《0到1歲嬰兒20項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查》

1、01歲神經(jīng)運(yùn)動(dòng)歲神經(jīng)運(yùn)動(dòng)20項(xiàng)檢查項(xiàng)檢查（52項(xiàng)簡化法）項(xiàng)簡化法）兒童保健科兒童保健科一.腦癱的早期診斷v腦癱是出生后1個(gè)月內(nèi)發(fā)育時(shí)期非進(jìn)行性中v樞性運(yùn)動(dòng)障礙。v 表現(xiàn)為：v1。運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后；v2。肌張力和姿勢異常；v3。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)減少和/或出現(xiàn)異常運(yùn)動(dòng)；v4。反射異常。v 可伴有智力低下、驚厥、行為異常或感知v覺障礙等，除外進(jìn)行性疾病所致的中樞性v癱瘓及正常小兒一過性的發(fā)育延遲。v腦癱的運(yùn)動(dòng)功能異常沒有定量標(biāo)準(zhǔn)，無早期能v確診的征象、影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室試驗(yàn)。v*腦癱診斷只是按某時(shí)期的行為和發(fā)育為依據(jù)。v*腦癱有病變靜止性和發(fā)展動(dòng)態(tài)變化的雙重特征。v*運(yùn)動(dòng)異常在嬰兒期出現(xiàn)較晚。v*腦癱早期干預(yù)更有效

2、，兒科醫(yī)生需熟悉兒童神經(jīng)運(yùn)v動(dòng)和智能發(fā)育規(guī)律， 盡早認(rèn)識(shí)發(fā)育異常，并有效的糾正v神經(jīng)系統(tǒng)的各種缺陷。發(fā)育診斷方法v1.發(fā)育歷史v 2.發(fā)育育性體格檢查v 3. 發(fā)育性神經(jīng)檢查v 4. 發(fā)育篩查v 5 . 實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)v 6. 診斷 1)發(fā)育延遲，2) 腦癱1.發(fā)育歷史v1)主訴v 2)家庭及遺傳史 (1) 妊娠；（2）臨產(chǎn)/分娩；v(3) 圍產(chǎn)/新生兒。v 3)發(fā)育指標(biāo) 微笑、俯臥抬頭、手抓握、v坐、爬和站立等v 4) 其他發(fā)育特征 社會(huì)交往、生活自理和情緒v 5) 既往史 特別是驚厥和行為異常等2.發(fā)育性體格檢查：v頭圍v異常體征v對(duì)環(huán)境反應(yīng)v各感覺器官功能活動(dòng)情況v行為特點(diǎn)。3. 發(fā)育性神經(jīng)

3、檢查-1v1) 一般性觀察v2) 一般運(yùn)動(dòng)（GMs）質(zhì)量 GMs有兩種類型：v（1）扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)(Writhing Movement) 從孕9周v至生后第8周v（2）不安定運(yùn)動(dòng)(Fidgety Movement) 足月后v69周開始到生后20周v GMs質(zhì)量的改變是腦功能障礙的可靠指針。v 預(yù)測2歲預(yù)后有很高的敏感性(94.5%)和v特異性(82100%)。3.發(fā)育性神經(jīng)檢查- 2v3) 肌張力v4) 運(yùn)動(dòng)行為型v(1) 原始運(yùn)動(dòng)型 即原始反射v(2) 姿勢運(yùn)動(dòng)型 即姿勢反射v5) 感覺：觸摸、疼痛v6)顱神經(jīng)v7)小腦功能v8) 張力障礙v9) 運(yùn)動(dòng)征象 上神經(jīng)元 下神經(jīng)元4. 發(fā)育篩查vNBN

4、Av 01歲神經(jīng)運(yùn)動(dòng) 檢查方法v CDCC等5 . 實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)v有選擇性的檢查v血尿常規(guī)、血清鉛、vTORCH 篩查、甲狀腺功能、vPKU、v尿液氨基酸篩查、vCT、MRI 等，v有抽風(fēng)者做EEG.6. 診斷1.發(fā)育延遲v當(dāng)發(fā)現(xiàn)有懷疑指標(biāo)，但不能確診為腦癱者，最v好告知父母孩子有發(fā)育延遲，使家長在思想上加v以重視。這個(gè)初步診斷為進(jìn)一步處理打下基礎(chǔ)。v(1)告知家長要定期來門診，以便監(jiān)察變化， 建v議進(jìn)一步的診斷和實(shí)驗(yàn)室檢查。v(2)指導(dǎo)家長如何照看發(fā)育落后的孩子。v(3)開始干預(yù)，指導(dǎo)家長如何促進(jìn)嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)v正常發(fā)育， 糾正和克服發(fā)育落后的征象。診斷2.腦癱v必須強(qiáng)調(diào)腦癱確診應(yīng)在1歲以后。v

5、 早期可以做出可能是腦癱的診斷的依據(jù)：v(1)有窒息和早產(chǎn)等高危因素。v(2) 34個(gè)月內(nèi)有GMs肯定異常，v(3) 肌張力不正常，v(4) 原始反射延遲消失，姿勢反應(yīng)出現(xiàn)延遲或v不完全。v 當(dāng)孩子成長才能做出腦癱特殊類型、受累的程v度和范圍的診斷。二腦癱早期干預(yù)治療v(一)早期干預(yù)計(jì)劃v(二)早期治療的指導(dǎo)思想(一)早期干預(yù)計(jì)劃(1)v早期干預(yù)非常必要，理由如下：v1.腦癱征象一般出現(xiàn)較晚，早期需要進(jìn)行系統(tǒng)觀察和評(píng)估，v才能逐漸明確診斷。v2. 兒童的運(yùn)動(dòng)發(fā)育和認(rèn)知、語言、行為和情緒發(fā)育是相輔相v成和有著密切的聯(lián)系, 早期干預(yù)應(yīng)是全面的良好育兒刺激v以促進(jìn)嬰兒全面發(fā)育。v3. 嬰兒期是大腦生

6、長發(fā)育最快的時(shí)期，可塑性最強(qiáng)，干預(yù)治v療愈早效果愈好，使腦損傷得到康復(fù)或至少減輕傷殘。(一)早期干預(yù)計(jì)劃(2)v因此早期干預(yù)計(jì)劃已經(jīng)從個(gè)別的系統(tǒng)的治療形式轉(zhuǎn)移到早v期干預(yù)的廣泛計(jì)劃，結(jié)合早期教育進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、情緒、v社會(huì)交往和生活自理能力等全面指導(dǎo)。v 早期干預(yù)計(jì)劃在美國和整個(gè)西方世界內(nèi)增長著。有些是v以家庭為基礎(chǔ)，另一些是治療師和教育專家組成的中心為v基礎(chǔ)。v 1997年，美國已提供全部50個(gè)州3歲以前早期干預(yù)計(jì)劃。v 早期干預(yù)計(jì)劃提供最早形式的早期教育，并給家長主動(dòng)v參與的大量機(jī)會(huì)，將治療計(jì)劃結(jié)合進(jìn)總的早期教育中，大v大促進(jìn)兒童的早期學(xué)習(xí)和社會(huì)成熟。v腦癱是一種運(yùn)動(dòng)性傷殘，嬰兒期腦癱癥狀

7、的發(fā)展是動(dòng)v態(tài)的過程。這和01歲嬰兒神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育順序和規(guī)律有關(guān)。v通過系統(tǒng)的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查方法，可以及早發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)落后、反v射、肌張力和姿勢異常。結(jié)合圍產(chǎn)期歷史、全面體格和智力v檢查，可早期作出腦癱的診斷。腦癱康復(fù)越早越好，甚至在v發(fā)展為典型腦癱癥狀以前進(jìn)行功能訓(xùn)練，對(duì)于減少或減輕腦v癱的發(fā)生，可能起到事半功倍的效果。0-1歲神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查20項(xiàng)（52項(xiàng)簡化法）v01歲神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查和腦癱診斷主要根據(jù)法國Amil-vTison的方法結(jié)合我們近10余年來應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)，適當(dāng)修改制v定的。此方法共有52項(xiàng)，是比較全面實(shí)用有效的測查方法，v但是作為臨床應(yīng)用不夠簡便，通過我們的實(shí)踐，並參考vAmil-Tison和

8、Julie Gosselin（2001）的資料，制定20項(xiàng)v簡化檢查方法。v01歲神經(jīng)運(yùn)動(dòng)20項(xiàng)檢查包括視聽反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)發(fā)育、v主動(dòng)和被動(dòng)肌張力、反射以及姿勢等。既簡單又較全面，便v于操作，能敏感地發(fā)現(xiàn)早期腦癱的跡象。早產(chǎn)兒檢查按糾正v年齡判斷，因此，本檢查按同樣標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估足月兒和早產(chǎn)兒。v所有檢查項(xiàng)目以表格形式記錄，正常，記在白格內(nèi)；異v常，記在暗格內(nèi)。記錄時(shí)只要打“”在格內(nèi)。記錄簡單、v全面、明確和節(jié)省時(shí)間，便于兒科醫(yī)生和婦幼保健醫(yī)生應(yīng)用。v通過系統(tǒng)觀察，可以一目了然地了解嬰兒神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育過程，v從而作出客觀準(zhǔn)確的判斷。并可作為異常兒早期干預(yù)效果的v指標(biāo)。v以下為20項(xiàng)檢查方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)1、視

9、覺追蹤紅球v測試方法：嬰兒仰臥頭在正中位，用直徑10cm紅球，在距小兒眼前v20cm處輕輕晃動(dòng)引起小兒注意。然后慢慢向左、右弧形移動(dòng)，觀察小兒眼球和頭部跟隨紅球移動(dòng)情況。v正常：1個(gè)月小兒眼球能追視，但頭可能不轉(zhuǎn)動(dòng)；2個(gè)月眼和頭轉(zhuǎn)動(dòng)左、右可達(dá)各45度；34個(gè)月追視左、右各90度，即轉(zhuǎn)動(dòng)180度。v異常：不能注視或追視、轉(zhuǎn)頭范圍小。2、視覺追蹤說話的人臉v測試方法：嬰兒仰臥頭在正中位，檢查者和小兒面對(duì)面，距v離20cm，發(fā)出柔和的聲音，吸引小兒注視，然后檢查者分別向左、右移動(dòng)頭部,v觀察小兒眼球和頭部跟隨人臉轉(zhuǎn)動(dòng)情況。v判斷正常和異常標(biāo)準(zhǔn)同視覺追蹤紅球。3、聽覺反應(yīng)v測試方法：嬰兒仰臥頭在正中位

10、，用內(nèi)裝20粒干玉米豆的硬塑料盒（搖v動(dòng)時(shí)可發(fā)出“格格”聲）在小兒視線外，距左、右耳7-8cm處連續(xù)揺動(dòng)發(fā)聲，觀察小兒反應(yīng)。v正常：13個(gè)月小兒聽聲音有反應(yīng)（如瞬目、皺眉、轉(zhuǎn)頭），4個(gè)月小兒頭能轉(zhuǎn)向聲源。v異常：對(duì)聲音無反應(yīng)、轉(zhuǎn)頭范圍小。判斷正常和異常標(biāo)準(zhǔn)同視覺追蹤紅球。4、非對(duì)稱性緊張性頸反射（ATNR）v測試方法：嬰兒仰臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，表現(xiàn)射劍v樣姿態(tài)，即面向的上肢伸直，枕部（背向）的上肢屈曲。下肢的位置正好相反，即面向側(cè)上肢伸直，下肢屈曲，背向側(cè)上肢屈曲，下肢卻伸直。因此不對(duì)稱張力頸反射包括上下肢，無論上肢或下肢表現(xiàn)均考慮為陽性。此反射頭四個(gè)月可觀察到，5個(gè)月后不應(yīng)存在。v正常：14個(gè)

11、月：可有，也可無。v異常：5個(gè)月后存在。5、持續(xù)手握拳v測試方法：新生兒的手通常是握拳，當(dāng)安靜休息時(shí)，經(jīng)常張開和握拳。v2個(gè)月后大部分時(shí)間手張開，如拇指內(nèi)收屈曲橫過手掌并緊掐拳內(nèi)，就應(yīng)特別注意.v正常：12個(gè)月可有握拳。v異常：3個(gè)月持續(xù)手握拳，4個(gè)月無握拳。拇指內(nèi)收屈曲橫過手掌并緊掐拳內(nèi)。6、拉坐姿勢和頭豎立v嬰兒仰臥頭在正中位，檢查者扶持小兒兩側(cè)前臂慢慢拉起小兒到45度，觀察抬頭情況，再拉到坐位觀察小兒豎頭情況。v正常：1個(gè)月小兒拉起時(shí)頭后垂，坐位時(shí)頭能豎立5秒；23個(gè)月頭輕微后垂,可豎頭15秒以上；4個(gè)月小兒拉起時(shí)頭和軀干直線抬起, 豎頭穩(wěn), 可左右轉(zhuǎn)頭看.v異常: 1個(gè)月小兒不能豎頭；

12、24個(gè)月小兒拉起時(shí)頭背屈, 不能豎頭.拉坐姿勢和頭豎立7、俯臥位抬頭和手支撐v測試方法：小兒俯臥位, 在頭前方用玩具逗引, 觀察小兒抬頭和手支撐情況.v正常: 1個(gè)月小兒頭轉(zhuǎn)向一側(cè);2個(gè)月小兒能抬頭片刻, 下巴離床;3個(gè)月小兒抬頭超過45度, 肘支撐;4個(gè)月小兒抬頭90度, 手支撐, 能左右轉(zhuǎn)頭。v異常: 23個(gè)月小兒不能抬頭,4個(gè)月抬頭不穩(wěn), 不能肘支撐使胸部離開床面。俯臥位抬頭和手支撐8、圍巾征v測試方法：使嬰兒頸部和頭保持在正中位以免上肢肌張力不對(duì)稱。將嬰兒手拉向?qū)?cè)肩部，觀察肘關(guān)節(jié)和中線關(guān)系。肘和中線關(guān)系有三種位置：(1)肘未達(dá)中線，(2)肘超過中線，(3)運(yùn)動(dòng)過度即臂圍頸部像圍巾，揭

13、示肩部肌肉幾乎無抵抗，為被動(dòng)肌張力差的表現(xiàn)。表格中應(yīng)記錄：(1)正常形式，(2)右側(cè)(位置，過小，過大)，(3)左側(cè)同右側(cè)，(4)不對(duì)稱。圍巾征9、內(nèi)收肌角v測試方法：嬰兒平臥、腿伸直，輕輕盡可能拉開雙腿，注意角度，左右腿v不對(duì)稱應(yīng)注明，在表格中已表明不同月齡的內(nèi)收肌角度大小，13個(gè)月4080，46月70110，79月100140，1012月130150。v表格中記錄：(1)正常形式，(2)角度(左+右)，(3)過小，(4)過大，(5)右側(cè)過小，(6)左側(cè)過小。內(nèi)收肌角10、腘窩角v測試方法：平臥位，骨盆不能抬起，屈曲下肢胸膝位，固定膝關(guān)節(jié)在腹部兩側(cè)，然后舉起小腿測量腘窩的角度。此檢查受胎兒在

14、宮內(nèi)位置的影響。如果這些操作顯示下肢極端過度伸展持續(xù)生后頭幾個(gè)月，可能為臀位產(chǎn)甚至于經(jīng)過外倒轉(zhuǎn)或自然倒轉(zhuǎn)后。表格也顯示不同月齡的腘窩角角度的不同，13月80100，46月90120，79月110160，1012月150170。v表格中要記錄的項(xiàng)目：(1)正常形式，(2)右側(cè)(包括角度大小、過小及過大)，(3)左側(cè)同右側(cè)。腘窩角11、足背屈角v測試方法：檢查者扶住嬰兒腿伸直，使足背屈向小腿，用手掌壓足底，足背和小腿前側(cè)形成的角度為背側(cè)屈角，左右分開做同樣操作。操作時(shí)首先用慢的中度壓力形成最小的背側(cè)屈角，稱“慢角”，然后快的突然背屈形成“快角”，正常情況下，兩種角度是相等的。如快慢角之間差10，揭

15、示有異常加劇的伸展反射。表格中記錄：v正常: 慢角，快角均70； 2?！翱?慢”10，3。左右不對(duì)稱。足背屈角12、獨(dú)坐v測試方法：嬰兒放在座位，髖部外展至90，下肢伸展，身體稍稍斜向前，用手臂支靠，可維持幾秒鐘。所觀察到兩種異常位置：(1)嬰兒可能向前倒在他的兩腿之間，軀干處于低張狀態(tài)。(2)嬰兒可以向后倒，因屈肌肌張力不足，伸肌張力過高。 獨(dú)坐30秒，5個(gè)月前嬰兒無此能力，5個(gè)月嬰兒座位時(shí)，身體前傾，手臂前面支撐。68個(gè)月可能會(huì)坐不持續(xù)，9個(gè)月嬰兒完全可獨(dú)立坐。表格記錄有或無。獨(dú)坐13、手主動(dòng)抓握v測試方法：4個(gè)月嬰兒有伸手主動(dòng)抓握的意識(shí)，5個(gè)月雙手各抓一個(gè)物體，6個(gè)月會(huì)兩手傳遞物品。6個(gè)

16、月不會(huì)主動(dòng)抓握為異常。14、翻身v測試方法：翻身是指從仰臥翻到俯臥位，45個(gè)月時(shí)可翻身，但不持續(xù)，6個(gè)月時(shí)能翻身。表格記錄有或無。15、主動(dòng)爬v測試方法：嬰兒會(huì)爬是指身體向前移動(dòng)20厘米以上。79個(gè)月能爬，但不持續(xù)，10個(gè)月會(huì)爬。個(gè)別嬰兒不會(huì)爬而先會(huì)走。表格記錄有或無。16、膝反射v檢查兩側(cè)，記錄正常、無或過度。也記錄不對(duì)稱。檢查方法略。17、側(cè)面支撐反應(yīng)v測試方法：為正常發(fā)育的標(biāo)志。此反應(yīng)通常在68月期間出現(xiàn)，在嬰兒能獨(dú)立坐不需要扶助時(shí)，檢查者突然猛推嬰兒的肩部使嬰兒倒向一邊。有反應(yīng)時(shí)，嬰兒應(yīng)伸展適當(dāng)?shù)氖直鄯乐沟?，?yīng)注意是否缺乏反應(yīng)或不對(duì)稱。9個(gè)月不出現(xiàn)為異常。18、降落傘反應(yīng)v測試方法：為正常發(fā)育的標(biāo)志。嬰兒面向前站立，檢查者兩手放置于嬰兒腋下舉起嬰兒，然后從上將嬰兒頭先向檢查臺(tái)面猛沖，在正常防御反應(yīng)下，嬰兒伸展手臂以防止跌下。這種反應(yīng)在79個(gè)月出現(xiàn)。10個(gè)月不出現(xiàn)為異常。然而，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所致運(yùn)動(dòng)困難的患兒延遲出現(xiàn)。應(yīng)記錄無反應(yīng)或不對(duì)稱。以上兩種手法發(fā)現(xiàn)不對(duì)稱，在診斷輕微偏癱中是重要的。側(cè)面支撐和降落傘反應(yīng)v以下為兩項(xiàng)姿勢反應(yīng)，采用Vojta方法中的兩項(xiàng)容易被嬰兒接受的項(xiàng)目。1