第10節(jié) 呼吸衰竭病人的護(hù)理

1、第第1章章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理 學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo) 1簡(jiǎn)述呼吸系統(tǒng)疾病病人護(hù)理評(píng)估的主要內(nèi)容。 2初步提出呼吸系統(tǒng)疾病病人的主要護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題。 3簡(jiǎn)述呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理目標(biāo)。 4詳述呼吸系統(tǒng)常見疾病病人的護(hù)理措施。 5能對(duì)支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核病人進(jìn)行正確的健康指導(dǎo)。 6能體諒病人的心情，表現(xiàn)出對(duì)病人的同情和關(guān)愛。 第第10節(jié)節(jié) 呼吸衰竭病人的護(hù)理呼吸衰竭病人的護(hù)理 呼吸衰竭（簡(jiǎn)稱呼衰）是由各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留所引起的一系列生理功能和代謝紊亂

2、的臨床綜合征。病人可出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、精神神經(jīng)癥狀以及循環(huán)、消化和泌尿系統(tǒng)等多種表現(xiàn)，最基本、最主要的護(hù)理措施是保持呼吸道通暢。明確診斷有賴于動(dòng)脈血?dú)夥治觯憩F(xiàn)為在海平面正常大氣壓、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）低于60mmHg，或伴有二氧化碳分壓（PaCO2）高于50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)心輸出量降低等因素。 一、一、 慢性呼吸衰竭病人的護(hù)理慢性呼吸衰竭病人的護(hù)理 慢性呼吸衰竭是指由慢性支氣管肺、胸廓和神經(jīng)肌肉疾病等引起的呼吸功能損害逐漸加重而導(dǎo)致的呼吸衰竭。 (一一) 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 1健康史健康史 了解有無慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核、塵肺、肺間質(zhì)纖維化、

3、胸廓畸形等能引起慢性呼衰的疾病；有無呼吸道感染、勞累等引起急性加重的誘發(fā)因素。 2身心狀況身心狀況 （1）癥狀評(píng)估及護(hù)理體檢：除原發(fā)病的表現(xiàn)外，還應(yīng)評(píng)估以下情況： 1）呼吸困難和發(fā)紺：了解呼吸困難和發(fā)紺的程度如何。呼吸困難是最早、最突出的癥狀，可表現(xiàn)為淺快呼吸、點(diǎn)頭呼吸、提肩呼吸、淺慢呼吸或潮式呼吸。發(fā)紺是典型癥狀，貧血者可不明顯或不出現(xiàn)，紅細(xì)胞增多者發(fā)紺更顯著。 2）精神神經(jīng)癥狀：有無智力或定向力障礙、煩躁不安、意識(shí)模糊、嗜睡、昏迷等缺氧癥狀。有無波動(dòng)性頭痛、躁動(dòng)不安、睡眠時(shí)間晝夜顛倒等二氧化碳潴留癥狀。有無譫妄、淡漠、肌肉震顫、抽搐、昏睡或昏迷等“肺性腦病” 癥狀。 3）循環(huán)系統(tǒng)：有無外周

4、淺表靜脈充盈、皮膚濕暖、心率增快、血壓增高等早期表現(xiàn)，有無心率減慢、心律不齊、血壓下降、循環(huán)衰竭等晚期表現(xiàn)。 4）消化系統(tǒng)：有無黃疸、血清轉(zhuǎn)氨酶升高、消化道出血等表現(xiàn)。 5）泌尿系統(tǒng)：有無蛋白尿、管型尿、氮質(zhì)血癥等表現(xiàn)。 （2）心理狀態(tài)：）心理狀態(tài)：長(zhǎng)期的疾病折磨可使病人對(duì)治療喪失信心，對(duì)預(yù)后感到失望；也可因逐漸喪失勞動(dòng)能力，給社會(huì)和家庭帶來負(fù)擔(dān)而產(chǎn)生無用、累贅的感覺，對(duì)生活失去興趣；病情嚴(yán)重時(shí)，病人可因呼吸窘迫而產(chǎn)生恐懼心理；正在使用呼吸機(jī)的病人，因建立人工氣道影響與他人的交流，可出現(xiàn)煩躁不安或情緒低落，而在撤離呼吸機(jī)時(shí)又可出現(xiàn)焦慮、緊張和依賴心理。 3輔助檢查輔助檢查 查看(1)動(dòng)脈血?dú)夥?/p>

5、析: 以判斷缺氧和二氧化碳潴留的程度及有無酸堿代謝失衡；(2)尿常規(guī)和肝腎功能檢查: 了解有無肝、腎功能損害；(3)胸部X線片和心電圖檢查：了解肺和心臟的情況。 （二）護(hù)理診斷（二）護(hù)理診斷/醫(yī)護(hù)合作性問題醫(yī)護(hù)合作性問題 1氣體交換受損 與肺的順應(yīng)性降低、呼吸肌疲勞、呼吸道阻力增加、氣道分泌物過多等有關(guān)。 2清理呼吸道無效 與呼吸道感染致分泌物過多或粘稠、呼吸肌疲勞、無效咳嗽或咳嗽無力有關(guān)。 3自理缺陷 與嚴(yán)重缺氧、身體衰弱、人工氣道等有關(guān)。 4營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與攝入不足、消耗增多有關(guān)。 5語言溝通障礙 與建立人工氣道、極度衰弱有關(guān)。 6潛在并發(fā)癥：肺性腦病、消化道出血、休克、心力衰

6、竭。 （三）預(yù)期目標(biāo)（三）預(yù)期目標(biāo) 1病人呼吸困難、發(fā)紺、精神神經(jīng)癥狀逐漸減輕或消失。 2病人能有效的排痰，保持呼吸道通暢。 3病人自理能力加強(qiáng)，能維持日常生活活動(dòng)。 4病人營(yíng)養(yǎng)狀況得以改善。 5病人能以非語言的方式表達(dá)自己的需要和進(jìn)行情感交流。 （四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施 1生活護(hù)理生活護(hù)理 （1）體位與休息：指導(dǎo)病人取舒適且有利于改善呼吸狀態(tài)的的體位，一般呼吸衰竭的病人取半臥位或坐位，趴伏在床桌上。為減少體力消耗，降低氧耗量，病人需臥床休息，并盡量減少自理活動(dòng)。 （2）飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白、含多種維生素、易消化、少刺激的食物。病情允許的情況下，可多飲水，以利于痰液排出，必要時(shí)鼻飼

7、或遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 （3）皮膚、口腔護(hù)理：昏迷時(shí)間長(zhǎng)、臥床久的病人，要定時(shí)翻身、拍背、按摩長(zhǎng)期受壓的部位，以防壓瘡的生成。保持皮膚和床鋪的清潔、干燥。做好口腔護(hù)理。 2觀察病情觀察病情 安置病人于監(jiān)護(hù)室進(jìn)行特別監(jiān)護(hù)。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括： （1）呼吸狀況：觀察呼吸頻率、節(jié)律和深度，使用輔助呼吸機(jī)呼吸的情況，呼吸困難的程度。 （2）生命體征：應(yīng)注意血壓、心率和心律失常的情況。 （3）意識(shí)狀況及神經(jīng)精神癥狀：一旦發(fā)現(xiàn)肺性腦病的表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。 （4）痰液：觀察痰的色、量、味及痰液的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，并及時(shí)做好記錄。 （5）出入量：觀察和記錄每小時(shí)尿量和液體出入量。 （6）實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血

8、氣分析、肝功能及血電解質(zhì)檢查結(jié)果。 3配合治療配合治療 （1）保持氣道通暢：是護(hù)理呼吸衰竭病人最基本、最重要的措施，在氧療和改善通氣之前，必須采取措施，使呼吸道保持通暢。具體方法有：指導(dǎo)并協(xié)助病人進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰；翻身、拍背，協(xié)助痰液排出；意識(shí)不清者應(yīng)使其處于仰臥位，頭后仰，托起下頜，用多孔導(dǎo)管經(jīng)鼻或經(jīng)口機(jī)械吸痰；必要時(shí)建立人工氣道，如氣管插管、氣管切開；濕化和霧化療法使痰液便于排出；遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑、祛痰藥等。 （2）氧療：氧療能提高動(dòng)脈氧分壓，改善低氧血癥導(dǎo)致的組織缺氧，是治療慢性呼吸衰竭必不可少的重要措施，因此應(yīng)遵醫(yī)囑正確實(shí)施。 臨床上給氧方法和給氧濃度依病人病情和動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

9、結(jié)果的不同而不同。一般慢性呼衰采用低流量（12L/min）、低濃度（25%29%）持續(xù)給氧。氧療的方法有鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、氣管內(nèi)給氧等。對(duì)缺氧嚴(yán)重而無二氧化碳潴留者用面罩給氧，缺氧且伴二氧化碳潴留者用鼻導(dǎo)管或鼻塞法給氧，機(jī)械通氣者可氣管內(nèi)給氧。在實(shí)施過程中，應(yīng)密切觀察氧療效果，根據(jù)臨床表現(xiàn)和動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，適時(shí)調(diào)整給氧流量或給氧濃度，達(dá)到既保證氧療效果，又防止發(fā)生氧中毒或二氧化碳麻醉。 鏈接：氧療時(shí)莫忘對(duì)病人及親屬的教育鏈接：氧療時(shí)莫忘對(duì)病人及親屬的教育 對(duì)慢性呼吸衰竭的病人通常采用低流量、低濃度持續(xù)給氧。但在氧療過程中，病人或其親屬有時(shí)自行調(diào)節(jié)氧氣裝置上的旋鈕而吸入高濃度氧。這樣雖然能暫

10、時(shí)提高動(dòng)脈血氧分壓，但繼之由于呼吸中樞興奮性下降，呼吸抑制，會(huì)使缺氧和二氧化碳潴留加重，出現(xiàn)肺性腦病。因此一定要向病人及親屬說明氧療的目的和方法，告知不可隨意調(diào)整給氧裝置上的旋鈕。 （3）促進(jìn)有效的呼吸：指導(dǎo)缺氧且伴二氧化碳潴留的病人，進(jìn)行腹式呼吸及縮唇呼吸，以增加肺的有效通氣量，改善通氣功能。（詳見本章第3節(jié)慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫病人的護(hù)理）。 （4）用藥護(hù)理：按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給予呼吸興奮劑、抗菌藥物、支氣管解痙藥物、糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂的藥物等，并觀察療效及不良反應(yīng)。禁用對(duì)呼吸有抑制作用的藥物，如嗎啡等。慎用其他鎮(zhèn)靜劑，如地西泮，以防止發(fā)生呼吸抑制。使用呼吸興奮劑時(shí)應(yīng)注意：保持呼

11、吸道通暢，適當(dāng)提高吸入氧濃度；靜滴時(shí)速度不宜過快；注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、神志變化以及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果的變化，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅、皮膚瘙癢等現(xiàn)象，需要減慢滴速。若經(jīng)412小時(shí)未見效，或出現(xiàn)肌肉抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。 （5）機(jī)械通氣：對(duì)嚴(yán)重通氣和換氣功能障礙的病人，在一般治療無效時(shí)需采用機(jī)械通氣。應(yīng)按常規(guī)做好相應(yīng)護(hù)理(參見護(hù)理技術(shù))。 鏈接：還記得機(jī)械通氣病人的護(hù)理措施嗎？鏈接：還記得機(jī)械通氣病人的護(hù)理措施嗎？ 治療前準(zhǔn)備好呼吸機(jī)及供氧設(shè)備，對(duì)病人做好必要的解釋、溝通；使用后監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚粘膜及周圍循環(huán)狀況，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量，觀察痰液，注意腹部

12、脹氣的情況；根據(jù)病情和血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)結(jié)果，嚴(yán)格遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)工作參數(shù)和吸氧濃度；加強(qiáng)呼吸道的濕化，并機(jī)械吸痰，以保持氣道通暢；注意呼吸機(jī)與人工氣道連接接口是否緊密、合適，防止脫落或漏氣；做好口腔護(hù)理和導(dǎo)管的護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理真菌等感染；心理支持，特別對(duì)于意識(shí)清醒的病人，應(yīng)細(xì)致解釋、精神安慰，增強(qiáng)病人的自信心。 4心理護(hù)理心理護(hù)理 了解和關(guān)心病人的心理變化，通過語言或非語言手段（手勢(shì)、文字等）與病人溝通，對(duì)病人進(jìn)行心理安慰。同時(shí)兼顧到親屬的心理感受，使其能正確地認(rèn)識(shí)疾病的過程和預(yù)后，讓親屬給病人以精神和經(jīng)濟(jì)上的大力支持。 5健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) （1）疾病知識(shí)指導(dǎo)：向病人及親屬講解疾病的發(fā)生、發(fā)展

13、、轉(zhuǎn)歸。 （2）呼吸鍛煉的指導(dǎo)：教會(huì)病人有效咳嗽、咳痰和呼吸功能鍛煉技術(shù)。 （3）用藥指導(dǎo)：告訴病人及親屬藥物的用法、劑量和注意事項(xiàng)等。教會(huì)病人及親屬家庭氧療的方法和注意事項(xiàng)。 （4）增強(qiáng)體質(zhì)：鼓勵(lì)病人進(jìn)行耐寒鍛煉。指導(dǎo)病人合理安排膳食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。 （5）避免誘因：告知避免吸煙、刺激性氣體、勞累、情緒激動(dòng)等不良因素，不到人群密集的場(chǎng)合，避免與呼吸道感染者接觸。 （6）呼吸衰竭的征象及處理：若有氣急、發(fā)紺加重等變化，應(yīng)盡早就醫(yī)。 （五）護(hù)理評(píng)價(jià)（五）護(hù)理評(píng)價(jià) 1病人呼吸困難、發(fā)紺、精神神經(jīng)癥狀是否減輕或消失。 2能否有效的排痰，保持呼吸道通暢。 3自理能力是否加強(qiáng)，能否完成日常生活活動(dòng)。 4營(yíng)養(yǎng)

14、狀況有無改善。 5病人能否用非語言的方式表達(dá)自己的需要和進(jìn)行情感交流。 二、二、 急性呼吸窘迫綜合征病人的護(hù)理急性呼吸窘迫綜合征病人的護(hù)理 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是急性呼吸衰竭的典型類型，系指原心肺功能正常的病人，由于肺外或肺內(nèi)的嚴(yán)重疾病，引起急性肺毛細(xì)血管炎癥性損傷，繼發(fā)高通透性肺水腫所致的急性進(jìn)行性呼吸衰竭。 （一）護(hù)理評(píng)估（一）護(hù)理評(píng)估 1健康史 有無與ARDS相關(guān)的危險(xiǎn)因素，如（1）嚴(yán)重休克、感染、創(chuàng)傷、彌散性血管內(nèi)凝血；（2）吸入刺激性氣體、胃內(nèi)容物反流誤吸、溺水；（3）大量輸血、肺栓塞、急性胰腺炎；（4）氧中毒、藥物或麻醉品中毒等。 2身心狀況身心狀況 （1）癥狀評(píng)估和護(hù)理

15、體檢：重點(diǎn)觀察呼吸的頻率及深度、發(fā)紺的程度、肺部有無異常呼吸音等。病人表現(xiàn)為急性起病，呼吸用力、加深、28次/分以上，伴明顯發(fā)紺，常規(guī)給氧呼吸困難和發(fā)紺不能緩解；肺內(nèi)早期有少量細(xì)濕啰音，后期啰音增多并可有管狀呼吸音。 （2）心理狀態(tài)：由于發(fā)病突然、病情危重、進(jìn)行性呼吸窘迫等可使病人感到極度不安、瀕死感、恐慌，甚至絕望。應(yīng)用呼吸機(jī)的病人無法表達(dá)意愿，可表現(xiàn)出急躁和不耐煩。還應(yīng)注意親屬的行為和心理變化，以防止其不良情緒加重病人的心理負(fù)擔(dān)。 3輔助檢查輔助檢查 觀察(1)動(dòng)脈血?dú)夥治鲇袩o顯示PaO2降低（60mmHg），氧合指數(shù)是否降低（200mmHg）；(2)胸部X線片是否出現(xiàn)兩肺邊緣模糊的片狀陰

16、影或大片浸潤(rùn)陰影。（二）護(hù)理診斷二）護(hù)理診斷/醫(yī)護(hù)合作性問題醫(yī)護(hù)合作性問題 參見慢性呼吸衰竭病人的護(hù)理。（三）預(yù)期目標(biāo)（三）預(yù)期目標(biāo) 參見慢性呼吸衰竭病人的護(hù)理。 （四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施 1生活護(hù)理生活護(hù)理 參見慢性呼吸衰竭病人的護(hù)理。 2觀察病情觀察病情 ARDS是一種急性危重病，要安置病人于監(jiān)護(hù)室實(shí)行特別監(jiān)護(hù)。監(jiān)測(cè)生命體征和意識(shí)狀態(tài)，尤其是呼吸困難和缺氧狀況的變化，遵醫(yī)囑及時(shí)采集和送檢動(dòng)脈血?dú)夥治龊蜕瘷z測(cè)標(biāo)本。 3配合治療配合治療 （1）氧療：迅速糾正缺氧是搶救ARDS最重要的措施。一般需高濃度（50%）給氧，通常的鼻塞或面罩給氧難以糾正缺氧狀態(tài)，須及早應(yīng)用機(jī)械通氣。在氧療過程中，

17、要記錄給氧方式、給氧濃度及時(shí)間，觀察氧療的效果和不良反應(yīng)。 （2）機(jī)械通氣： 在氧療的同時(shí)，應(yīng)盡早使用機(jī)械通氣輔助呼吸。以采用呼氣末正壓通氣（PEEP）最好。按常規(guī)做好人工氣道和機(jī)械通氣的護(hù)理(參見護(hù)理技術(shù))。 （3）消除肺水腫，保護(hù)肺組織：遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑、人血白蛋白等消除肺水腫，同時(shí)限制液體入量（15002000ml/d）。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎、緩解支氣管痙攣、保護(hù)肺組織，一般主張?jiān)缙?、大劑量、短期使用。用藥期間應(yīng)觀察療效和藥物的不良反應(yīng)。 （4）營(yíng)養(yǎng)支持：ARDS病人處于高代謝狀態(tài)，病人多缺乏營(yíng)養(yǎng)，除補(bǔ)充高熱量、高蛋白、高維生素、高脂肪飲食外，還常需遵醫(yī)囑行腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)。 （5）治療原發(fā)

18、病：配合醫(yī)生針對(duì)病因進(jìn)行治療，如積極控制感染、抗休克等。 4心理護(hù)理心理護(hù)理 精神支持對(duì)ARDS病人相當(dāng)重要。應(yīng)通過語言、表情、手勢(shì)等與病人交流，解釋疾病的發(fā)展過程和積極配合治療的重要性，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。對(duì)感到絕望的病人，護(hù)士應(yīng)守護(hù)在病人身邊，并安排其最親密的人陪護(hù)，以增加其安全感，幫助其渡過心理絕望期。 （五）護(hù)理評(píng)價(jià)（五）護(hù)理評(píng)價(jià)參見慢性呼吸衰竭病人的護(hù)理。小小 結(jié)結(jié) 呼吸系統(tǒng)疾病病人常見的癥狀有咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛等。常見的護(hù)理診斷有氣體交換受損、清理呼吸道無效、疼痛、活動(dòng)無耐力、有窒息的危險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)等。護(hù)理措施有幫助戒煙，改善環(huán)境，避免發(fā)病誘因；合理安排休息與活動(dòng)，保證