fèi)用，遺體輸運(yùn)回國辦理喪事、墓 地安葬等費(fèi)用。 涉及前述費(fèi)用的開支， 保險公司亦應(yīng)當(dāng)在保險限額內(nèi) 予以賠付。被告：保險條款中對身

4、故保險責(zé)任作出了明確的描述， 即對于身故 保險責(zé)任可以分為因急性病引起身故的保險責(zé)任和因意外傷害引起 身故的保險責(zé)任。同時條款也對 “意外傷害 ”作出了明確的定義，即意 外傷害是指 “外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害 的客觀事件 ”。因此，不應(yīng)按意外身故險支付保險金。此外，喪葬費(fèi) 用保險金中涉及的死亡處理費(fèi)用主要是指對遺體處理的費(fèi)用， 例如服裝、整容、遺體存放、遺體運(yùn)送、告別儀式、骨灰盒、骨灰存放等費(fèi)用。不應(yīng)包括死者親屬處置后事所支出的交通、住宿費(fèi)用。學(xué)界觀點(diǎn)： 我國保險法第三十條規(guī)定了保險合同的解釋原則。 與一 般合同相比， 保險合同具有自身的特性， 其典型體現(xiàn)為保險人的強(qiáng)勢

5、 地位，保險合同通常是由保險人事先擬定， 投保人只能決定接受或者 不接受。對于保險人事先擬定的格式條款，保險人在制定合同時，往 往從有利于自身的角度出發(fā)對相關(guān)條款進(jìn)行設(shè)計(jì)。 此外，由于保險行 業(yè)的專業(yè)特性， 諸多保險專業(yè)術(shù)語晦澀難懂， 對于涉及專業(yè)性和技術(shù) 性問題的條款普通投保人亦很難準(zhǔn)確理解其含義。 因此，應(yīng)從維護(hù)處 于弱者地位的投保人、 被保險人與受益人的合法權(quán)益角度出發(fā)， 在“通 常解釋 ”無法解決爭議條款準(zhǔn)確含義的情況下，運(yùn)用實(shí)質(zhì)正義的價值 目標(biāo)平衡處于不平等地位的保險合同雙方的權(quán)益， 作出對格式合同的 制定方不利的解釋?！痉ü倩貞?yīng)】當(dāng)事人應(yīng)依照保險合同的約定行使權(quán)利和履行義務(wù)隨著國民

6、生活水平的不斷提高以及國際交往的日益密切， 選擇出國 出境旅游的人數(shù)逐年增多。然而，境外出游中并非一路風(fēng)景獨(dú)好，各 種意外事故和突發(fā)事件時常見諸報(bào)端， 境外旅游出行安全越發(fā)引起國人關(guān)注。本案系原告方的親屬宮某在埃及旅游期間突發(fā)疾病身亡而引 發(fā)的人身保險合同糾紛案件。涉及兩個爭議焦點(diǎn)：第一，宮某身故應(yīng) 適用意外身故險還是適用急性病身故險； 第二，案件雙方當(dāng)事人對保 險條款的理解產(chǎn)生分歧時，法院應(yīng)如何判斷。1保險險種適用問題保險法第十四條規(guī)定， 保險合同成立后， 投保人按照約定交付保險 費(fèi)，保險人按照約定的時間開始承擔(dān)保險責(zé)任。所謂承擔(dān)保險責(zé)任， 法理上稱為 “危險承擔(dān)義務(wù) ”，包括保險事故發(fā)生前

7、的潛在危險承擔(dān)和 保險事故發(fā)生的保險金實(shí)際賠付。本案中， 宮某的身亡發(fā)生在保險公司承保期間之內(nèi)。 依據(jù)本案起訴 之前已經(jīng)生效的天津市第二中級人民法院判決認(rèn)定事實(shí)可知， 宮某的 死因?yàn)樾呐K驟停身故。對于心臟驟停，按通常理解，是一種突發(fā)性、 難以事先預(yù)見的意外疾病， 對人體損害嚴(yán)重。 因此，如未作特別約定， 因心臟驟停身故可以被視為是一種意外身故情形。 但本案中， 承保確 認(rèn)書中已列明兩種身故險種， 即意外身故保險及急性病身故保險， 且 在保險條款中亦已對急性病作出定義， 即指被保險人在保險期間開始 前未曾接受診斷及治療， 并且在旅游途中突然發(fā)病必須立即在醫(yī)院接 受治療方能避免損害身體健康的疾病。

8、我國合同法規(guī)定， 依法成立的合同對當(dāng)事人具有法律約束力， 當(dāng)事 人應(yīng)當(dāng)按照約定履行自己的義務(wù)， 不得擅自變更或者解除合同。 可見， 當(dāng)事人履行合同必須嚴(yán)格依據(jù)合同約定行使自身權(quán)利和履行義務(wù)， 對 于合同條款的約定亦不得單方予以變更。 就本案而言， 保險公司出具 的保單中已對因突然發(fā)病死亡的情形作出了特別身故險種約定 （即急 性病身故保險） ，該險種的賠付情形雖在某些情形下可能會被認(rèn)為系 一種突發(fā)的、 非本意的原因所致， 但由于承保單中已將急性病身故情 形單獨(dú)列明并予以約定，因此，在此種情況下，宮某身亡就不應(yīng)再行 適用意外身故保險， 保險公司應(yīng)當(dāng)依照特別身故險種即急性病身故保 險約定的賠付金額向

9、原告方支付保險金。2雙方當(dāng)事人對條款的理解產(chǎn)生分歧時法院應(yīng)如何判斷保險法第三十條規(guī)定： “采用保險人提供的格式條款訂立的保險合 同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng) 當(dāng)按照通常理解予以解釋。 對合同條款有兩種以上解釋的， 人民法院 或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋 ”。所謂合同 解釋，是指運(yùn)用各種解釋規(guī)則和方法，確定合同條款的真意，以期探 求雙方當(dāng)事人之間真實(shí)的意思表示。 我國合同法第一百二十五條第一 款對合同解釋方法進(jìn)行了規(guī)定： “當(dāng)事人對合同條款的理解有爭議的， 應(yīng)當(dāng)按照合同所使用的詞句、合同的有關(guān)條款、合同的目的、交易習(xí) 慣以及誠實(shí)信用的原則，確定

10、該條款的真實(shí)意思 ”?？梢姡摋l規(guī)定 了文義解釋、整體解釋、目的解釋、習(xí)慣解釋和誠信解釋的五種解釋 方法。本案中，當(dāng)事人產(chǎn)生爭議的條款是， “若被保險人在旅游中因急性 病發(fā)作或遭遇意外傷害而導(dǎo)致身故， 保險公司按已實(shí)際支出的死亡處 理及遺體遣返費(fèi)給付喪葬費(fèi)用保險金 ”。具體爭議焦點(diǎn)則為如何解釋 “死亡處理費(fèi) ”，即“死亡處理費(fèi) ”應(yīng)包括何種費(fèi)用支出。雙方當(dāng)事人對 此觀點(diǎn)不一， 原告方認(rèn)為死亡處理費(fèi)應(yīng)是與死亡事故相關(guān)的費(fèi)用， 具 體包括宮某親屬去國外處理后事所發(fā)生的住宿、 交通費(fèi)用、 遺體運(yùn)輸 回國辦理喪事、 墓地安葬等費(fèi)用。 被告方保險公司則認(rèn)為死亡處理費(fèi) 主要是指對遺體處理的費(fèi)用， 例如服裝

11、、整容、遺體存放、 遺體運(yùn)送、 告別儀式、骨灰盒、骨灰存放等費(fèi)用。依據(jù)雙方當(dāng)事人庭審中對死亡 處理費(fèi)包含項(xiàng)目的解釋， 對于何謂死亡處理費(fèi)用以及具體包含的費(fèi)用 項(xiàng)目，雙方當(dāng)事人各自的理解均有合理性。此種情況下，使用前述五 種合同條款解釋方法均難以確切解釋 “死亡處理費(fèi) ”之涵蓋內(nèi)容。因 此，本案審理法院采取了保險法所規(guī)定的 “有利于受益人 ”的解釋方 法，將 “死亡處理費(fèi) ”理解為與死亡事故相關(guān)的費(fèi)用（即包括親屬到國 外處理后事產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用）。之所以作出此種解釋，基于以下三點(diǎn)考慮：第一，被保險人在埃及 突發(fā)疾病身故，其死亡原因及善后處置事宜均需亡者親屬與埃及當(dāng)?shù)?有關(guān)部門及我國駐埃及使領(lǐng)館進(jìn)行

12、接洽、協(xié)商，必然產(chǎn)生相關(guān)交通、 住宿費(fèi)用，該筆費(fèi)用支出與身故者死亡處理存在因果關(guān)系；第二，喪 葬費(fèi)保險金適用范圍為死亡處理及遺體遣返費(fèi)， 原告將死亡處理費(fèi)理 解為與死亡事故相關(guān)的費(fèi)用， 而非對遺體處理的費(fèi)用有其合理性； 第 三，保險公司對宮某的旅行事項(xiàng)在承保前已予以知悉， 被保險人若發(fā) 生身故情形，其可以預(yù)見到亡者親屬赴境外處置后事將會產(chǎn)生費(fèi)用， 因此，法院對死亡處理費(fèi)的解釋并未導(dǎo)致保險事故發(fā)生的概率及保險 金覆蓋率超過保險公司在訂立合同時所能合理預(yù)計(jì)的概率， 該筆費(fèi)用 在保險公司預(yù)見范圍之內(nèi)，因而應(yīng)當(dāng)予以賠付。本案系由格式條款理解產(chǎn)生爭議所引發(fā)的糾紛。 實(shí)踐中，由于大多 數(shù)保險合同條款系保險人（即保險公司）為重復(fù)使用而事先擬定，因 此，此類保險合同條款被稱之為格式條款。 制定格式條款對于提高交 易效率