第10節(jié) 呼吸衰竭病人的護(hù)理_第1頁
第10節(jié) 呼吸衰竭病人的護(hù)理_第2頁
第10節(jié) 呼吸衰竭病人的護(hù)理_第3頁
第10節(jié) 呼吸衰竭病人的護(hù)理_第4頁
第10節(jié) 呼吸衰竭病人的護(hù)理_第5頁
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1、第第1章章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理 學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo) 1簡(jiǎn)述呼吸系統(tǒng)疾病病人護(hù)理評(píng)估的主要內(nèi)容。 2初步提出呼吸系統(tǒng)疾病病人的主要護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題。 3簡(jiǎn)述呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理目標(biāo)。 4詳述呼吸系統(tǒng)常見疾病病人的護(hù)理措施。 5能對(duì)支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核病人進(jìn)行正確的健康指導(dǎo)。 6能體諒病人的心情,表現(xiàn)出對(duì)病人的同情和關(guān)愛。 第第10節(jié)節(jié) 呼吸衰竭病人的護(hù)理呼吸衰竭病人的護(hù)理 呼吸衰竭(簡(jiǎn)稱呼衰)是由各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙,以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換,導(dǎo)致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留所引起的一系列生理功能和代謝紊亂

2、的臨床綜合征。病人可出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、精神神經(jīng)癥狀以及循環(huán)、消化和泌尿系統(tǒng)等多種表現(xiàn),最基本、最主要的護(hù)理措施是保持呼吸道通暢。明確診斷有賴于動(dòng)脈血?dú)夥治觯憩F(xiàn)為在海平面正常大氣壓、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下,動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)低于60mmHg,或伴有二氧化碳分壓(PaCO2)高于50mmHg,并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)心輸出量降低等因素。 一、一、 慢性呼吸衰竭病人的護(hù)理慢性呼吸衰竭病人的護(hù)理 慢性呼吸衰竭是指由慢性支氣管肺、胸廓和神經(jīng)肌肉疾病等引起的呼吸功能損害逐漸加重而導(dǎo)致的呼吸衰竭。 (一一) 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 1健康史健康史 了解有無慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核、塵肺、肺間質(zhì)纖維化、

3、胸廓畸形等能引起慢性呼衰的疾病;有無呼吸道感染、勞累等引起急性加重的誘發(fā)因素。 2身心狀況身心狀況 (1)癥狀評(píng)估及護(hù)理體檢:除原發(fā)病的表現(xiàn)外,還應(yīng)評(píng)估以下情況: 1)呼吸困難和發(fā)紺:了解呼吸困難和發(fā)紺的程度如何。呼吸困難是最早、最突出的癥狀,可表現(xiàn)為淺快呼吸、點(diǎn)頭呼吸、提肩呼吸、淺慢呼吸或潮式呼吸。發(fā)紺是典型癥狀,貧血者可不明顯或不出現(xiàn),紅細(xì)胞增多者發(fā)紺更顯著。 2)精神神經(jīng)癥狀:有無智力或定向力障礙、煩躁不安、意識(shí)模糊、嗜睡、昏迷等缺氧癥狀。有無波動(dòng)性頭痛、躁動(dòng)不安、睡眠時(shí)間晝夜顛倒等二氧化碳潴留癥狀。有無譫妄、淡漠、肌肉震顫、抽搐、昏睡或昏迷等“肺性腦病” 癥狀。 3)循環(huán)系統(tǒng):有無外周

4、淺表靜脈充盈、皮膚濕暖、心率增快、血壓增高等早期表現(xiàn),有無心率減慢、心律不齊、血壓下降、循環(huán)衰竭等晚期表現(xiàn)。 4)消化系統(tǒng):有無黃疸、血清轉(zhuǎn)氨酶升高、消化道出血等表現(xiàn)。 5)泌尿系統(tǒng):有無蛋白尿、管型尿、氮質(zhì)血癥等表現(xiàn)。 (2)心理狀態(tài):)心理狀態(tài):長(zhǎng)期的疾病折磨可使病人對(duì)治療喪失信心,對(duì)預(yù)后感到失望;也可因逐漸喪失勞動(dòng)能力,給社會(huì)和家庭帶來負(fù)擔(dān)而產(chǎn)生無用、累贅的感覺,對(duì)生活失去興趣;病情嚴(yán)重時(shí),病人可因呼吸窘迫而產(chǎn)生恐懼心理;正在使用呼吸機(jī)的病人,因建立人工氣道影響與他人的交流,可出現(xiàn)煩躁不安或情緒低落,而在撤離呼吸機(jī)時(shí)又可出現(xiàn)焦慮、緊張和依賴心理。 3輔助檢查輔助檢查 查看(1)動(dòng)脈血?dú)夥?/p>

5、析: 以判斷缺氧和二氧化碳潴留的程度及有無酸堿代謝失衡;(2)尿常規(guī)和肝腎功能檢查: 了解有無肝、腎功能損害;(3)胸部X線片和心電圖檢查:了解肺和心臟的情況。 (二)護(hù)理診斷(二)護(hù)理診斷/醫(yī)護(hù)合作性問題醫(yī)護(hù)合作性問題 1氣體交換受損 與肺的順應(yīng)性降低、呼吸肌疲勞、呼吸道阻力增加、氣道分泌物過多等有關(guān)。 2清理呼吸道無效 與呼吸道感染致分泌物過多或粘稠、呼吸肌疲勞、無效咳嗽或咳嗽無力有關(guān)。 3自理缺陷 與嚴(yán)重缺氧、身體衰弱、人工氣道等有關(guān)。 4營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 與攝入不足、消耗增多有關(guān)。 5語言溝通障礙 與建立人工氣道、極度衰弱有關(guān)。 6潛在并發(fā)癥:肺性腦病、消化道出血、休克、心力衰

6、竭。 (三)預(yù)期目標(biāo)(三)預(yù)期目標(biāo) 1病人呼吸困難、發(fā)紺、精神神經(jīng)癥狀逐漸減輕或消失。 2病人能有效的排痰,保持呼吸道通暢。 3病人自理能力加強(qiáng),能維持日常生活活動(dòng)。 4病人營(yíng)養(yǎng)狀況得以改善。 5病人能以非語言的方式表達(dá)自己的需要和進(jìn)行情感交流。 (四)護(hù)理措施(四)護(hù)理措施 1生活護(hù)理生活護(hù)理 (1)體位與休息:指導(dǎo)病人取舒適且有利于改善呼吸狀態(tài)的的體位,一般呼吸衰竭的病人取半臥位或坐位,趴伏在床桌上。為減少體力消耗,降低氧耗量,病人需臥床休息,并盡量減少自理活動(dòng)。 (2)飲食護(hù)理:給予高熱量、高蛋白、含多種維生素、易消化、少刺激的食物。病情允許的情況下,可多飲水,以利于痰液排出,必要時(shí)鼻飼

7、或遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 (3)皮膚、口腔護(hù)理:昏迷時(shí)間長(zhǎng)、臥床久的病人,要定時(shí)翻身、拍背、按摩長(zhǎng)期受壓的部位,以防壓瘡的生成。保持皮膚和床鋪的清潔、干燥。做好口腔護(hù)理。 2觀察病情觀察病情 安置病人于監(jiān)護(hù)室進(jìn)行特別監(jiān)護(hù)。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括: (1)呼吸狀況:觀察呼吸頻率、節(jié)律和深度,使用輔助呼吸機(jī)呼吸的情況,呼吸困難的程度。 (2)生命體征:應(yīng)注意血壓、心率和心律失常的情況。 (3)意識(shí)狀況及神經(jīng)精神癥狀:一旦發(fā)現(xiàn)肺性腦病的表現(xiàn),應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。 (4)痰液:觀察痰的色、量、味及痰液的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,并及時(shí)做好記錄。 (5)出入量:觀察和記錄每小時(shí)尿量和液體出入量。 (6)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果:監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血

8、氣分析、肝功能及血電解質(zhì)檢查結(jié)果。 3配合治療配合治療 (1)保持氣道通暢:是護(hù)理呼吸衰竭病人最基本、最重要的措施,在氧療和改善通氣之前,必須采取措施,使呼吸道保持通暢。具體方法有:指導(dǎo)并協(xié)助病人進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰;翻身、拍背,協(xié)助痰液排出;意識(shí)不清者應(yīng)使其處于仰臥位,頭后仰,托起下頜,用多孔導(dǎo)管經(jīng)鼻或經(jīng)口機(jī)械吸痰;必要時(shí)建立人工氣道,如氣管插管、氣管切開;濕化和霧化療法使痰液便于排出;遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑、祛痰藥等。 (2)氧療:氧療能提高動(dòng)脈氧分壓,改善低氧血癥導(dǎo)致的組織缺氧,是治療慢性呼吸衰竭必不可少的重要措施,因此應(yīng)遵醫(yī)囑正確實(shí)施。 臨床上給氧方法和給氧濃度依病人病情和動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

9、結(jié)果的不同而不同。一般慢性呼衰采用低流量(12L/min)、低濃度(25%29%)持續(xù)給氧。氧療的方法有鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、氣管內(nèi)給氧等。對(duì)缺氧嚴(yán)重而無二氧化碳潴留者用面罩給氧,缺氧且伴二氧化碳潴留者用鼻導(dǎo)管或鼻塞法給氧,機(jī)械通氣者可氣管內(nèi)給氧。在實(shí)施過程中,應(yīng)密切觀察氧療效果,根據(jù)臨床表現(xiàn)和動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果,適時(shí)調(diào)整給氧流量或給氧濃度,達(dá)到既保證氧療效果,又防止發(fā)生氧中毒或二氧化碳麻醉。 鏈接:氧療時(shí)莫忘對(duì)病人及親屬的教育鏈接:氧療時(shí)莫忘對(duì)病人及親屬的教育 對(duì)慢性呼吸衰竭的病人通常采用低流量、低濃度持續(xù)給氧。但在氧療過程中,病人或其親屬有時(shí)自行調(diào)節(jié)氧氣裝置上的旋鈕而吸入高濃度氧。這樣雖然能暫

10、時(shí)提高動(dòng)脈血氧分壓,但繼之由于呼吸中樞興奮性下降,呼吸抑制,會(huì)使缺氧和二氧化碳潴留加重,出現(xiàn)肺性腦病。因此一定要向病人及親屬說明氧療的目的和方法,告知不可隨意調(diào)整給氧裝置上的旋鈕。 (3)促進(jìn)有效的呼吸:指導(dǎo)缺氧且伴二氧化碳潴留的病人,進(jìn)行腹式呼吸及縮唇呼吸,以增加肺的有效通氣量,改善通氣功能。(詳見本章第3節(jié)慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫病人的護(hù)理)。 (4)用藥護(hù)理:按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給予呼吸興奮劑、抗菌藥物、支氣管解痙藥物、糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂的藥物等,并觀察療效及不良反應(yīng)。禁用對(duì)呼吸有抑制作用的藥物,如嗎啡等。慎用其他鎮(zhèn)靜劑,如地西泮,以防止發(fā)生呼吸抑制。使用呼吸興奮劑時(shí)應(yīng)注意:保持呼

11、吸道通暢,適當(dāng)提高吸入氧濃度;靜滴時(shí)速度不宜過快;注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、神志變化以及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果的變化,如出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅、皮膚瘙癢等現(xiàn)象,需要減慢滴速。若經(jīng)412小時(shí)未見效,或出現(xiàn)肌肉抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí),應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。 (5)機(jī)械通氣:對(duì)嚴(yán)重通氣和換氣功能障礙的病人,在一般治療無效時(shí)需采用機(jī)械通氣。應(yīng)按常規(guī)做好相應(yīng)護(hù)理(參見護(hù)理技術(shù))。 鏈接:還記得機(jī)械通氣病人的護(hù)理措施嗎?鏈接:還記得機(jī)械通氣病人的護(hù)理措施嗎? 治療前準(zhǔn)備好呼吸機(jī)及供氧設(shè)備,對(duì)病人做好必要的解釋、溝通;使用后監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚粘膜及周圍循環(huán)狀況,準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量,觀察痰液,注意腹部

12、脹氣的情況;根據(jù)病情和血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)結(jié)果,嚴(yán)格遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)工作參數(shù)和吸氧濃度;加強(qiáng)呼吸道的濕化,并機(jī)械吸痰,以保持氣道通暢;注意呼吸機(jī)與人工氣道連接接口是否緊密、合適,防止脫落或漏氣;做好口腔護(hù)理和導(dǎo)管的護(hù)理,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理真菌等感染;心理支持,特別對(duì)于意識(shí)清醒的病人,應(yīng)細(xì)致解釋、精神安慰,增強(qiáng)病人的自信心。 4心理護(hù)理心理護(hù)理 了解和關(guān)心病人的心理變化,通過語言或非語言手段(手勢(shì)、文字等)與病人溝通,對(duì)病人進(jìn)行心理安慰。同時(shí)兼顧到親屬的心理感受,使其能正確地認(rèn)識(shí)疾病的過程和預(yù)后,讓親屬給病人以精神和經(jīng)濟(jì)上的大力支持。 5健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) (1)疾病知識(shí)指導(dǎo):向病人及親屬講解疾病的發(fā)生、發(fā)展

13、、轉(zhuǎn)歸。 (2)呼吸鍛煉的指導(dǎo):教會(huì)病人有效咳嗽、咳痰和呼吸功能鍛煉技術(shù)。 (3)用藥指導(dǎo):告訴病人及親屬藥物的用法、劑量和注意事項(xiàng)等。教會(huì)病人及親屬家庭氧療的方法和注意事項(xiàng)。 (4)增強(qiáng)體質(zhì):鼓勵(lì)病人進(jìn)行耐寒鍛煉。指導(dǎo)病人合理安排膳食,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。 (5)避免誘因:告知避免吸煙、刺激性氣體、勞累、情緒激動(dòng)等不良因素,不到人群密集的場(chǎng)合,避免與呼吸道感染者接觸。 (6)呼吸衰竭的征象及處理:若有氣急、發(fā)紺加重等變化,應(yīng)盡早就醫(yī)。 (五)護(hù)理評(píng)價(jià)(五)護(hù)理評(píng)價(jià) 1病人呼吸困難、發(fā)紺、精神神經(jīng)癥狀是否減輕或消失。 2能否有效的排痰,保持呼吸道通暢。 3自理能力是否加強(qiáng),能否完成日常生活活動(dòng)。 4營(yíng)養(yǎng)

14、狀況有無改善。 5病人能否用非語言的方式表達(dá)自己的需要和進(jìn)行情感交流。 二、二、 急性呼吸窘迫綜合征病人的護(hù)理急性呼吸窘迫綜合征病人的護(hù)理 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是急性呼吸衰竭的典型類型,系指原心肺功能正常的病人,由于肺外或肺內(nèi)的嚴(yán)重疾病,引起急性肺毛細(xì)血管炎癥性損傷,繼發(fā)高通透性肺水腫所致的急性進(jìn)行性呼吸衰竭。 (一)護(hù)理評(píng)估(一)護(hù)理評(píng)估 1健康史 有無與ARDS相關(guān)的危險(xiǎn)因素,如(1)嚴(yán)重休克、感染、創(chuàng)傷、彌散性血管內(nèi)凝血;(2)吸入刺激性氣體、胃內(nèi)容物反流誤吸、溺水;(3)大量輸血、肺栓塞、急性胰腺炎;(4)氧中毒、藥物或麻醉品中毒等。 2身心狀況身心狀況 (1)癥狀評(píng)估和護(hù)理

15、體檢:重點(diǎn)觀察呼吸的頻率及深度、發(fā)紺的程度、肺部有無異常呼吸音等。病人表現(xiàn)為急性起病,呼吸用力、加深、28次/分以上,伴明顯發(fā)紺,常規(guī)給氧呼吸困難和發(fā)紺不能緩解;肺內(nèi)早期有少量細(xì)濕啰音,后期啰音增多并可有管狀呼吸音。 (2)心理狀態(tài):由于發(fā)病突然、病情危重、進(jìn)行性呼吸窘迫等可使病人感到極度不安、瀕死感、恐慌,甚至絕望。應(yīng)用呼吸機(jī)的病人無法表達(dá)意愿,可表現(xiàn)出急躁和不耐煩。還應(yīng)注意親屬的行為和心理變化,以防止其不良情緒加重病人的心理負(fù)擔(dān)。 3輔助檢查輔助檢查 觀察(1)動(dòng)脈血?dú)夥治鲇袩o顯示PaO2降低(60mmHg),氧合指數(shù)是否降低(200mmHg);(2)胸部X線片是否出現(xiàn)兩肺邊緣模糊的片狀陰

16、影或大片浸潤(rùn)陰影。(二)護(hù)理診斷二)護(hù)理診斷/醫(yī)護(hù)合作性問題醫(yī)護(hù)合作性問題 參見慢性呼吸衰竭病人的護(hù)理。(三)預(yù)期目標(biāo)(三)預(yù)期目標(biāo) 參見慢性呼吸衰竭病人的護(hù)理。 (四)護(hù)理措施(四)護(hù)理措施 1生活護(hù)理生活護(hù)理 參見慢性呼吸衰竭病人的護(hù)理。 2觀察病情觀察病情 ARDS是一種急性危重病,要安置病人于監(jiān)護(hù)室實(shí)行特別監(jiān)護(hù)。監(jiān)測(cè)生命體征和意識(shí)狀態(tài),尤其是呼吸困難和缺氧狀況的變化,遵醫(yī)囑及時(shí)采集和送檢動(dòng)脈血?dú)夥治龊蜕瘷z測(cè)標(biāo)本。 3配合治療配合治療 (1)氧療:迅速糾正缺氧是搶救ARDS最重要的措施。一般需高濃度(50%)給氧,通常的鼻塞或面罩給氧難以糾正缺氧狀態(tài),須及早應(yīng)用機(jī)械通氣。在氧療過程中,

17、要記錄給氧方式、給氧濃度及時(shí)間,觀察氧療的效果和不良反應(yīng)。 (2)機(jī)械通氣: 在氧療的同時(shí),應(yīng)盡早使用機(jī)械通氣輔助呼吸。以采用呼氣末正壓通氣(PEEP)最好。按常規(guī)做好人工氣道和機(jī)械通氣的護(hù)理(參見護(hù)理技術(shù))。 (3)消除肺水腫,保護(hù)肺組織:遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑、人血白蛋白等消除肺水腫,同時(shí)限制液體入量(15002000ml/d)。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎、緩解支氣管痙攣、保護(hù)肺組織,一般主張?jiān)缙?、大劑量、短期使用。用藥期間應(yīng)觀察療效和藥物的不良反應(yīng)。 (4)營(yíng)養(yǎng)支持:ARDS病人處于高代謝狀態(tài),病人多缺乏營(yíng)養(yǎng),除補(bǔ)充高熱量、高蛋白、高維生素、高脂肪飲食外,還常需遵醫(yī)囑行腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)。 (5)治療原發(fā)

18、病:配合醫(yī)生針對(duì)病因進(jìn)行治療,如積極控制感染、抗休克等。 4心理護(hù)理心理護(hù)理 精神支持對(duì)ARDS病人相當(dāng)重要。應(yīng)通過語言、表情、手勢(shì)等與病人交流,解釋疾病的發(fā)展過程和積極配合治療的重要性,鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。對(duì)感到絕望的病人,護(hù)士應(yīng)守護(hù)在病人身邊,并安排其最親密的人陪護(hù),以增加其安全感,幫助其渡過心理絕望期。 (五)護(hù)理評(píng)價(jià)(五)護(hù)理評(píng)價(jià)參見慢性呼吸衰竭病人的護(hù)理。小小 結(jié)結(jié) 呼吸系統(tǒng)疾病病人常見的癥狀有咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛等。常見的護(hù)理診斷有氣體交換受損、清理呼吸道無效、疼痛、活動(dòng)無耐力、有窒息的危險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)等。護(hù)理措施有幫助戒煙,改善環(huán)境,避免發(fā)病誘因;合理安排休息與活動(dòng),保證

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