急診腦外傷術(shù)中頑固性低血壓

1、急診腦外傷術(shù)中頑固性低血壓speaker ：蔡舒蔡舒病史 男，52歲，醉酒后外傷急診入室，入院后做腦部ct提示“硬膜下血腫”，入室后擬行“血腫清除術(shù)” 入室入室： bp：190/110 mmhg rp: 110 次/min spo2 : 90% 已安胃管，引流物150ml，無咖啡色 入室后泮托拉唑托烷司瓊頭部搖高20度 準(zhǔn)備誘導(dǎo)bp最高時(shí)212/120尼卡地平0.2mgbp-170/90誘導(dǎo)維庫1mg異丙酚100mg司可林80mg插管，7.5號(hào)加強(qiáng)管，順利誘導(dǎo)后 bp- 140/80 mmhg 心率- 85 次/min spo2 - 98% 手術(shù)開始，常規(guī)維持手術(shù)30分鐘后 血壓突然從130/

2、80降到60/30.心率無變化 給予間羥胺0.2mg,無反應(yīng) 并泵入多巴胺5-10ug /kg/min,血壓繼續(xù)下降快速補(bǔ)液.血壓在40-60/20-30之間. 給予腎上腺素0.2mg,間斷推注 去甲腎泵入.血壓維持在60-70/30-40之間. 同時(shí)給予血凝酶,氨甲環(huán)酸等止血藥 術(shù)前血常規(guī)和血凝 pt 28.8s，aptt 103.3s inr（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 是是pt和測定試劑的和測定試劑的國際敏感指數(shù)國際敏感指數(shù)(isi)推算的，正常值推算的，正常值0.8到到1.2 ） 2.4 k-低(無值) hb-沒出報(bào)告 處理措施 取血,補(bǔ)k. 快速補(bǔ)液 ，氫考 尋查低血壓原因?-作腹

3、穿,沒抽出液體.申請(qǐng)術(shù)中b超,沒見腹腔臟器損害 術(shù)中,有創(chuàng)血壓,最低時(shí)未測出 心率最低20次左右-給腎上腺素2mg后恢復(fù).心率一直在80-120之間.血壓在0-60/0-35之間 這時(shí)病人發(fā)生了什么情況？有什么原因后出現(xiàn)上述情況 ？ 手術(shù)臺(tái)上出血不多，我們還應(yīng)怎么處理 ？思考分析分析 首先應(yīng)該明確一點(diǎn)，術(shù)中突發(fā)的低血壓等危機(jī)事件肯定都有具體的原因，分析的時(shí)候應(yīng)該盡量用一元論的方法來思考，首先從最常見的原因分析，從最能危急生命的單一原因分析起。 盡快排除測量誤差盡快排除測量誤差 比如換能器故障，零點(diǎn)位置變動(dòng)，可結(jié)合外周動(dòng)脈的觸診，尿量速度前后變化，呼末的變化來對(duì)比。 關(guān)注詢問外科問題關(guān)注詢問外科

4、問題 外科操作有無對(duì)血壓的影響，腦外患者血腫解除前后對(duì)血壓是否有較大影響？是否有中樞性的血管麻痹(交感神經(jīng)功能喪失因素？) 有無急性缺氧問題？ 比如氣管導(dǎo)管脫落，氧源供應(yīng)失控等導(dǎo)致的急性缺氧。麻醉深度問題，有無突然的麻醉加深問題？如誤推藥物，吸入過大等按照容量-心功能-血管影響血壓三要素依次分析： 容量容量：有無大失血？有無容量超負(fù)荷？尤其應(yīng)注意過敏導(dǎo)致的急性血管擴(kuò)張，麻痹 心功能心功能：急性缺氧，急性心衰？低鉀性心肌收縮力下降？心臟有無受壓？ 血管因素血管因素：嚴(yán)重休克容量復(fù)蘇后的血管麻痹？有無血管過度擴(kuò)張的因素？有無中樞性血管麻痹的原因？比如腦干功能損傷導(dǎo)致的交感神經(jīng)功能缺失，嚴(yán)重酸中毒，

5、嚴(yán)重低溫導(dǎo)致的血管麻痹？ 另外還應(yīng)注意觀察血壓變化和心率心律變化的關(guān)系，心率快血壓低，心率慢血壓低等特征性的變化 原因原因 關(guān)注詢問外科問題關(guān)注詢問外科問題，外科操作有無對(duì)血壓的影響，腦外患者血腫解除前后對(duì)血壓是否有較大影響？是否有中樞性的血管麻痹(交感神經(jīng)功能喪失因素？) 排除了所有原因后，主刀醫(yī)生說-在做腦干減壓（血壓調(diào)節(jié)中樞損傷造成的腦干減壓（血壓調(diào)節(jié)中樞損傷造成的低血壓低血壓 ） 之前一直開的硬膜外血壓清除，沒說有腦干和軸突的損傷 血壓調(diào)節(jié)中樞基礎(chǔ)生理知識(shí)血壓調(diào)節(jié)中樞基礎(chǔ)生理知識(shí) 心血管中樞心血管中樞( cardiovascular center)是指位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)之內(nèi)、與心血管反射

6、有關(guān)的神經(jīng)元集中的部位。 目前認(rèn)為，心血管中樞廣泛分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的各級(jí)水平，包括脊髓灰質(zhì)側(cè)角、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、下丘腦、小腦、大腦的邊緣葉以及大腦皮層的一些部位。但其基本中樞位于延髓。心血管中樞( cardiovascular center 控制心交感神經(jīng)和交感縮血管神經(jīng)的緊張性活動(dòng)的神經(jīng)元主要集中分布在延髓頭端腹外側(cè)部 延髓心血管中樞延髓心血管中樞 在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，如在延髓上緣橫斷腦干后，動(dòng)脈血壓并無明顯變化，但如果將橫斷水平逐步移向腦干尾端，則動(dòng)脈血壓逐步降低，當(dāng)橫斷水平下移至延髓的上部時(shí)，血壓很快下降至4050mmhg。由此說明延髓存在有調(diào)節(jié)心血管活動(dòng)的基本中樞，該中樞在相當(dāng)大的程度上對(duì)血壓、心輸出量及器官血流量分配等進(jìn)行了調(diào)節(jié) 總結(jié) 血壓調(diào)節(jié)中樞損傷造成的低血壓 我們做麻醉的一定要和術(shù)者同步 由此可見麻醉醫(yī)生在術(shù)中關(guān)注外科操作并熟悉外科手術(shù)過程的重要性 圍術(shù)期危機(jī)的處理除了良好的臨床思維，必須注意監(jiān)測條件的配備監(jiān)測條件的配備和手術(shù)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作手術(shù)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作。 監(jiān)測條件的配備監(jiān)測條件的配備應(yīng)該是建立在對(duì)術(shù)前病情整體評(píng)估基礎(chǔ)上的準(zhǔn)備，應(yīng)有較強(qiáng)的針對(duì)性，比如中心靜脈，有創(chuàng)血壓監(jiān)測，血?dú)獗O(jiān)測，神經(jīng)功能監(jiān)測，體溫檢測等。 手術(shù)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作手術(shù)團(tuán)隊(duì)的